迷宫Ⅲ手术治疗瓣膜病合并心房颤动的围术期处理

2017-09-15 03:49韩劲松王辉山汪曾炜尹宗涛韩宏光陈朝辉
中国心血管病研究 2017年1期
关键词:体外循环起搏器心房

韩劲松 王辉山 汪曾炜 尹宗涛 韩宏光 陈朝辉

迷宫Ⅲ手术治疗瓣膜病合并心房颤动的围术期处理

韩劲松 王辉山 汪曾炜 尹宗涛 韩宏光 陈朝辉

目的 总结迷宫Ⅲ手术治疗瓣膜病合并心房颤动(房颤)术后处理的经验。方法 2013年10月至2016年5月间,我院施行迷宫Ⅲ手术治疗瓣膜病合并房颤患者178例。同期行二尖瓣置换术95例、二尖瓣成形术28例、主动脉瓣置换5例、主动脉瓣和二尖瓣置换术50例。结果 死亡1例(0.56%),因左心室破裂修补成功4 d后多脏器衰竭死亡。主动脉阻断时间(102.24±22.07)min,体外循环时间(192.97± 32.21)min,ICU停留时间(35.55±17.62)h,术后住院时间(15.10±3.33)d。出现二次开胸止血4例(2.25%)、新发脑梗死2例(1.12%)、低心排血量综合征5例(2.81%)。应用临时起搏器136例(76.41%),行同步电复律14例(7.87%),无应用永久起搏器的患者。出院时窦性心律170例(96.05%,170/177)、房颤7例(3.95%,7/177),NYHA心功能Ⅰ级158例(89.27%)、Ⅱ级19例(10.73%)。超声心动图提示左心室和左心房直径均较术前明显缩小(P<0.01),左心室射血分数较术前明显增加(P<0.01)。出现跨二尖瓣A峰142例(80.23%,142/177),出现跨三尖瓣A峰152例(85.88%,152/177)。结论 系统训练、合理选择患者、恰当的手术处理、术后积极防治心律失常是迷宫Ⅲ手术围术期处理的关键。

心房颤动; 迷宫手术; 围手术期; 心脏外科手术

迷宫Ⅲ手术是治疗心房颤动(房颤)尤其是治疗心脏瓣膜病合并慢性房颤的金标准[1,2]。但大多数外科医生担心迷宫Ⅲ手术复杂、并发症多,不愿意开展迷宫Ⅲ手术,使迷宫Ⅳ手术如射频消融迷宫手术得以流行[3,4]。然而迷宫Ⅳ手术远期效果远不如迷宫Ⅲ手术[5]。我们前期研究[6]表明,双极射频消融迷宫术后5年房颤免除率为67%,迷宫Ⅲ手术安全且疗效满意[7,8]。2013年10月至2016年5月,我院应用迷宫Ⅲ手术治疗瓣膜病合并房颤178例,疗效满意,现将手术围术期处理的经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组178例中,男性60例,女性118例,年龄33~75(57.04±7.69)岁;阵发性心房颤动2例,持续性和长期持续性心房颤动176例;风湿性病变139例,退行性病变38例,主动脉瓣二叶畸形1例;合并高血压30例、糖尿病6例、脑梗死病史32例、甲状腺功能减退3例,合并支气管哮喘、支气管扩张、慢性肾炎、胃炎和股动脉栓塞史各1例。既往手术史:乳腺癌手术1例、电复律和导管消融1例、斜疝手术1例、子宫切除术1例、二尖瓣球囊扩张术2例、小肠息肉切除术1例。NYHA心功能分级:Ⅲ级161例、Ⅳ级17例。

1.2 手术方法 患者平卧位,全麻成功后胸骨正中切口,充分游离心房周围组织,电生理标测。无左心房血栓者行同步电复律。全身肝素化后常规建立体外循环,阻断上腔和下腔静脉,在心脏跳动下完成右侧迷宫。然后阻断主动脉,灌注停搏液使心脏停跳,行左侧迷宫和心脏瓣膜等手术。具体迷宫Ⅲ手术方法见文献[7,8]。关胸前常规在右心室表面缝合临时起搏导线。同期施行的心脏瓣膜手术方法见表1。

表1 178例患者同期施行的心脏瓣膜手术方法

1.3 术后处理 入ICU后继续呼吸机辅助呼吸,监测血流动力学指标。待全麻清醒、恢复自主呼吸、血流动力学稳定后,撤离呼吸机。持续心电监测,如出现房性快速性心室率,给予胺碘酮静脉泵入,逐渐减量至停用;如药物无效,行同步电复律治疗。如出现结性缓慢心室率,给予临时起搏器起搏,直至恢复窦性心律。出监护室后继续心电监测,直至心律和心率稳定。常规口服华法林抗凝,监测国际标准化比值(INR)。出院前复查动态心电图,如仍为房颤,继续口服胺碘酮或(和)美托洛尔;如为窦性心律,心室率较快者建议口服美托洛尔;如为房扑或快速房颤,药物无效行同步电复律。出院后常规随访。

1.4 统计学方法 用SPSS 20.0软件进行统计处理。计量资料用±s表示,组间比较用t检验;计数资料用百分率表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术中主动脉阻断时间60~161(102.24±22.07)min,体外循环时间126~293(192.97±32.21)min。患者均顺利脱离体外循环。ICU停留时间12~135(35.55± 17.62)h,术后住院时间8~28(15.10±3.33)d。

术后死亡1例(0.56%),因严重左心室萎缩术中发生左心室破裂,修补成功4 d后因多脏器衰竭死亡。出现二次开胸止血4例(2.25%)、新发脑梗死2例(1.12%)、低心排血量综合征5例(2.81%)、肺炎8例(4.49%)、心包积液5例(2.81%)、胸腔积液7例(3.93%)、Ⅱ度房室传导阻滞5例(2.81%),均经对症治疗治愈。出现缓慢结性心律需要应用临时起搏器136例(76.41%),出现过快心室率,药物无效行同步电复律14例(7.87%),无应用永久起搏器的患者。

出院时窦性心律170例(96.05%,170/177)、房颤7例(3.95%,7/177)。NYHA心功能Ⅰ级158例(89.27%,158/177)、Ⅱ级19例(10.73%,19/177)。超声心动图提示出院时左心室和左心房直径均较术前明显缩小(P<0.01),左心室射血分数较术前明显增加(P<0.01)。出现跨二尖瓣 A峰 142例(80.23%,142/177),出现跨三尖瓣A峰 152例(85.88%,152/177)。见表2。

表2 术前与出院时超声心动图比较(±s)

表2 术前与出院时超声心动图比较(±s)

注:LAD:左心房内径;LVEDD:左心室舒张末期内径;LVESD:左心室收缩末期内径;LVEF:左心室射血分数

时间 例数 LAD(mm)LVEDD(mm)LVESD(mm) LVEF术前 178 53.02±7.46 49.07±6.89 35.02±5.54 0.56±0.04出院时 177 40.46±6.16 45.01±4.50 31.20±4.02 0.60±0.04 t值 17.302 6.574 7.439 -6.586 P值 0.000 0.000 0.000 0.000?

3 讨论

本研究发现,迷宫Ⅲ手术中主动脉阻断时间和体外循环偏长,但均能顺利脱离体外循环,术后二次开胸止血等并发症也无明显增加。住院时间虽偏长,但出院时绝大多数患者恢复窦性心律,且80%以上患者心房功能得到恢复,对改善患者生活质量有重要意义。本组手术死亡率为0.56%,与常规心脏瓣膜手术无明显差距,而且本组死亡率与国际水平接近[9,10],死亡原因为左心室破裂,而并非迷宫手术的原因所致。

通过总结178例迷宫Ⅲ手术的治疗经验,我们体会,为降低迷宫Ⅲ手术的风险且保证手术疗效,需掌握如下要点。

3.1 系统学习迷宫Ⅲ手术技术 迷宫Ⅲ手术的切口线路多,要做到“切得准、缝得好”,需要较长时间的训练过程。本中心开展迷宫Ⅲ手术已有20余年时间,对手术线路的理解和缝合技巧积累了相当的经验。因此,拟开展迷宫Ⅲ手术的单位需要对外科医生进行严格的训练方能胜任迷宫Ⅲ手术;也可以在开展迷宫Ⅳ手术的基础上,熟悉迷宫Ⅲ手术线路并积累足够的经验后开展迷宫Ⅲ手术。

3.2 病例的选择 瓣膜手术合并房颤的患者大多数可行迷宫Ⅲ手术,但某些特殊情况值得注意。例如巨大左心房,尤其是左心房内径>80 mm者,如无足够的经验,建议不施行迷宫手术,否则可能因出血并发症导致不良后果,而且术后效果较差。再如,动态心电图提示有长R-R间歇或术中行电复律后心率明显减慢,也应放弃施行迷宫Ⅲ手术,因为此类患者可能合并病窦综合征,术后安装永久起搏器的概率较高,在现有国情下,多数患者不能承受相关费用。

3.3 术中注意要点 ①严格执行全迷宫线路:外科医生不能因担心延长手术时间而简化手术线路,因为房颤病程长的患者心房组织已出现异常基质,两侧心房均存在折返环,简化的线路如放射性线路、单纯左侧或单纯右侧迷宫线路均不能达到经典迷宫Ⅲ手术的效果。而对迷宫Ⅳ手术的研究[11,12]也发现,按照双心房线路消融能获得更佳的电生理结果,能更好地维持窦性心律。②重视心肌保护:迷宫Ⅲ手术使体外循环时间延长,为减少缺血-再灌注损伤,必须保证在心脏停跳期间进行确实的心肌保护。例如,严格间断灌注停搏液,灌注良好的标准是必须使冠状静脉窦灌流出来的血为红色,若仍为暗黑色提示灌注不良;在严重主动脉瓣钙化,冠状动脉显露不佳时,可先逆行灌注,剪除主动脉瓣叶后,再重新灌注,以确保心肌保护的效果。③预防出血:须在转流前进行左心房周围的充分游离,既利于显露切口给缝合留下足够的空间,又可减少切口的张力降低出血的概率。房间沟处有多个切口汇合,张力较大,止血时应重点关注。左心耳较脆弱、易出血,关胸前应仔细探查左心耳根部。④左心房后壁切口的缝合比较困难,可先缝好标志线,有利于切口对合,进针应均匀,每针需拉紧防止漏血。

3.4 术后处理要点 除注意瓣膜手术后常见的血容量不足、电解质紊乱等情况外,尤其注意防治各种心律失常。①密切心电监测:迷宫Ⅲ手术后可能出现各种心律失常,密切关注心律才能及早发现和处理心律失常。②临时起搏器的应用:迷宫Ⅲ术后早期应用临时起搏器的比例较高,本组为76%左右,因此,术终缝合心脏起搏导线要确实,以确保患者安全度过术后早期交界性缓慢心率的阶段。由手术室转入ICU的过程中,也要注意确保临时起搏导线能正常工作,避免打折甚至折断等情况发生;监测心电监护屏幕,确定起搏有效;换床过程中同样要注意起搏器与起搏导线的连接正常,并保证起搏器能正常工作。如术后出现快速心室率,需要应用胺碘酮,但可能出现治疗后的心率过慢,仍然需要临时起搏器保护。另外,临时起搏器的应用也能减少不必要的血管活性药物的应用。③积极电复律:出现药物不能控制的快速心律失常,应行同步电复律,绝大多数可以转律。④出院前详细的随访指导:随着时间延长,某些患者可能复发房颤。尽管迷宫Ⅲ手术是“金标准”,但切口瘢痕的形成需要较长时间方能有效阻断异常折返环。因此,出院前应叮嘱患者坚持随访,以尽早发现复发并尽早治疗。

总之,系统训练、合理选择患者、恰当的手术处理、术后积极防治心律失常是迷宫Ⅲ手术围术期处理的关键。

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Perioperative treatment of Cox-mazeⅢprocedure for atrial fibrillation associated with valvular heart disease

HAN Jin-song,WANG Hui-shan,WANG Zeng-wei,et al.Department of Cardiovascular Surgery,General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China

WANG Hui-shan,E-mail:huishanwang@hotmail.com

ObjectiveTo summarize the experience of perioperative treatment of Cox-mazeⅢ procedure for atrial fibrillation(AF)associated with valvular heart disease.M ethodsFrom October 2013 to May 2016,178 patients

Cox-mazeⅢ procedure for AF in our hospital.The concomitant surgery included mitral valve replacement in 95,mitral valvuloplasty in 28,aortic valve replacement in 5,aortic and mitral valve replacement in 50.ResultsOne death(0.56%)died ofmulti-organ failure due to left ventricular rupture 4 days after being successfully repaired.The mean aortic-clamp time was(102.24±22.07)min,and the mean cardiopulmonary bypass was(192.97±32.21)min.The average ICU stay time was(35.55±17.62)h,and the postoperative hospital stay time was(15.10±3.33)d.Secondary-thoracotomy bleeding occurred in 4 patients(2.25%),new-set strokes in 2(1.12%),and low-output syndrome in 5(2.81%).136 patients(76.41%)received temporary pacemaker implantation but no one required permanent pacemaker,and 14 patients received cardioversion.At discharge,170 patients(96.05%,170/177)were in sinus rhythm and 7(3.95%,7/177)in AF.NYHA functional class at discharge were 158(89.27%,158/177)atⅠ and 19(10.73%,19/177)atⅡ.Echocardiography showed there were significant differences in the left atrial and left ventricular diameter,and left ventricular ejection fraction between before and after surgery(P<0.01).The proportions ofmitral and tricuspid valve peak A-waves were 80.23%(142/177)and85.88%(152/177)respectively.ConclusionThe key to perioperative treatment of Cox-mazeⅢ procedure are to be well-trained,tomake a right choice of patients,to adopt appropriate procedures,to prevent and treat postoperative arrhythmia.

Atrial fibrillation; Maze procedure; Perioperative; Cardiac surgery procedure

2014年辽宁省自然科学基金项目(项目编号:2014020065);2015年辽宁省自然科学基金项目(项目编号:2015020407)

110016 辽宁省沈阳市,沈阳军区总医院心血管外科

王辉山,E-mail:huishanwang@hotmail.com

10.3969/j.issn.1672-5301.2017.01.007

R654.2

B

1672-5301(2017)01-0023-04

2016-06-07)

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