社会医疗保险监管组织体系的国际比较与借鉴*

李诗晴 褚福灵

(中央财经大学保险学院，北京，100081)

社会医疗保险监管组织体系的国际比较与借鉴*

李诗晴 褚福灵

(中央财经大学保险学院，北京，100081)

德国、美国、英国的社会医疗保险监管组织体系经过多年的发展演变，已形成包括政府监管、非政府机构监管、专业组织监管等在内的多层次的监管体系。我国社会医疗保险监管组织体系仅由政府监管作为主要监管机构，亟待完善。本文认为，应当借鉴德国法定医疗保险(Statutory Health Insurance)、美国老年人社会医疗保险(Medicare)、英国国民健康服务(National Health Service，NHS)的监管组织框架、监管内容及监管方式，加强我国医疗保险政府主管部门在社会医疗保险相关法律政策制定方面的职责，设立专门的社会医疗保险监管机构进行独立监管，成立专业机构开展辅助监管，建立社会医疗保险诉讼处理机构以完善诉讼机制。

社会医疗保险；监管组织体系；比较与借鉴

一、引言

建立完善的医疗保险监管组织体系是维护医疗保险体系正常运行的重要手段。从国际角度，发达国家的医疗保险大多建立了多层次的医疗保险监管组织体系，在监管广度与深度上趋于完善。我国的社会医疗保险目前主要以政府的医疗保险行政部门或医疗保险经办机构作为监管组织，监管组织体系尚不健全。因此，需要借鉴国际社会医疗保险监管组织体系的建设经验，为我国建立多层次的社会医疗保险监管组织体系提供思路和建议。

本文分别选取德国法定医疗保险(Statutory Health Insurance)、美国老年人社会医疗保险(Medicare)和英国国民健康服务(National Health Service，NHS)作为我国社会医疗保险监管组织体系建设的借鉴对象。德国的法定医疗保险制度于1883年开始实施，是世界上的第一个社会医疗保险制度，覆盖近 90%的德国民众。美国老年人社会医疗保险制度开始于1966年，是美国政府针对65岁以上老年人、残疾人及晚期肾病患开办的社会医疗保险制度，在美国商业医疗与社会医疗共同组成的医疗保险体系中占据重要地位。英国的国民健康服务制度建立于1948年，以“从摇篮到坟墓”的全民免费医疗保险而著称，具有类似社会医疗保险的属性。以上三种社会医疗保险经历了数十年至上百年的发展历程，形成了架构合理、职责分明的监管组织体系，对于我国社会医疗保险监管组织体系的完善具有重要的借鉴意义。

二、德国法定医疗保险监管组织体系

(一)德国法定医疗保险监管组织体系框架

德国法定医疗保险的监管组织体系是一个在政府监管的引导下，以协会组织自我监管为核心，辅之以专业机构监管的组织体系。德国于1975年颁布的《社会法典》(Sozialgesetzbuch，SGB)中的第五章规定了德国法定医疗保险监管的组织体系及具体规则。该体系的监管层次分明：(1)政府监管的职责范围明晰，仅负责在基本法律框架下进行医疗保险监管的政策制定，不参与法定医疗保险的具体监管；(2)法定医疗保险的协会组织负责具体的监管工作，是整个监管组织体系的核心部分，主要包括法定医疗保险的支付方协会——联邦基金协会(National Association of Statutory Health Insurance Funds)，提供方协会——联邦医师协会(Association of Statutory Health Insurance Physicians，ASHIP)、联邦牙医协会(Association of Statutory Health Insurance Dentists)、联邦医院协会(German Hospital Federation，DKG)，支付方与提供方联合协会——联邦联合委员会(Federal Joint Committee，G-BA)等；(3)专业监管机构进行辅助性监管，主要包括质量保障办公室(German Society of Quality Assurance)、医疗质量与效率研究所(Institute for Quality and Efficiency in Health Care)、医疗透明管理制度与标准委员会(Kooperation for Transparency und Quality in Gesundheitswesen，KTQ)、医疗保险医事鉴定服务中心(Medizinischer Dienst der Krankenversicherung，MDK)分别针对医疗服务质量、医疗保险费用支付的合理性、医院管理标准及认证、医疗保险事务鉴定等方面进行独立监管，为协会组织的监管过程和决策提供科学合理的专业化依据。德国法定医疗保险监管组织体系的整体架构见图1。

图1 德国法定医疗保险监管组织体系

(二)德国法定医疗保险监管内容及方式

1.政府监管的内容及方式

政府监管可分为联邦层面和州层面的监管。

(1)联邦层面。联邦议会从国家立法层面制定法定医疗保险的政策，同时修订《社会法典》的第五章中关于医疗保险的相关内容。联邦卫生部[1](Federal Ministry of Health)是法定医疗保险体系的主要监管部门，联邦卫生部下设的联邦医疗保险局承担医疗保险监管的职责，包括监督各协会组织对《社会法典》的服从情况；审批疾病基金会的成立、关闭及合并；调整法定医疗保险费率；受理医疗保险的投诉与仲裁等。

(2)州层面。德国的16个州都设有州卫生局。州卫生局对于本州内运营的医疗服务提供方及其协会、医疗服务支付方及其协会都有监管权。对本州的医院协会的监管主要包括对医院的发展计划进行审查、对医院的基础设施建设和医疗术引进进行投资。对本州的疾病基金和医师协会的监管主要是监管这些协会组织的行为决策、对没有履行其责任的协会组织进行整顿等。[2]

2.协会组织监管的内容及方式

(1)联邦联合委员会[3]在协会组织监管中处于中心位置。联邦联合委员会是德国卫生部下属的独立机构，于2004年根据《法定医疗保险现代法》(Healthcare Modernization Act)设立，由多家法定医疗保险机构合并而成。委员会包括四个成员组织，分别是联邦医师协会、联邦牙医协会、联邦医院协会和联邦基金协会。成员组织负责各自领域的决策制定等。德国《社会法典》中明确确立了联邦联合委员会作为德国法定医疗保险方面的最高决策机构，其职能为在德国卫生部的监督下，基于《社会法典》中的法定医疗保险国家政策，制定具体的法定医疗保险监管制度和措施，确保法定医疗保险服务是合理有效，并防止违规行为的发生。联邦联合委员会的决策委员由13名成员组成，包括1名独立主席、2名独立成员、联邦医师协会的2名代表、联邦牙医协会的1名代表、联邦医院协会的2名代表和联邦基金协会的5名代表。

(2)支付方的协会组织即联邦基金协会。联邦基金协会[4]由德国联邦议会于2008年成立，是2007年德国医疗保险改革的重要举措之一。德国《社会法典》中将联邦基金协会确立为疾病基金会*疾病基金会(Sickness Funds)是德国法定医疗保险的运营管理机构，负责筹集医疗保险基金并对法定医疗保险服务提供方进行支付。疾病基金会依照地区或者行业而设立，目前有100余家。在联邦层面的中心组织，所有的法定医疗保险疾病基金会为其成员。联邦基金协会在联邦层面代表了法定医疗保险疾病基金会的利益。联邦基金协会下设9个部门和4个委员会：成员大会(Members’ Assembly)、行政委员会(Administrative Council)、董事会(Board)和专业顾问委员会(Specialist Advisory Council)。联邦基金协会的职责包括：制定门诊医疗、住院医疗和牙医医疗的框架合约和支付协议；支持疾病基金会及相关地方性机构的发展；制定药品和医疗手段的参考价格；在地区层面进行支付谈判；协助法定医疗保险电子数据交换的标准化发展。

(3)提供者方的协会组织包括医师协会、牙医协会和医院协会。

医师协会[5]的成立追溯至1931年，成立初衷为解决医师与基金协会之间的问题纠纷。医师协会代表了德国全体医师的利益，分为联邦医师协会(National Associations of Statutory Health Insurance Physicians，NASHIP)与地区医师协会(Associations of Statutory Health Insurance Physicians，ASHIP)两级机构。联邦医师协会负责德国医师的注册、与联邦基金协会签订合约等，并且与联邦基金协会共同制定了“统一价值目录”(German Uniform Value Scale for Medical Services，EBM)作为德国初级医疗服务*德国医疗服务体系包括初级医疗服务和次级医疗服务。初级医疗服务主要包括家庭医生提供的门诊。的费用支付标准。

牙医协会[6]是代表了德国牙科医师的协会组织，其职能包括监督牙科医师履行职业道德，确保牙科医疗服务质量，以及解决其他牙科医疗方面的问题。牙医协会分为联邦牙医协会(National Association of Statutory Health Insurance Dentists)和州牙医协会，联邦牙医协会是代表各州牙医协会组织的最高决策机构。

医院协会[7]成立于1949年，是德国所有医院的代表机构，成员包括不同所有权类型的医院如公立医院、私立盈利性医院和私立非盈利医院。医院协会的核心职责包括医疗政策研究分析、医院公共关系维护等，其他职责包括支持科学研究以及跨国交流。医院协会总部位于柏林，总部有12个部门，负责不同所有权类型的医院的利益。下设16个州层面的组织，对本州医院提供服务并实施监管。

3.专业性机构监管的内容及方式

质量保障办公室[8]成立于2001年，成立目的是为联邦联合委员会的监管提供科学专业的依据。质量保障办公室主要负责对医疗保险体系下的医疗服务机构的服务质量进行外部的独立监管，每年对相关数据整理并分析，将分析结果以报告和建议的形式反馈给每个医院，并通过公布年度全面质量报告的形式向社会公开。

医疗质量与效率研究所[9]成立于2004年德国医疗保险改革后，作为医疗保险质量和效率的研究机构，其职能在《社会法典》第五章中明确规定。该研究所受德国卫生部和联邦联合委员会的委托，提供关于诊疗测试和医药研究的独立性专业报告，并向联邦联合委员会提供关于医疗保险费用支付的结论性建议，协助联邦联合委员会进行决策。研究所的资金来源于联邦基金协会，具体金额每年由联邦联合委员确定。

医疗透明管理制度与标准委员会[10]是由联邦医院协会、联邦医师协会、联邦护理联合会等股东共同组建的非盈利公共管理机构，成立目标是使医疗机构质量和服务透明化并且便于公众理解。该委员会主要负责制定医疗机构的管理制度和标准，并对各医疗机构的管理制度和标准进行检查和质量认证。凡通过认证的医院，保险公司可对其免除许多医疗费支付的审查程序。

医疗保险医事鉴定服务中心[11]是隶属于州基金协会的独立机构。该委员会的成员包括专业的医师，专门为各疾病基金会提供医学技术服务咨询和建议,其意见可作为疾病基金会支付医疗费用的参考。法律规定，该机构有权对医疗保险签约医疗机构的医疗行为及患者的健康情况进行检查及鉴定。法定医疗保险的一些项目必须经过服务中心的认可，疾病基金会才能承担该项目的费用。

三、美国老年人社会医疗保险监管组织体系

(一)美国老年人社会医疗保险监管组织体系框架

美国医疗保险监管组织体系可分为政府监管和非政府监管：(1)政府监管方面，联邦政府在医疗保险方面的主管部门是美国卫生与社会服务部(U.S. Department of Health and Human Services，HHS)及其下属机构——老年人社会医疗保险与社会医助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)和老年人社会医疗保险诉讼庭审办公室(Office of Medicare Hearings and Appeals，OMHA)，另外各个州政府从医疗人员和机构监管的角度进行监管；(2)非政府监管方面，国家质量保证委员会(National Committee for Quality Assurance,NCQA)和医疗机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)提供医疗服务机构认证的监管，质量提高组织(Quality Improvement Organizations)提高医疗服务质量提高方面的监管，社会医疗保险服务中心授权机构(CMS Qualified Entity Program)提供医疗数据评估方面的监管。美国老年人社会医疗保险监管组织体系的整体架构见图2。

图2 美国老年人社会医疗保险监管组织体系

(二)美国老年人社会医疗保险监管内容及方式

1.政府监管的内容及方式

(1)美国卫生与社会服务部[12]是美国医疗保险监管组织体系的最高监管机构。美国卫生与社会服务部的一项重要工作任务即向国民提供有效的医疗服务。在其下属的11个部门中，有8个部门负责美国公共医疗服务。其中，与美国老年人社会医疗保险监管最为相关的两个部门分别是美国老年人社会医疗保险与社会医助服务中心和老年人社会医疗保险诉讼庭审办公室。

老年人社会医疗保险与社会医助服务中心[13](以下简称服务中心)是老年人社会医疗保险的主要监管部门。服务中心直接管理美国社会医疗保险受益人的医疗福利，负责老年人社会医疗保险项目、社会医疗救助项目(Medicaid)和国家儿童医疗保险项目(CHIP)等。服务中心的5项工作目标包括：确保医疗服务提供者的能力和积极性；确保医疗服务系统费用合理；确保高质量的医疗服务水平；确保被保险人得到相关信息；促进协同合作。服务中心下设10个地区办公室，老年人社会医疗保险医疗计划运营由波士顿、纽约和费城3个地区办公室负责，总办公室为费城办公室。

老年人社会医疗保险诉讼庭审办公室[14]根据2003年颁布的《老年人社会医疗保险现代化法案》(Medicare Modernization Act)设立，主要负责与老年人社会医疗保险有关的投诉事务。老年人社会医疗保险共有5层投诉机制：第一，向医疗保险计划提供者投诉；第二，向独立性组织投诉；第三，向老年人社会医疗保险诉讼庭审办公室投诉；第四，向老年人社会医疗保险诉讼委员会投诉；第五，向国家法庭提请诉讼。第三层投诉机制即由老年人社会医疗保险诉讼庭审办公室负责，只有经过第一层机制和第二层机制投诉且仍对处理结果不满意时，才可以向老年人社会医疗保险诉讼庭审办公室投诉。在诉讼过程中，庭审办公室的行政法官作出上诉人案件的陈述并进行判决。该机构包括六个地区办公室和一个总部办公室。每个地区办公室都有多名执行法官。

(2)美国各州政府都设立有医疗管理机构。尽管机构的名称和组织形式有所不同，但其职能基本相同，主要是对当地医疗人员和医疗机构进行监管。在医疗人员方面，州政府负责审查医疗人员的资格调查、考试、执照、继续教育标准、处罚等等事务，通过管理医疗专业人员的职业许可和标准来保证和提高医疗质量。州政府还负责管理医疗机构的许可证，管理审查这些医疗机构的财务状况，保证其正常运转。[15]

2.非政府监管的内容及方式

国家质量保证委员会[6]成立于1990年，是一家致力于提高整个医疗系统的服务质量的非营利组织，具有两方面的职能：一是医疗服务水平认证，医疗机构只有在满足其制定的60余条标准并且公布自身的40多项服务水平情况的条件下才能获得该认证；二是确定医疗服务标准，并且每年根据该标准对包括老年人社会医疗保险在内的医疗保险计划进行服务质量报告发布等。

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医疗机构认证联合委员会[17]成立于1951年，是美国历史最悠久、规模最大的医疗标准制定及认证机构，主要职责是通过设定标准对医疗保险组织进行监管，确保其提供安全有效的高质量医疗服务。医疗机构认证联合委员会还与老年人社会医疗保险开展合作，为其设立相关标准。

质量提高组织[18]是美国卫生与社会服务部医疗质量战略中不可分割的一部分，致力于在更低的成本下向老年人社会医疗保险参保人提供更好的医疗服务。其法律地位在《社会保障法》中1152-1154章节中有所规定。质量提高组织在服务中心的指导下开展工作，具体职能包括：提高参保人接受的医疗服务的质量；确保老年人社会医疗保险信托基金利用的有效性，仅为合理且必需的医疗服务和产品提供支付；及时处理参保人的投诉等。

社会医疗保险服务中心授权机构[19]也被称作老年人社会医疗保险绩效评估数据分享项目(Medicare Data Sharing for Performance Measurement Program)，允许授权机构(QEs)接受老年人社会医疗保险的数据，评价服务提供者的表现并公布报告。授权机构还可以出具非公开分析报告并有偿或无偿提供给合格的相关使用者。截至2016年11月3日，共有16家授权机构。

四、英国国民健康服务监管组织体系

(一)英国国民健康服务监管框架

英国国民健康服务的监管组织体系采用政府监管与非政府监管结合的模式。2012年颁布的 《健康和社会照顾法》(Health and Social Care Act) 确立了现行英国国民健康服务的监管组织体系。(1)政府监管方面，英国卫生部(Department of Health，DH)主要负责从国家政策层面为英国国民健康服务提供战略性指导，其下属的英格兰公共卫生署(Public Health England)作为提高国家医疗质量和减少医疗不平等性的专职行政机构，地方政府负责则支持当地国家医疗服务的运行和提高；(2)非政府监管方面，英国卫生部出资设立了多家独立监管机构，主要监管机构包括国民健康服务英格兰委员会(NHS England)、医疗质量委员会(The Care Quality Commission，CQC)和国民健康服务改善组织(NHS Improvement)，辅助监管机构包括国家卫生规范研究院(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)和英国国民健康服务数据管理机构(NHS Digital)。英国国民健康服务监管组织体系的整体架构见图3。

图3 英国国民健康服务监管组织体系

(二)英国国民健康服务监管内容及方式

1.政府监管的内容及方式

(1)国家层面。英国卫生部[20]为英国医疗服务的最高主管机构，具体责任包括：制定医疗服务方面的国家政策法规，指导国家医疗领域的发展；为医疗服务提供资金以确保服务的可持续性，支持医疗系统整体建设，向议会代表公众利益；支持医疗创新研究及技术进步，提高医疗领域的开放性和透明度，引导医疗水平的提升等。英国卫生部不直接管理国民健康服务体系的运行，于2013年4月出资建立了英格兰公共卫生署[21]作为医疗服务管理方面的专职行政机构。该机构具有一定的自主性，负责向各级政府和组织提供国民健康服务的运行方面的信息、技术、人才等专业支持。

(2)地区层面。英国地方政府具有监督当地国民健康服务运行的责任，如：传达国家在国民健康服务方面的政策；对国民健康服务公共资金的使用进行监管；雇佣公共卫生管理的人才；为医疗服务相关方提供咨询建议等。

2.非政府监管的内容及方式

(1)主要监管机构

国民健康服务英格兰委员会[22]是依据2012年的 《健康和社会照顾法》 建立的一个独立的法定机构，最初命名为委托定制委员会(NHS Commission Board)，2013年4月后更名为国民健康服务英格兰委员会(NHS England)。该机构是英国国民健康服务的首席监管机构，通过委托医疗机构的方式向英国民众提供医疗服务，委托工作包括医疗需求评估、患者诊疗设计、合同谈判和持续的质量评价及监督，工作目标是不断完善医疗服务体系以确保英国国民健康服务可持续发展，并且确保财务稳定性。该机构的中央委员会由1名主席、8名非执行主管和4名有表决权的执行主管构成，下设英国北部委员会、英国中东部委员会、英国南部委员会和伦敦委员会4个地区委员会，负责当地的医疗服务管理事项。

医疗质量委员会[23]成立于2009年，该组织在合并了医疗保健委员会(Healthcare Commission)、医疗服务监督委员会(Commission for Social Care Inspection)和精神卫生法律委员会(Mental Health Act Commission)的基础上成立，负责监管所有医疗服务提供者的医疗质量。委员会通过许可监管的形式，确保医疗服务提供者满足基本的质量和安全性标准。对于已获得许可的医疗服务机构，通过患者、专家、其他组织等渠道获得信息并进行持续的监管。当医疗服务提供者不能满足相应的服务标准时，医疗质量委员会将采取一定的行动如警告、罚款、起诉、限制许可期、限时整改等，并对医疗服务机构进行服务质量排名以供患者进行选择。

国民健康服务改善组织[24]成立于2016年，该组织整合了原有的监管机构如督查局(Monitor)、NHS信托发展机构(NHS Trust Development Authority)、患者安全委员会(Patient Safety)、NHS管理者培训组(Advancing Change Team)和专家协助组(Intensive Support Teams)。该组织负责监督审查基金信托、国民健康服务信托和国民健康服务体系下的医疗服务提供者，对这些医疗服务参与者提供支持、协助财务管理并进行必要的干涉，以确保患者在当地医疗服务系统经济承受范围内获得高质量的医疗服务。

(2)辅助监管机构

国家卫生规范研究院[25]于1999年由英国卫生部出资建立。该研究院是一家独立的非政府机构，职能包括：向医疗从业者提供指引和建议；制定国家医疗服务质量的标准和绩效指标，如研究院制定的一套用于全科诊所考核的体系——质量产出框架(Quality and Outcome Framework，QOF)；向医疗服务领域的相关人员提供一系列的信息服务；提供有利于节约成本、提高效率的最新医药产品及信息等。

英国国民健康服务数据管理机构[26]成立于2013年，最初被命名为医疗与社会保健信息中心(Health and Social Care Information Centre，HSCIC)，是英国卫生部出资建立的一家独立的非政府机构。其职责包括三方面：设计、建立并管理医疗服务信息系统；制定国家医疗服务指标；搜集、分析并公布医疗信息数据，制作统计报告以帮助患者在医疗服务机构中进行选择。

五、国际社会医疗保险监管体系的借鉴

(一)加强我国医疗保险政府主管部门在社会医疗保险相关政策制定方面的职责

德国法定医疗保险、英国国民健康服务的监管组织体系中，医疗保险最高政府主管部门的主要职责是制定医疗保险相关法律政策，以此从宏观层面对社会医疗保险进行监管。我国社会医疗保险最高政府主管部门在医疗保险政策制定方面发挥的作用不足。2010年颁布的《社会保险法》，其内容相对笼统，对社会医疗保险监管的具体实施也缺乏系统性的政策指导。因此，需要强化我国医疗保险最高政府主管部门在社会医疗保险相关政策制定方面的职责，为社会医疗保险监管提供更完善的法律依据和政策指引。

(二)设立专门的社会医疗保险监管机构进行独立监管

德国法定医疗保险、英国国民健康服务的监管组织体系中，政府都不参与具体的医疗保险监管工作，具体的医疗保险监管工作由专门的非政府机构负责，例如德国的各种协会组织作为监管主体，英国的国民健康服务英格兰委员会作为首席监管机构。而我国的医疗保险监管工作由政府部门承担，政府身兼经办和监管的双重职能，管办不分造成监管效率低下。因此，我国需要设立专门的社会医疗保险监管机构对社会医疗保险进行独立监管，提高监管的质量和效率。

(三)成立专业机构开展辅助监管

德国法定医疗保险、美国老年人社会医疗保险、英国国民健康服务的监管组织体系中均设立了诸多专业机构，为医疗保险监管提供了科学合理的依据。专业机构主要有负责医疗服务质量、医疗保险支付、医疗机构服务标准及认证、医疗机构数据评估及公开的四类机构，德国、美国、英国的相关机构整理见表1。我国尚未设立医疗保险监管的专业辅助机构，并且由于政府监管在人才、技术、手段等方面存在不足，整体监管水平低下。因此，我国应当成立各类医疗保险监管的专业机构，从不同的角度对医疗保险进行专业化监管。

表1德国法定医疗保险、美国老年人社会医疗保险、英国国民健康服务的专业监管机构

(四)建立社会医疗保险诉讼处理机构以完善诉讼机制

美国卫生部下设的老年人社会医疗保险诉讼庭审办公室在处理医疗保险投诉、解决医疗纠纷方面起到了重要作用。我国尚未建立社会医疗保险投诉的相关机构，难以形成完善的社会医疗保险诉讼反馈机制。因此，我国应当通过政府授权建立社会医疗保险诉讼处理机构，负责社会医疗保险诉讼机制的设立和运行，为社会医疗保险的多方监督提供有效渠道。

[1]德国卫生部官方网站：www.bundesgesundheitsministerium.de。

[2]梅丽萍：《中英德三国社会医疗保险监管体制比较》，载《理论界》，2015(8)。

[3]联邦联合委员会官方网站：www.english.g-ba.de。

[4]联邦基金协会官方网站：www.gkv-spitzenverband.de。

[5]医师协会官方网站：www.kbv.de。

[6]牙医协会官方网站：www.kzbv.de。

[7]医院协会官方网站：www.dkgev.de。

[8]质量保障办公室官方网站： www.bqs.de。

[9]医疗质量与效率研究所官方网站： www.iqwig.de。

[10]医疗透明管理制度与标准委员会官方网站：www.ktq.de。

[11]医疗保险医事鉴定服务中心官方网站：www.mdk.de。

[12]美国卫生与社会服务部官方网站：www.hhs.gov。

[13]老年人社会医疗保险与社会医助服务中心官方网站：www.medicare.gov。

[14]美国卫生与社会服务部官方网站，https://www.hhs.gov/about/agencies/omha/about/index.html。

[15]徐兰飞、陈伟：《美国的医疗服务监管组织体系》 ，载《卫生经济研究》，2006(3)。

[16]国家质量保证委员会官方网站：www.ncqa.org。

[17]医疗机构认证联合委员会官方网站：www.jointcommission.org。

[18]质量提高组织官方网站：www.ahqa.org。

[19]美国老年人社会医疗保险及社会医疗救助服务中心官方网站：https://www.cms.gov/research-statistics-data-and-systems/monitoring-programs/qemedicaredata/index.html。

[20]英国政府官方网站：www.gov.uk/government/organisations/department-of-health。

[21]英国政府官方网站：https://www.gov.uk/government/organisations/public-health-england/about。

[22]国民健康服务英格兰委员会官方网站： www.england.nhs.uk。

[23]医疗质量委员会官方网站：www.cqc.org.uk。

[24]国民健康服务改善组织官方网站：improvement.nhs.uk。

[25]国家卫生规范研究院官方网站： www.nice.org.uk。

[26]英国国民健康服务数据管理机构官方网站：digital.nhs.uk。

(责任编辑：H)

Comparison and Reference of International Social MedicalInsurance Regulation Institution Systems

LI Shiqing CHU Fuling

After developing for several years,social medical insurance regulation institution systems in Germany,the United States and the United Kingdom have formed multi-level systems including government regulation,non-government regulation and professional agency regulation. However,social medical regulation in China consists of only government as main regulation institution. This article concludes that our country should learn from Statutory Health Insurance of Germany,Medicare of the United States and National Health Service of the United Kingdom,and improve social medical insurance regulation institution system in China by enhancing the policy-making responsibilities of governments and setting up specialized social medical insurance regulation institution,professional regulation agencies as well as social medical insurance lawsuit mediation institution.

social medical insurance,regulation institution system,comparison and reference

*本文为2014年度国家社会科学基金重大项目“医保费用科学分配及有效监控的技术方法研究”(14AZD117)成果。