居家养老服务多元供给主体的优势、局限与整合——以广州市为例

郑妙珠

（佛山科学技术学院经济管理与法学院，广东佛山528000）

居家养老服务多元供给主体的优势、局限与整合
——以广州市为例

郑妙珠

（佛山科学技术学院经济管理与法学院，广东佛山528000）

在人口老龄化日益严重的国情下，居家养老成为我国应对养老压力的重要模式。自千禧年以来，各地纷纷利用当地资源进行居家养老服务的探索，呈现了多元供给的局面。广州市作为居家养老服务的先行城市之一，已出现了政府部门、志愿部门、商业部门、非正式部门四个服务供给主体。四个部门在服务过程中各有优势，也各有局限，应根据其不同的优势调整其角色，并在政府部门的主导下，通过建立并完善养老服务协调委员会和养老服务转介系统，促进各部门之间的对话与合作，实现优势互补，构建更加完善的居家养老服务体系。

居家养老服务；多元供给主体；角色；整合

一、问题的提出

我国第六次人口普查结果显示，截至2010年，全国60岁及以上人口占13.26%，其中65岁及以上人口占8.87%。《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》预测：“到2020年，全国60岁以上老年人口将增加到2.55亿人左右，占总人口比重提升到17.8%左右。”高程度、快节奏的人口老龄化进程引起了国家的高度重视，早在2008年,全国老龄委办公室等10个部门联合下发了《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，鼓励各地探索社区居家养老模式。2011年，居家养老服务被正式列入老龄事业十二五发展规划，该规划提出了“建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系，居家养老和社区养老服务网络基本健全，全国每千名老年人拥有养老床位数达到30张”的目标，这意味着在我国的养老体系中，将有97%的长者在社区中养老，他们都可能是居家养老的服务对象。自此之后，我国的居家养老服务在全国各地迅速铺开，各地因地制宜，积累了众多的经验。

养老服务的社会化是国家解决养老压力的主导路线，社会化的其中一个重要意涵是供给方的社会化，亦即打破单一主体供给的现状，促进养老服务供给主体的多元化发展和协调。［1］从这个意义来讲，居家养老的实践过程即是供给主体多元化的过程。现有关于居家养老多元供给的文献已经颇为丰富，从各地的实践情况来看，不乏地方多元供给主体并存的报告（上海、宁波、包头、厦门等），我国居家养老服务多元供给机制正在形成。［2］虽然居家养老服务的多元供给已是常态，但各供给主体之间各自为政，缺乏沟通，重复性供给和供给盲区共同存在，社会养老服务资源缺乏整合与协调，处于分散化状态。［3］这也是产生我国居家养老事业资金来源渠道单一，服务内容局限，专业队伍建设滞后，老年群体参与程度不高等诸多问题的关键原因。［4］因此，如何促进居家养老供给主体之间的良性互动和相互支持，是居家养老事业发展的关键。肖伊雪，陈静认为未来有关居家养老的研究需要加大对养老服务主体的研究，主动拓展研究范围，提升理论和实践的结合，增加定量研究和比较研究等方面的努力。［5］

广州是人口老龄化比较严重的城市，2015年广州市60岁以上的本地户籍老年人口已达147.5万人，预计2020年将达到185万人，老年人口比重将增加到20%，［6］高出联合国认定的人口老龄化标准10个百分点。广州是最早开始居家养老服务的城市之一，2003年开始陆续有街道成立居家养老服务部。2008年12月广州市颁布了《广州市社区居家养老服务实施办法》，鼓励社会力量承办社区居家养老服务，比国家层面的老龄十二五规划还早三年。在该政策的推动下，广州市居家养老服务已经实现了对全市各镇街的全覆盖，居家养老服务的覆盖率和社会化程度都优于全国大部分城市。笔者以评估督导的身份参与了广州市居家养老服务年度评估工作，发现广州市的居家养老实践在积累了较多的经验的同时，也在多元供给方面呈现了更多的问题，因此借着评估的机会收集资料，从广州的经验出发，分析居家养老服务各类供给主体的优劣势，探讨他们的合适定位，寻找他们协作与整合的路径。

二、广州市居家养老服务的多元供给主体

目前广州市提供居家养老服务的主体有四大类，分别是：街道办或镇政府（以下简称“镇街”），各种非营利组织，家政公司、长者的亲戚邻里（以下简称“亲邻”）。镇街作为政府的派出机构，视居家养老服务为行政任务来执行，通常由镇街的社会事务科或社区服务中心直接运作；非营利组织包括公办养老院、社工机构和其他社会组织，这类主体承办居家养老服务有两种不同的安排：一种是将居家养老服务整合到其他社会服务中，如将居家养老服务部设在家庭综合服务中心，一种是由机构单独运营居家养老服务；家政公司以家政服务为核心业务，利用自身的家政资源兼办居家养老服务；长者的亲邻成为地广人稀的乡镇地区的重要力量，他们在镇政府的鼓励下为服务对象提供到户的清洁和陪伴。

福利输送主体的多元化并不是新鲜事物，福利多元主义理论根据福利输送主体的性质区分了四类供给主体，分别是政府部门、志愿部门、商业部门，以及非正式部门［7］129。其中志愿部门有很多不同的称谓：“非营利部门”、“非政府组织”、“第三部门”……不同的称谓强调的是志愿部门某一方面的特质，［7］186它包括自助、互助组织、非营利机构、压力团体、小区组织等多种类型。［8］非正式部门包括家属、亲戚、邻里、朋友以及其他初级关系者。［7］134根据福利多元主义的观点，四类供给主体分别属于政府部门、志愿部门、商业部门和非正式部门，除了政府部门，其他部门都是以政府购买服务的形式承接居家养老服务。各类供给主体归类汇总如表1。

表1 广州市居家养老服务多元供给主体

三、广州市多元供给主体的优势与局限

居家养老服务是一个多面向的服务体系，也是一条多环节的供给链，下文透过观察各供给主体在各项服务内容和不同环节中的表现，区分他们各自的优势与局限，为明确他们的定位提供依据。

（一）政府部门

政府部门主要是指街道办和镇政府，他们利用了政府系统的人力、硬件资源和行政力量，动员了辖区内各村（居）委会共同承担居家养老服务，将居家养老服务嵌入镇街和居委会的日常工作中，不额外产生管理成本，居家养老服务经费百分百地转化为直接服务，服务经费在服务输送过程中损耗最少。这种模式在服务对象较少的区域具有更大的可行性，然而随着老龄人口的不断增加，问题也开始暴露出来。

首先，服务人数的递增使个人的工作量和压力不断增加，其中一个重要原因是政府部门有固定的人员编制，无法根据服务对象的增加提高人员比例，在这种限制之下，该类服务部只能做保底的基本服务，无力拓展服务内容和提升服务质量。

其次，镇街作为一个行政部门接管了民政、治安、计生、城管等多头工作，任务繁重，无暇将居家养老服务精细化。而且居家养老服务是上级政府分配到镇街的工作任务，对于他们来说，提供服务的动力来自完成行政命令，再加上居家养老服务不是问责制的工作内容，跟升迁不挂钩，这又进一步决定了居家养老服务在众多工作中的非重点位置。在人员编制的限制和科层制的行政架构中，镇街难以持久地扮演好居家养老服务提供者的角色。

（二）志愿部门

承接居家养老服务的志愿部门有两类，一类除了居家养老服务之外，还经营其他社会服务，另一类则只承办居家养老服务。从这两类志愿部门的服务情况来看，第一类志愿部门具有明显的优势。

第一类志愿部门主要是公办养老院和社工机构，二者在承接居家养老服务前，分别经营长者院舍服务和社区综合服务。养老院拥有成熟的长者生活照顾经验，配有较完善的长者医疗资源；而社工机构拥有专业的社会工作资源，在长者多元需求的评估和个案深度跟进方面表现出独特的优势。这类志愿部门整合了机构自身的资源用以支持居家养老服务的开展，打破了居家养老服务只提供家居清洁的局限，使居家养老服务涵盖了医疗、情感支持、危机干预等内容。它们还将居家养老服务纳入机构的服务体系中，在长者需求超出居家养老服务范围的情况下，能快速地转介给本机构的其他部门，及时满足了长者多元的需要。养老院和社工机构用更多的专业资源来开展服务，成本自然更高，且这两类组织都以提供中心服务为主，一个中心要覆盖整个街/镇的服务人群，在地广人稀的郊区，他们也只能通过降低服务频率来控制成本，这将影响最终的服务成效。

第二类志愿部门通常是因应居家养老服务政策而产生的，与第一类志愿部门不同，他们先有服务后有机构，其优势是可以心无旁骛地投身居家养老服务，但这类志愿部门可以利用的资源很少，而居家养老服务本身的经费并不充足，因此这类机构往往受经费限制无法开展多元的服务，多停留在居家清洁这一方面。

（三）商业部门

提供居家养老服务的商业部门主要有家政公司、民办养老院和民办医院。这三种企业与志愿部门相似，都拥有各自的专业资源。家政公司拥有丰富的家政人员可供随时调配，在其他居家养老服务部苦于服务员难求、队伍不稳定的情况下，他们可以保证人员的充足，且他们拥有专业的清洁器具，擅长居家清洁，可以高效地完成居家清洁工作。但受限于业务范围，家政公司的服务内容也常止于居家清洁。

民办养老院与公办养老院相似，拥有较多的长者生活照顾和医疗资源，民营医院在医疗方面的优势甚至比养老院还更胜一筹。承担了居家养老服务的民营医院通常还利用“以医养老”的方式经营长者日间照顾和院舍服务，所谓“以医养老”即是长者以住院的形式在医院中接受院舍照顾。这两类企业在长者的健康照顾方面有其他部门无法比拟的长处。但作为营利部门，它们不会做无利之事。这些企业承接居家养老服务的原因除了自身资源和业务的便利，更主要的是期望透过社会服务提升企业形象，以及借着近水楼台先得月的便利先行获得客户。居家养老服务的购买经费较低，这项工作本身是无利或微利的，但通过提供良好的居家养老服务，家政公司可以获得良好的口碑，提升客户的信赖度，从而提高市场占有率。而民办养老院和民办医院通过居家养老服务获得长者的信赖，尤其在长者患病或需要入住院舍时获得青睐。

医疗辅助和健康管理固然是居家养老服务的重要内容，但如何确保以营利为目的的商业部门能够诚实地评估长者的需要，将长者的利益放在首位，这需要完善的监督体系。

（四）非正式部门

在一些条件缺乏的镇街，当地政府以现金补贴的形式委托长者信任的亲邻为他们提供居家方面的协助。这些被选中的长者亲邻通常与长者同住一个村居，他们最大的优势是和长者距离近、关系密，可以快速、便捷地对老人提供个别化的生活帮助，包括清洁、陪同就诊、协助服药、做饭等，也可以给予更多的陪伴和情感支持。这类服务主体凭良心、凭感情做事，他们没有规划，也难以约束，因此服务质量参差不齐。另一方面他们只是依靠自身的能力来帮助长者，不具备协调正式资源的能力，因此不能取代正式的、专业化的服务。

四、多元供给主体的整合

广州市居家养老服务各供给主体的优势和劣势都是明显的，从他们的服务过程来看，部门之间并没有互相取长补短，形成优势互补的协作关系，相反，他们甚至在竞标和等级评估中形成竞争的关系。这导致各部门仅在各自擅长的领域独自耕耘，服务内容较单一，层次也较低。发达国家的居家养老服务内容同时涵盖正式照顾和非正式照顾两方面的内容，具体包括：对居家环境中老年人卫生保健需求的有效评估；为老年人提供基本照顾并满足其卫生保健需求；在医疗辅助、健康管理、个人照料、精神慰藉、预防、财政、经济等方面给予支持。［9］而广州各部门提供的居家养老服务大多仅包括生活照料、家政服务、康复护理、精神慰藉中的一项或几项。因此，促进各供给部门之间的资源整合和功能互补，是增加居家养老服务内容多样性，增加服务供给总量的必经之路。

（一）供给主体角色的调整

在促进多元供给主体的协作方面，首要的步骤是明确各主体的责任，准确把握各主体的定位与功能。［1，10，11］根据上文对广州居家养老服务供给主体优势与局限的分析，我们发现广州的居家养老服务多元供给格局中，存在着角色的错位或定位的不准确。首先，政府部门并不是直接提供服务的最佳人选，而是应提供更多的整体性指导及政策支持；其次，志愿部门的服务质量受机构资质和购买经费的直接影响，而已有的文件在机构的资质选择标准方面还未有明确的规定，经费不足也是服务上升的一大瓶颈；市场部门的营利性使其只能选择性地参与部分服务的提供，且应对其进行合理的监督；而非正式部门的力量未能被普遍动员起来，这其实是极大的资源浪费，也不利于居家养老的常态化发展。因此，应首先调整各供给部门的角色，使其恰当地承担相应的功能。

1.鼓励志愿部门的进一步参与

志愿部门在直接服务方面的优势十分明显，其专业资源可以有效地支持居家养老服务的深广度，其部门性质所展现出来的利他精神也使他们更自觉地将服务对象的利益放在首位，因此应继续扶持志愿部门的发展，并在政府购买服务的招投标设置中适当向其倾斜。

关于志愿部门在居家养老中的角色研究中，研究者都认可其直接服务主力军的角色，除了提供直接服务，肖伊雪、刘华强等认为志愿部门的利他性质使他们适合扮演第三方监督和评估的角色。［1，12］因此，应通过政策鼓励志愿部门参与居家养老服务，进一步挖掘他们的功能。

2.商业部门可适当承担部分服务

商业部门以追求利润为最终目标，降低成本是其不可避免的手段。为了发挥商业部门的效率，同时又避免其偷工减料导致的服务品质低下，首先应对承包给商业部门的服务内容有所界定，建议那些志愿资源部门不擅长、缺乏资源，且容易量化、标准化的服务，比如基本的养老产品或设备、居家清洁、医疗、保险等，可以分流给具备相关资质的商业部门。其次，对于商业部门承接之服务，必须制定明确的服务标准，签订好服务协议，通过具体的契约将商业部门的营利性控制在公共服务可接受之范围。

以上关于居家养老服务的讨论集中在政府付费的服务，是基础性的公共服务。刘迟等认为商业部门可以提供自费性的居家养老服务，对基础性服务进行补充，满足长者高层次的、发展性的需要，［4，13］包括老年产品用品、老年健康服务、老年体育健身、老年文化娱乐、老年金融服务、老年旅游等产品和服务。［14］

3.广泛动员非正式部门的力量

从广州的情况来看，对非正式部门资源的动用还不够，主要发生在正式服务薄弱的城乡结合部，但由于缺乏正式服务的配合，这些地方的居家养老服务内容比较单薄且有失规范。而城区则恰好相反，各居家养老服务部普遍未能将非正式部门的力量整合到正式服务中。非正式服务不能替代正式服务，反过来亦然。二者若能取长补短，则可以为长者提供更加便捷、更加常态的服务，因此，非正式部门应该得到普遍的重视。建议各居家养老服务部在提供正式服务的同时，广泛动员长者的家属、亲邻参与服务，并发挥正式服务的专业优势，给予他们适当的培训与支持，使他们更加能够胜任照顾者的角色。

4.转变政府部门的角色

学者普遍认为政府对自身在居家养老服务中的职责存在着误区，应当转变过去直接提供服务的做法，转向能促型的政府［15］。具体做法包括：通过整体性的规划和指导，促进非政府部门对具体养老服务的提供；［11］政府在居家养老中的职能以引导、规范、支持为主，其中支持性的职能包括制度、政策、资金支持等多方面的支持；［1］应该从管理、规划、推进、监督四个维度完善政府的职能。［16］总的来说，政府应该在居家养老服务体系中负总体性的责任，这种总体性责任体现在后方的支持而非前线的直接服务。在多元供给的格局中，政府除了促进其他供给部门发挥优势，还有预防、抑制其他供给部门服务风险的职责。

首先，政府基于人员编制的限制和科层制的管理模式，无法在日益增长的需求面前扮演好直接服务提供者的角色，但也并非要完全脱离该角色。街道办和镇政府对行政网络的利用，可以很好地将补助金、物资等无损耗地输送到长者手中，适合承担金钱和物资方面的直接输送工作。

其次，居家养老服务最大的成本是人力成本，与服务质量直接挂钩，而居家养老服务购买经费少，志愿部门虽具有较好的专业人才，但也仍因经费限制难以进一步扩展服务内容，难以推进服务的纵深发展，因此，政府部门应加大居家养老服务经费的投入。

再次，志愿部门虽是直接服务的最佳人选，但本身分化较多，资质参差不齐，需要政府部门制定明确的审核标准，在选择服务承办机构时，应对其适合承接居家养老服务的资格进行审核，确保其具有开拓和维持居家养老服务的资质。另外，商业部门常在提供服务的过程中另有所图，应在合同签订和过程监督方面引导其诚实地回应长者的需要，避免见利忘义。

（二）合作机制的建立

虽然学界已经对多元供给主体之间协调合作的重要性达成共识，也承认政府在各部门协作中的主导性责任，但这种认识还是初步的，主要存在两方面的问题：

一是对居家养老服务体系中各供给主体的关系缺乏明确阐述与说明。［15］二是对政府的主导型责任缺乏系统性的描述。［10］关于部门之间的关系目前讨论的比较多的是政府部门与其他部门的整合，已经形成了三种合作模式，政府主办、层级联动；政府主导，非营利组织参与服务的提供；政府购买服务，市场化运作。［17］但更大范围的多部门合作很少被提及，推动合作的责任主体也未明确，这导致了居家养老各供给主体的协同合作未能被深入地探讨，缺乏可供实践的具体思路。笔者认为，各主体之间的合作必须明确主导的责任主体，并借助具体的机制，否则只会流于空话。

政府的权威地位和在公共服务上负有的责任使它成为最佳的牵头人选。政府要树立新的理念，推动各部门之间的协作，实现信息的公开、透明和共享，建立相互尊重的伙伴合作关系。目前我国香港在这方面的经验比较成熟。

1.建立养老服务协调委员会

香港将全港的社会福利事务按服务人群划分为安老服务、家庭及儿童福利服务、义工服务、康复服务、青少年服务五个服务领域，并在全港11个区分别建立与五个领域相对应的福利服务协调委员会，如安老服务协调委员会。福利服务委员会为非政府组织，从安老服务协调委员会的成员来看，它们由来自政府福利部门、安老服务机构、议会、医护人员、医疗器械公司、律所等与该服务领域密切相关的不同部门、不同领域的专业人士组成，设有主席、秘书和委员三个职务，形成常态化的跨部门、跨专业协商机制。［18］其他地区养老服务要打破不同部门之间的界限，激发非政府部门的能动性，可以参照这种模式，建立不同行政层级的养老服务协调委员会，以共商养老服务的规划、调整、资源调配等重大议题。

2.建立养老服务转介系统

香港社会福利署于2000年起推行“安老服务统一评估机制”，在各区设立安老服务统一评估管理办事处（简称“统评办”），由认可的评估员，采用国际认可的评估标准，评估长者在护理方面的需要，并为其安排合适的长期护理服务。统一评估机制适用于申请养老院、护理安老院、护养院、长者日间护理中心、改善家居及社区照顾服务及综合家居照顾服务内的伤残及体弱个案。评估员均为专业人士，例如社会工作者、护士、职业治疗师和物理治疗师等。［19］香港的安老服务已经开展得非常细致，对长者不同类型、不同程度的需要分别设计相应的服务项目，门类多，专业性强，需要跨机构之间的合作，安老服务统评机制便是实现跨机构合作的重要机制，长者经评估后将被转介到能提供适当服务的机构，且可以随着长者需求的变化，接受多次评估，在不同机构之间实现动态的转介。

广州一些开设多种长者服务的志愿部门已经初步实现了在不同的服务类型之间的转介，但只发生在本机构内，跨机构之间（即不同的志愿部门之间），甚至跨部门之间的转介还未发生。养老服务内容涉及面广，且长者的需求随着年龄和健康状况的变化而改变，而各个部门都只能满足其部分的需要，要使提供养老服务的不同部门联动起来，就必须使长者服务可以根据需要被转介于不同部门之间。香港跨机构的转介体系很值得借鉴，建议根据当地的实际情况，在老龄办或地区养老服务协调委员会的统筹下，编制该地区各养老服务部门的服务信息和转介指引，使各部门在了解自身局限的同时也能认识到其他部门（或机构）的长处，在长者的需要未能在本机构得到满足时，能被转介到合适的机构，从而实现跨机构、跨部门之间的合作。

［1］肖伊雪,陈静.我国养老服务社会化的多元主体责任分析［J］.法制与社会,2011,22（8）:84-85.

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［3］陈立,许杨飞.基于资源整合的城市社区养老服务多元主体供给研究 ［J］.攀枝花学院学报,2015,32（6）:39-42.

［4］韩俊江,刘迟.社区居家养老服务的多元体系建构［J］.社会保障研究,2012（6）:36-40.

［5］张波.我国居家养老模式研究综述与展望［J］.四川理工学院学报,2013,28（4）:10-14.

［6］魏徽徽,严小玲.2020年广州每10人就有2个老人［EB/OL］.（2016-04-17）［2017-05-20］.http://www.xxsb.com/findArticle/14103.html.

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［11］孙思.社区居家养老服务供给主体的多元化建构［J］.社会福利:理论版,2016（5）:54-58.

［12］刘华强,殷月星.多元主体社会治理视角下“三工联动”农村居家养老服务模式探索［J］.产业与科技论坛,2016,15（12）:193-194.

［13］胡玉娟.居家养老服务多元主体责任边界探析［J］.学术理论,2015（6）:279.

［14］袁妙彧.社区居家养老服务困境与多元共治发展路径——基于武汉七个城市社区的调查［J］.江汉大学学报:社会科学版,2015,32（4）:29-33.

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［16］秦艳艳,邬沧萍.我国城市社区居家养老服务体系中政府职能分析［J］.兰州学刊,2012（1）:123-127.

［17］张孝廷,张旭升.居家养老服务的机构困境及破解之道［J］.浙江社会科学,2012（8）:81-86.

［18］香港特别行政区政府社会福利署官网.地区资讯［DB/OL］.［2017-06-01］.http://www.swd.gov.hk/sc/in dex/site_district/.

［19］香港特别行政区政府社会福利署官网.安老服务［DB/OL］.［2017-06-01］.http://www.swd.gov.hk/sc/in dex/site_pubsvc/page_elderly/sub_standardis/.

（责任编辑：张惠fszhang99@163.com）

Multi-supply Advantage,Limitation and Integration in Home Care Service for the Aged——Taking Guangzhou City as an Example

ZHENGMiao-zhu
（School ofBusiness and Law,Foshan University,Foshan 528000,China）

With the aging population growing seriously,home-based care for the aged has become an important pattern to solve the problem in our country.Since 2000,many places around the country have started to explore the home-based care for the aged by utilizing the local resources gradually,after which a diversified service situation presented.As one of the advanced cities in home-based care for the aged,Guangzhou has four service providers,including government sectors,voluntary sectors,commercial sectors and informal sectors.These four types of sectors have their own advantages and disadvantages in the service process.It is suggested that they adjust the role according to their own advantages.Also,the communication and cooperation between sectors should be promoted by establishing a coordination committee for the elderly service and a service referral system for the aged in the leading of the government,which would contribute to make their respective advantages complementary to each other and set up a more integrated system for home-based care for the aged.

home-based care for the aged;diversified service providers;role;integration

TS976.34

A

1008-018X（2017）04-0090-07

2017-06-06

广东高校省级特色创新项目（2016WTSCX118）

郑妙珠（1985-），女，广东普宁人，佛山科学技术学院助教，硕士。