抗γ-氨基丁酸B型受体脑炎1例报告

赖建荣，唐震宇

·病例报告·

抗γ-氨基丁酸B型受体脑炎1例报告

赖建荣，唐震宇

自身免疫抗体相关性边缘性脑炎为一种“新型边缘性脑炎”，已发现的细胞膜抗原抗体包括N-甲基-D-天冬氨酸受体、α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑丙酸受体、GABA B型(GABAB)受体、富亮氨酸胶质瘤失活基因1、接触蛋白相关样蛋白-2、代谢型谷氨酸受体、甘氨酸受体及一些尚未明确的特殊抗原，对免疫治疗反应良好。国内报道过有关抗GABAB脑炎较少，现报告1例如下。

1 病例

患者，男，58 岁，农民，因“发作性意识丧失伴四肢抽搐5 d”于2015年11月26日入院。患者5 d前开始出现四肢抽搐，双眼上翻，口吐白沫，神志不清，持续2～3 min后稍缓解，抽搐停止后呼之无应答，约10 min后意识清醒。每天发作4～5次，每次持续2～3 min，发作时症状大致同前。在当地县医院给予地西泮、苯巴比妥、丙戊酸钠抗癫痫治疗3 d后发作次数较前减少，间歇期神志稍转清，有时能与家人简单交流。患者1 d前抽搐发作频繁，约2～3 min发作1次，间歇期意识模糊，呼之部分有简短字词回应，至我院急诊查头颅CT示脑实质内未见异常密度影，脑沟脑裂增宽、加深，脑室系统扩张。为进一步治疗入住我院。家属诉患者发病前出现周身不适、酸痛，自觉感冒，未测体温。患者有长期烟酒史，否认家族遗传病史。入院查体：昏睡，可发简短字词，高级皮质功能检查不合作。双眼球位置居中，眼球运动呆板，强烈刺激后可向各方向运动，无凝视麻痹，未见眼震及复视。四肢肌力Ⅲ+级，肌张力正常，感觉系统检查不合作。双侧腹壁反射存在。双上肢腱反射对称存在，双下肢腱反射活跃，双侧Babinski征(-)，双侧Chaddock征(-)。颈抵抗，劾胸距约4横指，双侧Kernig征(±)，Brudzinski征(-)。实验室检查：肿瘤四项、甲状腺功能、肝功能、肾功能、电解质、心功能、血脂、风湿四项正常。抗核抗体(ANA)谱(2015-11-27)：ANA S型1∶100阳性，抗Ro-52抗体阳性，其余阴性。免疫功能六项：IgG 7.06 g/L， IgA 1.03 g/L，IgM 1.30 g/L，C3 0.88 g/L，C4 0.22 g/L，C反应蛋白(散射比浊)9.66 mg/L。腰穿CSF检查(2015-11-30)压力240 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，潘氏球蛋白定性实验阳性，红细胞计数1.00×106/L，白细胞计数41×106/L，中性粒细胞20%，淋巴细胞80%，氯119.9 mmol/L，葡萄糖5.28 mmol/L，蛋白125.35 mg/L，细菌培养、病毒检测未见异常。CSF自身免疫性脑炎抗体：GABAB受体抗体阳性(，1∶10)。3 h视频EEG(2015-11-29)示双侧大脑半球大量慢波，右颞区见少量尖波、尖慢波。头颅MRI平扫(图1)示双侧颞叶内侧海马区对称片状稍长T1、稍长T2信号，T2Flair高信号，DWI稍高信号；增强示双侧海马区异常信号区未见明确异常强化。胸部、腹部及骨盆CT平扫(2015-12-07)示双肺下叶少许炎症；双肾囊肿；肝、胆、胰、脾未见异常。诊断：抗GABAB受体脑炎，症状性癫痫，强直-阵挛发作，癫痫持续状态。入院后予以阿昔洛韦抗病毒，地西泮、苯巴比妥、奥卡西平抗癫痫，预防感染及对症支持治疗。入院第2 d患者病情好转，未见抽搐发作，但仍呈嗜睡状态。入院第4 d意识模糊，定向力障碍，答非所问，胡言乱语，睡眠颠倒，予以奥氮平控制精神症状。入院第5 d停用阿昔洛韦，予以甲泼尼龙琥珀酸钠1.0 g使用5 d、0.5 g使用3 d、0.25 g使用3 d、0.125 g使用3 d冲击治疗。治疗3周后患者神志清楚，言语流利，可自行进食、喝水，认识家人及说出自己的名字、住址，但计算力、时间及空间下降；MMSE 13分，好转出院。带药醋酸泼尼松片继续维持治疗，门诊随诊。

图1 头颅MRI平扫示双侧颞叶内侧海马区对称片状T2 Flair相高信号，DWI稍高信号(箭头所指)，无增强效应

2 讨论

抗GABAB受体脑炎是2009年开始逐渐才被认识的一种神经元表面抗体相关的边缘性脑炎，其发病机制是自身免疫学抗体的存在干扰神经元表面GABAB受体的功能和结构。GABAB受体缺失或缺损会导致癫痫[1]及近记忆力丧失、精神症状、性格改变等症状，其癫痫发作大多数为强直-阵挛发作或癫痫持续状态。约50%患者在病程中有发热，少数出现自主神经功能障碍、急性心力衰竭[2]。近几年发现，GABAB受体抗体与小细胞肺癌(SCLC)合并边缘性脑炎密切相关，约60%的患者在诊断抗GABAB受体脑炎过程中发现存在原发肿瘤[3]，大多数为SCLC。Lancaster等[4]发现，近半数(37/63)抗GABAB受体脑炎患者在后续治疗中发现肿瘤原发灶，其中33例经病理证实为SCLC。张海宁等[5]报道的5例抗GABAB受体脑炎患者中2例为肺癌，病理诊断为SCLC。本例以强直-阵挛发作为首发症状，并出现意识障碍及认知功能障碍，临床症状符合抗GABAB受体脑炎表现特征。患者肺部、腹部及盆腔CT等检查未见原发肿瘤，有长期吸烟史，需长期随访重点筛查SCLC。

抗GABAB受体脑炎血清学检查无特异性改变。本例患者ANA谱中ANA、抗Ro-52抗体阳性，未见相关报道。其ANA谱自身抗体是否表明存在隐匿性风湿免疫性疾病，有待临床病例进一步观察。但查阅文献发现张丽娜等[6]报道1例抗N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体脑炎中检测出ANA、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Ro-52抗体阳性。CSF常规与生化检查可有炎性改变，但自身免疫脑炎抗体阳性则为特异性指标，CSF中检测出GABAB受体抗体阳性即可诊断为抗GABAB受体脑炎。多数患者EEG可见广泛轻度异常，以额颞叶为主，通常无特异性。影像学改变更明显，头颅MRI检查在在脑炎的鉴别诊断中具有很有价值，特别是在边缘性脑炎的患者中。约66%的患者头颅MRI检查Flair相常表现为单侧或双侧的颞叶内侧、海马等部位对称或不对称性异常高信号[4]，但移植后急性边缘性脑炎与人疱疹病毒6型脑炎、神经梅毒也有类似表现[7]，需警惕鉴别。本例患者较为典型，其CSF GABAB受体抗体阳性，EEG及头颅MRI均异常改变，其诊断抗GABAB受体脑炎明确。

抗GABAB受体脑炎治疗有原发肿瘤的患者以肿瘤治疗为主，而非肿瘤患者的治疗以临床免疫调节或免疫抑制治疗，即多以糖皮质激素、免疫球蛋白及血浆置换治疗为主，预后良好。虽然GABAB受体脑炎并非由病毒直接感染CNS，但大多数患者存在病毒感染前驱诱发因素，抗病毒治疗有益于清除病毒感染诱发的自身免疫反应，对病情控制有益。本例入院后立即予以阿昔洛韦抗病毒，待CSF检查明确抗GABAB受体脑炎后停用抗病毒药物，开始使用大剂量甲强龙冲击后改口服泼尼松龙片等糖皮质激素冲击治疗效果较明显。

抗GABAB受体脑炎是一种自身免疫性疾病，且能用血清学方法诊断明确诊断，早期对免疫治疗效果相对良好。因此，早期诊断至关重要。本病例提示对临床上有症状性癫痫、脑炎症状或(和)存在意识状态改变、认知功能障碍的患者，应考虑到抗GABAB受体脑炎等自身免疫性脑炎可能，并行血清或CSF自身免疫脑炎抗体检查以尽快明确诊断。在未明确诊断的情况下，先给予抗病毒治疗，一经诊断为抗GABAB受体脑炎，立即予大剂量糖皮质激素冲击治疗，同时行肿瘤标志物、肺部CT和腹部、盆腔CT或PET/CT等相关检查筛查原发肿瘤，特别注意筛查SCLC，并需定期复查、随诊。

[1]Bernhard B, Klemens K, Johannes M, et al. Molecular structure and physiological functions of GABAb receptors[J]. Physiol Rev, 2004, 84: 835.

[2]Loftspring MC, Landsness E, Wooliscroft L, et al. GABAB encephalitis:a fifty-two-year-old man with seizures,dysautonomia,and acute heart failure[J]. Case Rep Neurol Med, 2015, 2015: 812035.

[3]Jeffery OJ, Lennon VA, Pittock SJ, et al. GABAB receptor autoantibody frequency in service serologic evaluation[J]. Neurology, 2013, 81: 882.

[4]Lancaster E, Lai M, Peng X, et al. Antibodies to the GABA(B) receptor in limbic encephalitis with seizures: case series and characterisation of the antigen[J]. Lancet Neurol, 2010, 9: 67.

[5]张海宁，曹杰，杨宇，等.抗GABABR脑炎5例病历例报告及文献复习[J].中风与神经疾病杂志，2015，9：788.

[6]张丽娜，赵俊丽，安中平.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎合并多个自身抗体阳性一例[J].中华神经科杂志，2014，47：140.

[7]Armangue T, Leypoldt F, Dalmau J. Autoimmune encephalitis as differential diagnosis of infectious encephalitis[J]. Curr Opin Neurol, 2014, 27: 361.

337000江西省萍乡市湘东区人民医院内一科(赖建荣)；南昌大学第二附属医院神经内科(唐震宇)

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1004-1648(2017)04-0319-02

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