改良示指背侧岛状皮瓣一期修复拇指末节缺损的临床效果分析

张广平

改良示指背侧岛状皮瓣一期修复拇指末节缺损的临床效果分析

张广平

目的 分析改良示指背侧岛状皮瓣技术在一期修复拇指末节缺损中的应用价值及临床效果。方法 采用随机数字表法选择宜宾第一人民医院122例拇指末节缺损的患者，均因机械伤或重物砸伤等因素导致。根据选用皮瓣的不同将其分为示指皮瓣组65例，拇指皮瓣组57例。示指皮瓣组男性44例，女性21例；年龄24～49岁，平均38.4岁；缺损范围1.2cm×1.0cm～2.6cm×2.3cm，受伤至手术时间平均2.8h；拇指皮瓣患者男性41例，女性16例；年龄23～50岁，平均38.2岁；缺损范围1.3cm×1.1cm～2.5cm×2.2cm，受伤至手术时间平均2.6h。示指皮瓣组采用的治疗技术为改良示指背侧岛状皮瓣一期修复，拇指皮瓣组患者采用拇指桡背侧岛状皮瓣修复。手术结束后护理和随访时间8～12个月，对比两组患者皮瓣生存情况以及拇指外观、功能和感觉等。结果 示指背侧岛状皮瓣和拇指皮瓣成活率均达到100%，创面一期愈合。示指背侧岛状皮瓣颜色红润，外观饱满，质地良好，与受区相差不大；拇指皮瓣皮温正常，血供较好，但有明显臃肿，可明显辨别两者差距。根据总关节活动度(TAM)功能评分，示指皮瓣组(14.9531±1.6948)功能明显好于拇指皮瓣组(5.6985±0.8492)，差异有统计学意义(P<0.05)。对比两组患者皮瓣两点辨别觉，示指皮瓣组平均(4.9534±0.4325)mm，明显好于拇指皮瓣组的(15.8435±1.5914)mm，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 拇指末节损伤后采用改良示指背侧岛状皮瓣一期修复的效果显著，皮瓣成活率高，外观与受区相似，功能和感觉均有改善，在临床应用中具有较高的实用价值，值得推荐。

拇指缺损； 示指、拇指; 皮瓣； 修复

示指背侧岛状皮瓣最早在1979年由Foucher报道，应用广泛，效果显著，应用在拇指虎口组织损伤中尤为重要；缺点体现在血管蒂较短，血供不良等，导致其不能应用在拇指末端损伤。应用改良后的示指背侧岛状皮瓣对拇指末节缺损的治疗效果如何需进一步观察[1]，本研究分析改良示指背侧岛状皮瓣一期修复拇指末节缺损的效果及优势。

临床资料

1 一般资料

随机数字表法选择2010年4月～2015年4月明确诊断为拇指末节缺损需手术治疗的患者122例，均因机械伤或重物砸伤等因素导致拇指末节损伤。根据采用皮瓣的不同将患者分为示指皮瓣组65例和拇指皮瓣组57例，示指皮瓣组男性44例，女性21例；年龄24～49岁，平均38.4岁；缺损范围1.2cm×1.0cm～2.6cm×2.3cm，受伤至手术时间平均2.8h。拇指皮瓣患者男性41例，女性16例；年龄23～50岁，平均38.2岁；缺损范围1.3cm×1.1cm～2.5cm×2.2cm，受伤至手术时间平均2.6h。两组患者的性别、年龄、缺损范围、受伤至手术时间等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 手术方法

示指皮瓣组：(1)术前皮瓣选择及处理：选择皮瓣的关键点、轴线及切取面积按照“点、线、面”的原则进行[2]。具体操作如下：旋转轴点选择在拇长伸肌腱和第2掌骨底的交汇处，轴点在肌腱尺侧和掌骨桡侧；血管蒂轴线的选择从轴点开始向示指近节指间关节桡侧最高点做直线；皮瓣面积主要是按照创面大小、位置以及与轴线和轴点之间的距离等有关，实际切取时则在此皮瓣大小的基础上放大20%左右，具体情况按照每位患者损伤部位及皮瓣区的不同而有变化。选择“S”形切口作为皮瓣切取的方式，减少正常组织的损伤。(2)术中操作：按照手术常规完成手术区域的消毒及铺巾，手术麻醉方式为臂丛神经阻滞麻醉。患者取仰卧位，根据患者创面的不同个体化清创止血，降低感染的发生率，促进组织再生。按照术前处理原则及准备行“S”形切口，切口的深度至浅筋膜深层，浅筋膜浅层中浅静脉深层需结扎，在浅筋膜深层组织中寻找第一骨间背侧动脉的起点，在不分离血管的情况下将其与周围组织、神经等一同保留在皮瓣及蒂内[3]。逆行向皮瓣解剖，掀起皮瓣时应注意防止深筋膜滑动。皮瓣完全游离后观察其血运情况，若血运良好则将皮瓣转移至受区，若皮瓣血运较差，及时查找原因并排除，直至有良好的血运后转移至受区；转移过程中操作轻柔、动作无张力，降低在转移时影响血运的发生，皮瓣供区的选择原则为美观、实用、全厚。手术结束后将引流条放置在皮瓣下方引流。(3)术后处理：维持环境温度，保持正常的营养供给，术后常规镇痛，抗血小板、抗凝治疗，防御性给予抗生素治疗[4]。术后每天应仔细观察皮瓣血供情况，促进皮瓣的成活，术后2周后进行康复训练，3周后进行对掌训练。

拇指皮瓣组：术前准备、麻醉方式与示指皮瓣组相同，皮瓣的制作与示指皮瓣相似，但所取皮瓣的位置为同侧拇指，皮瓣大小合适，术后3周后修整皮瓣，以手指形状为基础缝合。

a b c

图1 示指皮瓣切取示意图。a.皮瓣设计;b.皮瓣切取;c.皮瓣修复

3 观察指标

观察皮瓣生存情况、外观对比、功能以及感觉情况，功能对比采用TAM功能评分标准[5]。(1)拇指对指评分：总分10分，可以10分、困难5分和不能0分；(2)拇指关节自主活动度，总分10分，总活动度由掌指关节活动度和指间关节活动度组成，总活动度>90°为10分，<90°为5分，强直为0分。皮瓣感觉对比采用两点辨别觉方法即指端-远侧指间关节：<5mm为正常，6～10mm为减退，>10mm为极差。外观对比分级[6]：优：皮肤红润、温度正常，手指外形丰满无畸形，无明显功能影响，短缩<1cm；良：皮肤表面稍差，温度略低，无功能性畸形，功能影响小；差：皮肤表面苍白或发绀，特别怕冷、温度明显下降，有影响功能的畸形存在；劣：皮肤色泽最差，有明显畸形，功能及外观影响较大，短缩>2cm。

4 统计学分析

结 果

1 皮瓣存活对比

示指皮瓣组：65例皮瓣全部成活，成活率为100%，其中3例出现感染征象，经换药、抗菌等处理后存活；2例术后出现皮瓣颜色暗紫、静脉危象，采取拆除部分缝线后存活。患者受区皮瓣与周围组织无明显差距，疼痛、温觉、排汗功能、耐磨性等均有显著提升。拇指皮瓣组：57例皮瓣全部成活，成活率为100%，其中10例出现感染征象，经换药、抗菌等处理后存活；7例术后出现皮瓣颜色暗紫、静脉危象，采取拆除部分缝线后存活；3例发生蒂部撕裂延期断蒂，表明术后并发症较多，需要时刻观察和处理。

2 外观对比

示指皮瓣组患者的外观皮肤红润、颜色与受区相似、无色素沉着、无明显臃肿；拇指皮瓣组患者皮瓣的外观较差，臃肿明显，皮温正常，且与受区比较颜色相差较大。示指皮瓣组外观优于拇指皮瓣组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者皮瓣外观比较

3 功能及感觉情况对比

两组患者的功能比较采用TAM功能评分，结果显示示指皮瓣组明显高于拇指皮瓣组，差异有统计学意义(P<0.05)，示指皮瓣组患者的两点辨别觉与拇指皮瓣组相比差异明显，具有统计学意义(P<0.05)，见表2。典型病例见图1。

表2 两组患者功能及感觉情况比较

a b c d e

图1 患者男性，28岁，因交通事故致右拇指末节缺损1h入院。患者右拇指末节甲体脱落，外露指骨，缺口范围2.4cm×1.7cm。在臂丛神经阻滞麻醉下行改良示指背侧岛状皮瓣一期修复手术，随访时间为6个月，皮瓣完全成活，外观好、功能强，两点辨别觉为4mm。a.术前损伤;b.术后即刻;c.术后6个月拇指外观;d.术后6个月供区外观;e.术后6个月功能

讨 论

拇指末节是重要的功能区，约占整个手功能的40%，若要保证拇指良好的功能作用，要求具有一定的耐磨性、质地以及灵敏的感觉[7]。拇指末节损伤是手外科常见的损伤，常伴有末节指骨、肌腱的损伤，需及时、正确的治疗，否则不仅影响手的整体功能，也会导致感觉下降、行动受限[8]。治疗拇指末节损伤最常见的方法为皮瓣移植，其中皮瓣选择非常重要，理想的皮瓣需要完美的功能诠释，良好的感觉感知，美观也是必不缺少的重要要素。以往临床常用皮瓣有指侧方皮瓣和皮神经伴行血管皮瓣，均有一些缺点。示指背侧岛状皮瓣在治疗拇指缺损中具有优势的原因为其与拇指组织相似，颜色差距小，外观影响不大，且此皮瓣内含有多支动脉、静脉和神经，在保证良好血供的同时，对皮肤的感知能力损伤也较少[9]。由于皮瓣内动脉变异的可能性较大，需对皮瓣进行改良后用于拇指末节缺损的治疗，由此使得此皮瓣应用更广、存活率更高[10]。

在本次研究中，旨在探讨改良示指背侧岛状皮瓣应用于拇指末节缺损的临床效果及优势，有以下两点：(1)切口设计：本次研究采用手术术式切口设计的优势是跨域内涵盖了第1掌背动脉、虎口皮动脉穿支以及示指桡侧指固有动脉的背侧穿支，避免了第1掌背动脉变异影响结果的可能性；缩短了皮下隧道的距离，减少皮瓣蒂部在隧道内走行长度，从而降低蒂部卡压的发生率；保留示指背侧连续的静脉利于皮瓣血液回流，皮瓣成活率明显增高，术后本组皮瓣均顺利成活。(2)血管蒂分型及相关处理：本研究出现直接动脉型、直接动脉与网状动脉复合型、网状动脉型，采用改良示指背侧岛状皮瓣一期修复能够很好地避免多种动脉畸形导致的缺血问题。

本组结果显示，即使示指皮瓣组患者和拇指皮瓣患者的皮瓣成活率均达到100%，但示指皮瓣外观好，与受区相似，颜色、质地以及皮温等均正常，血供良好，未出现臃肿等现象，仅有5例患者术后需特殊治疗而存活，外观优良率为96.92%；而拇指皮瓣多数患者出现臃肿等现象，外观优良率为70.18%，需要特殊处理而存活的患者有17例，与示指皮瓣组相比差异显著，具有统计学意义(P<0.05)，表明改良示指背侧岛状皮瓣具有更好的血供及外观，减少术后处理，一次性解决问题，减少患者痛苦，促进皮瓣恢复，减少恢复时间。改良示指背侧岛状皮瓣手术的方式也是促进疾病好转的因素，本研究手术切口采用“S”型，可防止切口在背侧垂直关节面及顺肌腱走行，降低损伤机率，促进切口恢复，保留血管神经，缩短皮下隧道距离，减少皮瓣蒂部在隧道内走行的长度。由于血管变异较多，因此，在手术过程中应按照血管的变异类型选择合适的操作，术中时刻注意静脉走行，保留静脉的连续性，切勿损伤动脉血管组成的血管链，避免失血过多、血供较差等并发症。示指皮瓣组患者的TAM评分结果(14.95±1.70)分，明显高于拇指皮瓣组的(5.70±0.85)分，两点辨别觉比较[(4.95±0.43)mm vs (15.84±1.59)mm]差异显著，具有统计学意义(P<0.05)。改良示指背侧岛状皮瓣在拇指末节缺损的一期修复中具有以下显著优势：(1)位置固定，降低手术难度，操作简单；(2)容易发现动静脉，减少血管损伤，促进皮瓣血供，蒂部在皮下隧道内的走行距离短，成活率高；(3)皮瓣内有神经走行，恢复拇指感觉，改善拇指精细动作的缺失，提高生活质量；(4)皮肤来自同一部位，外观美观，质地较好，耐磨性高；(5)术后特殊处理少，患者痛苦少。

综上所述，改良示指背侧岛状皮瓣在拇指末节缺损的应用中价值高，患者痛苦少，皮瓣成活率高，治疗效果佳，应在临床中推广。

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(本文编辑： 郭 卫)

Analysis of the effect of modified forefinger dorsal island flap for repair of distal thumb defect

ZHANGGuang-ping
(First People’s Hospital of Yibin,Yibin 644000,China)

Objective To analyze the effect of modified forefinger dorsal island flap for repair of distal thumb defect. Methods A total of 122 patients with thumb defect treated in the First People’s Hospital of Yibin were selected according to the random number table method. All were resulted from mechanical injury or bruise. They were divided into forefinger skin flap group (65 cases) and thumb skin flap group(57 cases) according to different flaps. Patients in the forefinger skin flap group included 44 males and 21 females aged from 24-49 (average,38.4) years,with the defect size of 1.2cm×1.0cm-2.6cm×2.3cm and the injury to operation time of 2.8h. Patients in the thumb skin flap group included 41 males and 16 females aged from 23-50 (average,38.4) years,with the defect size of 1.3cm×1.2cm-2.5cm×2.2cm and the injury to operation time of 2.6h. The forefinger skin flap group was given modified index finger dorsal island flap and the thumb skin flap group was given dorsal island flap of thumb. They were given postoperative care and follow-up of 8-12 months. The survival condition,appearance,function and sensation of skin flaps were compared between the two groups. Results The survival rate of the forefinger dorsal island flap and the thumb flap reached 100% of primary-stage healing. The forefinger dorsal island flap color was ruddy with plump appearance and good texture,with little difference in the donor area; the thumb flap had normal good blood supply,but there was an obvious bulk,and the difference between the two groups was significantly distinguished. The total joint mobility(TAM) functional score of the forefinger skin flap group(14.9531±1.6948) was higher than that of the thumb skin flap group(5.6985±0.8492,P<0.05). The two point discrimination of the forefinger skin flap group(4.9534±0.4325)mm was better than that of the thumb skin flap group(15.8435±1.5914)mm (P<0.05). Conclusion Distal thumb injury repaired with modified index finger dorsal island flap can achieve high survival rate,similar appearance to the affected area and improved feeling. It has high practical value in clinical applications,and it is worthy to be recommended.

thumb defect; index fingers and thumbs; skin flap; repair

644000 四川,宜宾第一人民医院

·短篇论著·

1009-4237(2017)06-0457-04

R 622.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.015

2016-05-27；

2016-08-31)