累及矢状面与冠状面Pilon骨折的治疗效果分析

石 勇，陈子健，洪泽亚，赵文平

累及矢状面与冠状面Pilon骨折的治疗效果分析

石 勇，陈子健，洪泽亚，赵文平

目的 探讨应用前侧或内侧钢板治疗累及矢状面与冠状面Pilon骨折的临床疗效。方法 收集2005～2015年收治的成人胫骨Plilon骨折患者68例，根据Rüedi-Allgöwen分型，选择25例Ⅲ型患者进行治疗。其中男性20例，女性5例；年龄19～54岁，平均38.4岁。左侧5例，右侧20例；受伤至手术时间为7～15d，平均(10.2±3.4)d。对有肿胀情况的患者进行脱水或抬高患肢等手段进行消肿，并做好防护措施，待肿胀完全消退及皮肤出现皱折后立即手术，所有患者均接受手术和康复治疗。结果 对25例患者进行6～16个月的随访，平均随访(10.3±2.8)个月。骨折愈合时间为2～5个月，平均(3±1.5)个月。采用Mazur评分系统评估手术疗效，25例患者优20例、良2例、可3例。术后并发症包括延迟愈合1例、关节退行性变8例和皮肤浅表坏死3例，无感染病例、无创面不愈合、无内固定失效病例。结论 正确选择手术时机，根据软组织情况、骨折累及平面灵活选择固定方式是取得良好手术效果的关键。

Pilon骨折； 固定术； 接骨板； 矢状面； 冠状面

Pilon骨折是胫骨远端关节内骨折，其部分脚踝关节会承受较大负重，是骨折中较难治疗的一种创伤，不仅因其本身为累及关节面的胫骨干骺端的粉碎性骨折，而且并发症及合并伤的治疗也很困难。其断裂的评定是通过计算机断层扫描、评估皮肤和软组织损伤来确定，在手术治疗过程中，需优先考虑软骨组织损伤。Pilon骨折治疗手段主要有关节牵伸、连续关节重建和关节轴校正以及早期非负重关节松动等[1]。为深入认识该类损伤，笔者对近些年救诊的严重Pilon骨折患者进行了随访，拟从手术时机与方法、骨折分型等方面对术后疗效的影响进行评价，从而确定治疗该损伤的最佳手段。

临床资料

1 一般资料

对2005～2015年收治的成人胫骨Plilon骨折患者68例，根据Rüedi-Allgöwen分型，选择25例Ⅲ型患者。其中男性20例，女性5例；年龄19～54岁，平均38.4岁。左侧5例，右侧20例；受伤至手术时间为7～15 d，平均(10.2±3.4)d。致伤原因：高处坠落伤38例、道路交通伤22例，运动伤2例。排除开放性骨折、高能量损伤所致骨筋膜室综合征、病理性骨折或其他影响踝关节功能的骨折、随访时间<6个月或缺少后续信息的患者等。

2 术前处理

对于有明显压缩性骨折及肿胀的患者，入院后首先给予跟骨关节牵引，压缩不严重的患者用石膏托固定。术前对患者行踝关节X线正侧位拍片和CT 扫描，确定是否为骨折累及矢状面或冠状面骨型(见图1)；制定完善的复位、固定计划；按照患者软组织恢复情况判断是否适合手术[2]，对有肿胀情况的患者进行脱水或抬高患肢等手段进行消肿，并做好防护措施，待肿胀完全消退及皮肤出现皱折后立即安排手术，手术时间伤后7～15d。

3 手术方法

患者全身麻醉，仰卧位，行腓骨后外侧纵行切口，复位腓骨骨折后用1/3管形或解剖钢板固定，以保证正常腓骨的长度，有利于胫骨的复位，纠正下肢的力线。同时，还可利用该切口用复位空心钉对后踝进行固定，行小腿前内侧切口，弧向内侧，保护骨膜、切开关节囊，使得胫骨远端关节面暴露，以距骨关节面为参照点，尽量保持胫骨关节面的平整。手术过程中要对患者的血管、神经组织及周围肌腱进行保护，术中有时需将前踝骨块翻开，暴露塌陷关节面。所有病例均行同种异体骨植骨并压实，后踝、内踝以及下胫腓关节骨折块复位后克氏针临时固定，待钢板固定后决定是否空心钉固定或保留克氏针。术中冠状面骨折采用前外侧L型锁定钢板，矢状面骨折采用内侧锁定钢板，尽量微创置入。

4 术后处理

术后可通过抬高患者肢体，用镇痛泵减少其疼痛；使用抗生素3d，采用甘露醇、七叶皂甙钠脱水，活血药物治疗，局部灯烤，调整室温至25℃，观察患肢末端血运，不使用石膏，早期开始足踝背伸跖屈锻炼。根据患者的骨折愈合及康复情况，逐步增加锻炼强度。术后2个月拍X线片确定骨折愈合情况，指导患者逐渐进行负重活动。

结 果

25例患者均获得6～16个月的随访，平均(10.3±2.8)个月；骨折愈合时间为2～5个月，平均(3±1.5)个月。1例患者出现切口浅表感染,经换药后切口愈合；未出现骨折固定后再移位,内固定物松动、断裂及螺钉进入关节间隙等并发症。2例患者出现延迟愈合，骨折愈合良好，且未出现骨折固定后再移位,断裂等情况。按照Mazur等[3]制定的踝关节症状与功能评分系统进行疗效评估：优20例、良2例、可3例，优良率达88%。术后并发症包括延迟愈合1例和关节退行性变8例，无感染病例、无创面不愈合与无内固定失效病例。典型病例见图1。

a b c d e

图1 患者男性，38岁，高处坠落致伤。a、b.术前踝关节X线片及CT正位片呈波及矢状面走形；c.手术前踝关节X线侧位片呈冠状面走形;d、e.术后3d踝关节X线正侧位片

讨 论

Pilon骨折主要是胫骨远端踝关节面上干骺端骨折，呈现有不同程度的粉碎性关节软骨损伤。此种程度的关节功能恢复往往与骨折复位程度有密切关系。III型骨折在治疗上争议最多的是手术时间和对骨折固定方式的选择。早前Rüedi和Allgöwer[4]根据关节面骨折移位程度将Pilon骨折进行分型，主要针对于胫骨骺端和踝关节面进行了评价。Ⅲ型Pilon骨折为累及干骺端和关节面的粉碎性骨折。另外，Topliss等[5]根据CT检查结果，将Pilon骨折分为两大类，第一类主要为骨折线位于冠状面的骨折，第二类主要为骨折线呈矢状L面的骨折，这有助于医生手术时对内植物及固定方式的选择。Pilon骨折的主要骨折线位于冠状面，大多为低能量暴力所致, 干骺端压缩常不严重。有研究表明，CT对Pilon骨折分型更准确，特别对于Ⅲ型骨折有很好的判断[6]。采用胫骨前方和内侧锁定钢板固定，复位和固定可通过单一胫骨前内切口完成，为多平面三维立体固定，避免双侧螺钉的交叉干扰。此种方式可有效地稳定冠状面以及矢状面上移位的骨块，并可有效防止固定后的再次移位。选择此种固定方式可促进骨折后的愈合，并有助于踝关节早期锻炼及胫骨功能恢复。

本研究结果表明，所有患者术后进行功能康复活动时均未出现继发性骨折移位及内固定物松动或断裂现象。手术成功的前提条件在于软组织对手术的耐受性[7-8]，应在肿胀消退、侧枝循环建立后开始手术。同时还需保证患者肢体力线、旋转畸形均已矫正才可进行钢板固定，并需对关节面的骨折进行一定的整理与固定。后外侧及前内侧切口能很好暴露骨折端，应尽可能微创操作，远离骨折部小切口置入螺钉[9]。本组病例均为闭合损伤，避免术后切口周围坏死尤为关键。术中均切开前侧关节囊，直视下复位关节面，紧密植骨，术后不需石膏固定[10]。内踝骨折块及矢状面上分离的小骨块前方放置钢板若无法有效固定，需单独采用拉力螺钉进行固定。

笔者认为，复杂Pilon骨折可根据冠状面及矢状面进行分型，且可通过前侧及内侧钢板固定的方式进行治疗，有利于患者早期对关节功能的锻炼以及尽早的康复。

[1] 林斌, 姚小涛,庄泽民,等.双钢板夹持固定治疗Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折[J].临床骨科杂志,2008,11(2):161-162.

[2] Klaue K,Cronier P.Pilonfractures[J].Unfallchirurg,2015,118(9):795-803.

[3] Mazur JM,Schwata E,Simon SR.Ankle arthrodesis: long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61:964-975.

[4] Rüedi TP,Allgower M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia[J].Clin Orthop,1979,(138):105-110.

[5] Topliss CJ，Jackson M，Atkins RM.Anatomy of Pilon fractures of the distal tibia[J].J Bone Joint Surg(Br),2005,87(5):692-697.

[6] 汪滋民,王秋根,王谦,等.CT在pilon骨折术前评估中的意义[J].中华创伤骨科杂志,2006，8(5):438-442.

[7] 张建国,林枫松,尹双波,等.胫骨pilon骨折手术疗效的相关因素分析[J].中华骨科杂志,2004,24(1):47-50.

[8] 王彦超,徐小雄.高能量胫骨pilon骨折的诊疗进展[J].中华创伤杂志,2014,30(1): 88-91.

[9] 叶积飞.手术治疗闭合性Pilon骨折的软组织保护问题探讨[J].浙江中西医结合杂志, 2014,24(2):142-144.

[10] 喻元,闵银川,孙根发,等.严重Pilon骨折钢板内固定42例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2011,25(7):723-724.

(本文编辑： 黄小英)

Analysis of the therapeutic effect of Pilon fractures involving sagittal and coronal plane

SHIYong,CHENZi-jian,HONGZe-ya,ZHAOWen-ping
(Department of Orthopedics,Hubei Provincial Hospital of Integrated Chinese & Western Medicine,Wuhan 430015,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of the application of the anterior or medial plate in the treatment of Pilon fracture involving sagittal plane and coronal plane. Methods From 2005 to 2015,68 adult patients with tibial Pilon fractures were collected in our hospital,and 25 patients which belonged to type Ⅲ were chosen to receive treatment according to the Rüedi-Allgöwen typing. There were 20 males and 5 females,aged from 19 to 54 years with an average of 38.4 years. There were 5 cases on the left side and 20 cases on the right side. From getting injured to having surgery,the patient experienced 7-15 d with an average of (10.2±3.4) d. In patients with swelling symptoms,good protective measures like dehydration,elevation limb and other means were taken to reduce swelling. After the swelling completely subsided and skin wrinkled,the patients immediately

surgery. Finally all patients underwent surgery and rehabilitation. Results Twenty patients were followed up for 6-16 months with an average of (10.3±2.8) months. Fracture healing time was 2 to 5 months with an average of (3±1.5) months. Mazur scoring system was used to evaluate the surgical outcome. There were 20 excellent cases,2 good cases,and 3 fair cases. Postoperative complications included 1 case of delayed healing,8 cases of joint degeneration and 3 cases of superficial necrosis of the skin,but there was no infection case,no wound nonunion or internal fixation failure cases. Conclusion The key point of achieving good surgical results is to choose the correct timing of surgery and flexible fixed mode according to the soft tissue and the fracture-involved plane.

Pilon fractures; fixation; bone plate; sagittal plane; coronal plane

430015 武汉，湖北省中西医结合医院骨三科

·短篇论著·

1009-4237(2017)06-0460-03

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.016

2016-06-17；

2016-10-08)