侵袭性NK细胞白血病5例临床特点分析

王馨辰，丁凯阳，王志华，王珏，王晓秋，李庆

(1安徽医科大学附属省立医院，合肥230031；2安徽省肿瘤医院)

侵袭性NK细胞白血病5例临床特点分析

王馨辰1，丁凯阳1，王志华1，王珏2，王晓秋1，李庆1

(1安徽医科大学附属省立医院，合肥230031；2安徽省肿瘤医院)

目的 探讨侵袭性NK细胞白血病(ANKL)的临床特点。方法 收集5例ANKL患者的临床资料，分析其临床表现、侵袭部位、治疗经过、病理学、免疫表型等特点。结果 5例患者包括3名男性、2名女性，中位年龄23岁。4例患者临床表现以发热、肝脾淋巴结肿大、全血细胞减少为主，1例患者主要表现为严重的肝功能损伤。3例经化疗或姑息治疗后，平均生存期23周；1例化疗后完全缓解，生存时间24周；1例放弃治疗。免疫表型主要表达CD2、CD7、CD56及T细胞内抗原、颗粒酶B 等细胞毒性分子，sCD3为阴性；3例患者原位杂交(ISH)检测出瘤细胞EBER阳性。结论 ANKL好发于中青年，起病急，以高热、黄疸、肝脾淋巴结肿大为主要表现，均表现为侵袭性临床过程，可出现血常规三系或二系减少、凝血功能异常，早期诊断及优化治疗方案可改善疾病结局。

白血病；NK细胞；侵袭性；骨髓；EB病毒

侵袭性NK细胞白血病(ANKL)是一种罕见类型的恶性淋巴组织增生性疾病，通常以系统性NK细胞浸润和侵袭性临床过程为特征，多见于东亚地区年轻人群，中位发病年龄为30～40岁，男女比例未见明显差异[1,2]。在ANKL中，异常白血病细胞主要浸润骨髓、肝、脾和其他脏器，通常伴随弥散性血管内凝血、嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症及多器官功能衰竭等，绝大多数患者伴有EB病毒(EBV)感染，治疗中对多种化疗方案反应不佳[3]。因此，该病预后极差，多在发病后数周内死亡。2002～2016年，我们收治了5例ANKL患者，现总结其临床特点，以加深临床医生对该病的认识。

1 资料分析

1.1 临床资料 选择同期在安徽省立医院确诊的5例ANKL患者的临床资料，诊断标准符合2016年造血与淋巴组织肿瘤WHO分类[4]对ANKL的形态学描述、免疫标记特点和分子生物学指标，并符合文献报道的中国人群ANKL诊断依据[2,5]。

病例1，女，21岁，以咽痛为首发症状，经抗感染治疗后咽痛好转，但开始出现发热、盗汗，最高达40 ℃，热型不规则，且抗感染治疗无效。实验室检查提示全血细胞减少，谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、胆红素(TBIL)、甘油三酯(TRIG)、乳酸脱氢酶(LDH)及铁蛋白(SF)升高，纤维蛋白原(FIB)轻度减低，EBV-DNA阳性；骨髓细胞学检查表明粒系增生活跃、核左移；红巨两系增生活跃、血小板少，偶见组织细胞吞噬现象；骨髓流式细胞学检查提示为异常NK细胞表型。PET-CT可见脾脏、骨骼FDG代谢弥漫性增高。结合临床表现、骨髓流式细胞学及骨髓病理诊断为ANKL，伴噬血细胞综合征。入院后予以国际组织细胞协会HLH-2004方案化疗。随后行SMILE方案化疗1个周期，期间出现骨髓抑制，予以对症支持治疗。化疗结束后患者反应尚可，行异基因造血干细胞移植，移植后病情复发，6个月后死亡。

病例2，女，50岁，8个月前出现口周疱疹，继而面黄、纳差、乏力，后因发热5 d入院。贫血貌，皮肤黏膜重度黄染，双侧颈部及左侧腋下可触及黄豆大小淋巴结；肝脾肿大，均有叩痛；腹壁浅表静脉未显露，移动性浊音阳性。实验室检查提示外周血淋巴细胞比例及绝对值明显升高，外周血涂片可见中、晚幼红细胞；肝功能明显受损，低蛋白血症；骨髓细胞学检查提示淋系增生活跃，且为成熟样淋巴细胞；EBV抗体检测阴性。由于该患者肝功能损伤严重，首先考虑病毒性肝炎，但其HBV等相关指标阴性，且自身免疫性疾病相关血清学证据亦不充分。后经骨髓流式免疫分型提示CD3-CD16+CD56+细胞占80.30%，表明增生的淋巴细胞来源于NK细胞，结合患者短期内出现严重肝功能损伤、骨髓细胞学及骨髓病理学检查，诊断为ANKL(主要累及肝脏)。入院后予以保肝、输血、纠正电解质紊乱等对症治疗，患者因呈全身衰竭状态，难以逆转，放弃治疗出院。

病例3，男，28岁，因反复发热半月就诊，体温最高39.5 ℃，发热前伴轻度畏寒、寒战。肝脾触诊不满意，未触及浅表肿大淋巴结。实验室检查提示，贫血、血小板减少，肝功能损伤，LDH升高，低蛋白血症，高甘油三酯血症，凝血功能异常；EBV-DNA阳性；外周血涂片可见异常原幼样细胞；骨髓流式免疫分型检查提示CD45阳性表达域可见异常细胞群，约占全部有核细胞的27.5%，为异常成熟NK细胞，结合患者半月内病情迅速进展、外周血涂片及流式细胞学结果，诊断为ANKL。患者接受4个周期以培门冬酶为基础的改良SMILE方案化疗，随访6个月，病情控制尚可。

病例4，男，23岁，因发热伴咽痛1个月就诊，体温最高39.6 ℃，腹壁可见针尖大小暗红色皮疹。实验室检查提示，血常规三系减少，ALT、AST升高，胆红素升高，低蛋白血症，EBV-DNA阳性；骨髓细胞学检查提示有核细胞稀疏，异常细胞浸润骨髓，约占17%；骨髓流式免疫分型诊断考虑侵袭性NK细胞淋巴瘤/白血病。CT可见腔气间隙及两侧腋窝多发淋巴结肿大、脾肿大。本例患者病情进展迅速且流式细胞学诊断明确，故ANKL诊断成立。应用FA/VP方案化疗1个周期，体温好转后再次出现病情反复，经抗感染、刺激骨髓造血等对症处理后未见明显改善，2周后因呼吸循环衰竭死亡。

病例5，男，16岁，因不规则发热就诊，中度贫血貌，左颈部可触及绿豆大小淋巴结，肝肋下两指。实验室检查提示，白细胞升高，外周血淋巴细胞比例99%，且以成熟淋巴细胞为主；肝功能损伤，总蛋白、白蛋白减低，甘油三脂升高，且LDH水平显著升高；EBV-IgA阳性；骨髓细胞学检查显示淋巴样细胞明显增多，粒系增生减低，红巨二系增生活跃；骨髓流式免疫分型提示NK细胞白血病可能。腹部B超可见肝脏肿大、肝门腹腔动脉旁多发肿大淋巴结。结合临床表现、流式及实验室检查诊断为ANKL。

1.2 ANKL肿瘤细胞相关检查表现分析

1.2.1 病理学检查 3例行骨髓组织病理学检查，可见弥漫性散在分布的瘤细胞，数量少，密度低，形态似原粒细胞，无明显吞噬现象。1例行淋巴结活检，内见瘤细胞呈中等大小，圆形，核圆，染色质颗粒状，可见少数核仁，核分裂象易见，细胞质及细胞边缘不清，瘤细胞呈弥漫排列，其间可见组织细胞吞噬现象。3例经原位杂交(ISH)检查EB病毒编码的小RNA(EBER)阳性。

1.2.2 分子遗传学检测 3例患者骨髓组织石蜡包埋标本经T细胞抗原受体TCR基因重排检测均为胚系构型。

1.2.3 免疫表型 5例患者均行骨髓流式免疫分型，其中3例(例1、3、4)行骨髓/淋巴结免疫组化标记，见表1。ANKL瘤细胞主要表达CD56(5/5)、CD2(4/5)、CD7(3/3)、T细胞内抗原(TIA)(3/3)、颗粒酶B (GZB)(3/3)。5例均不表达胞膜sCD3，2例(例3、5)表达CD16，4例免疫组化结果末端脱氧核苷酸转移酶(TdT)为阴性。

表1 5例ANKL患者骨髓流式免疫分型及骨髓/淋巴结免疫组化结果

注：“/”前后分别为流式结果、免疫组化结果；0为未做。

2 讨论

根据2016年WHO分类[4]，成熟的NK细胞肿瘤可分为结外NK/T细胞淋巴瘤、鼻型(NKTCL)和ANKL。ANKL是一种原发于骨髓和外周血的NK细胞肿瘤，与普通白血病相比，其肿瘤细胞散在分布于骨髓及外周血；与结外NK/T细胞淋巴瘤相比，尽管在形态学、免疫表型、遗传学及流行病学上有相似之处，但ANKL多呈爆发性临床过程。目前，世界报道的ANKL病例数量不足300例，多为病例报道，大宗报道少见，对于该病的各方面认识尚不透彻。

2.1 发病机制 EBV一直以来被认为与ANKL的发生密切相关，多数患者体内可检测出EBV感染的证据。Gao等[6]研究发现，转录活化因子5(STAT5)-N642H是ANKL的突变启动因子，同时HACE1 CpG-177位点超甲基化也是ANKL病例中常见事件，而这些病例均为EBV阳性患者。研究认为，EBV可反映患者体内肿瘤负荷及中枢神经系统的浸润情况，经有效化疗或造血干细胞移植后，患者体内EBV含量降低[7,8]。

EBV阴性的患者也有报道，这类患者通常年龄较大，与EBV阳性患者在临床病理过程中无明显差异，EBV阴性的患者可在治疗后获得完全缓解，但亦会在短时间内复发[9,10]。然而，也有报道提示EBV阴性患者可获得较长生存期[11]。对于EBV阴性的患者，Nicolae等[10]发现这些患者中存在不同程度信号转导和转录活化因子3(STAT3)突变，这种突变与NK/T大颗粒淋巴细胞白血病(LGL)类似，提示其可能源自NK细胞LGL。本组4例患者存在EBV感染，1例EBV抗体检测阴性，但未行EBV核酸检测。

2.2 诊断与鉴别诊断 ANKL的诊断强调临床疑诊和相关组织学、免疫表型和遗传特点相结合。患者通常起病急，常有发热、黄疸、全血细胞减少、凝血功能异常等表现，病情进展迅速，可出现多器官衰竭、噬血细胞综合征，实验室检查常见血清转氨酶、LDH和FasL水平升高[4]。FasL与Fas间相互作用可能是导致患者出现黄疸、肝功能异常的原因之一。因此对以肝功能损害、黄疸为主要表现的患者，如本组病例3，在排除病毒性肝炎、自身免疫性疾病等后可明确诊断。

由于该病临床过程呈爆发性进展，因此早期明确诊断十分重要。Li等[12]通过对47例ANKL进行回顾性分析，并选取同时诊断为结外NK/T细胞淋巴瘤、鼻型及慢性NK细胞淋巴增殖性疾病的病例作为对照，发现ANKL具有CD56+/CD 16+/-的免疫表型，其ki-67指数显著升高，不表达CD57，杀伤细胞免疫球蛋白样受体(KIR)、CD161、CD7、CD8和perforin表达减低。除此之外，该研究还对KIR家族成员进行检测，发现在ANKL中，CD158a/h、CD158b和CD158e缺失，认为这一特点有助于肿瘤性NK细胞和反应增生性NK细胞的鉴别。同时，在这项研究中，超过半数的病例骨髓中异常NK细胞比例低于5%，在此情况下，流式细胞学检查的阳性率高于其他检查，表明其在ANKL的早期诊断中具有更高的特异性和敏感性。Gao等[6]进一步对ANKL浸润实体器官的病例进行分析，提出当骨髓或外周血中异常肿瘤细胞含量极低且异型性明显、流式细胞学难以确诊时，应当及时对受累实体组织如淋巴结、肝、脾进行活检，这对明确诊断有重要意义。

组织病理学方面，瘤细胞坏死、凋亡、血管浸润和破坏在NKTCL中均十分常见，而ANKL则不明显[13]。在免疫组化中，两者表达相似的免疫标记物，如CD2、CD56、TIA-1、颗粒酶B和 HLA-DR，提示其为NK细胞源型[14]。与NKTCL相比，ANKL常表达CD16，部分病例则有CD7表达缺失[15]。本文5例免疫标记与文献报道相符，5例患者均表现为CD2+CD3-CD56+，4例CD7+，2例CD16-。细胞遗传学方面，ANKL目前尚无特异性染色体异常核型，主要体现在6号染色体异常，也可见其他复杂核型[16]。作为EBV感染的证据，实验室常规血清学检查与EBER检测具有互补相关性，但瘤细胞EBER阳性更具有特异性。对于血清EBV抗体阴性的患者，条件允许时应加做血清EBV核酸检测。

NKTCL与ANKL均来源于成熟的NK细胞。其中，鼻型NKTCL通常以鼻腔肿物、溃烂、鼻衄等局部症状首发，病变相对局限，只在进展期播散至其他器官[17]。非鼻型NKCL与ANKL类似，具有相对不良的临床过程，其原发病变部位通常是皮肤、消化道、睾丸、肺、肾上腺、脑、乳腺及软组织，较少累及骨髓[18]。本组5例患者均未出现上呼吸道肿物及上述原发部位病变，故可排除鼻型和非鼻型NKTCL。与ANKL相比，CLPD-NK中通常CD56弱阳性或阴性，可出现部分抗原表达缺失，且ki-67表达水平低[2]。EBV阳性的T细胞性淋巴组织增生性疾病是另一种与ANKL临床表现类似，且存在EBV感染的疾病，然而该病更多见于儿童，且存在单克隆TCR基因重排。

2.3 治疗 由于ANKL细胞产生糖蛋白P，因此对CHOP等传统化疗方案反应不佳[1,19,20]。而甲氨蝶呤、左旋天冬酰胺酶(L-asp)不受糖蛋白P的影响，从而对NK-T细胞淋巴瘤均有效[21]。

部分EBV阳性且血清β2-MG水平较高的患者在病程中可出现以发热、肝脾肿大、难以控制的凝血功能障碍、血常规一系或三系减少、高甘油三脂血症为主要表现的噬血细胞综合征(HLH)等，这类患者通常需早期应用免疫抑制剂，排除引起HLH的其他病因，针对ANKL原发病及时治疗[22]。出现严重并发症的患者难以承受高强度的化疗方案，以培门冬酶为基础的改良SMILE方案，与传统SMILE方案相比疗效相当，药物作用时间长，过敏反应发生率低，使用更为安全[23]。本组例4在入院后第3天即明确诊断，并在当天应用以培门冬酶为基础的改良SMILE方案化疗，患者病情稳定，表明在ANKL早期及时治疗可使患者获得较长的生存期。而对CHOP和L-asp反应不佳的患者，有报道认为吉西他滨可迅速缓解临床症状，并使EBV转阴[24]。

目前，以L-asp为基础的SMILE方案配合造血干细胞移植，是ANKL的推荐治疗方案。最近，国际血液与骨髓移植研究中心[25]评价了异因造血干细胞移植对于ANKL疗效，这一研究包括21例患者，结果显示其2年无进展生存期和总体生存期分别为20%和24%，表明异基因造血干细胞移植可以使部分ANKL患者病情得到持久控制，同时在移植前达到完全缓解是实现这一目标的必要条件。此外，也有报道应用小剂量阿伦单抗可使难治性ANKL迅速缓解[28]。

本组病例特点如下：①ANKL好发于中青年，男女发病率无明显差异。②起病急，以高热、黄疸、肝脾淋巴结肿大为主要表现，出现血常规三系或二系减少、凝血功能异常。③外周血及骨髓中白血病细胞散在分布，差异较大，偶可见组织细胞吞噬现象。④ANKL细胞免疫表型为CD2+CD3-CD56+，CD7+/-，CD16+/-。⑤多数患者短期内死亡，中位生存期不超过2个月。

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丁凯阳(E-mail: dingkaiy@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.30.032

R551.2

B

1002-266X(2017)30-0098-04

2017-02-10)