外侧锁定加压钢板内固定术治疗闭合性胫骨下端骨折效果观察

张树峰，宋来雪

(1东阿县中医医院，山东东阿252201；2东阿县人民医院)

外侧锁定加压钢板内固定术治疗闭合性胫骨下端骨折效果观察

张树峰1，宋来雪2

(1东阿县中医医院，山东东阿252201；2东阿县人民医院)

目的 观察采用经皮微创钢板内固定(MIPPO)技术行外侧锁定加压钢板内固定术治疗闭合性胫骨下端骨折的临床疗效。方法 选择闭合性胫骨下端骨折患者62例，分为A组32例、B组30例。两组均于伤后24～48 h内采用MIPPO技术行骨折内固定术治疗。A组行闭合复位胫前内侧锁定加压钢板内固定术，B组行闭合复位胫前外侧锁定加压钢板内固定术。术后6、12周评价骨折愈合情况，参照Olerud-Molander评分系统评价踝关节功能。比较两组手术时间、术中出血量、功能锻炼开始时间、出现骨痂时间、住院时间及术后并发症情况。结果 A组、B组总有效率分别为87.50%(28/32)、96.67%(29/30)，B组总有效率高于A组(P<0.05)。两组手术时间、术中出血量、功能锻炼开始时间、患肢负重时间、出现骨痂时间、住院时间差异均无统计学意义(P均>0.05)。B组术后并发症发生率低于A组(P<0.05)。结论 外侧锁定加压钢板内固定术治疗闭合性胫骨下端骨折效果较好，且不会增加手术时间、术中出血量、功能锻炼开始时间、患肢负重时间及住院时间，术后并发症少。

胫骨下端骨折；闭合性骨折；钢板内固定；外侧固定；内侧固定；手术入路

胫骨下端骨折是临床常见的骨折类型，占四肢骨折的33%左右[1]。由于胫骨下端内侧的皮肤、肌肉等软组织覆盖较少，容易遭受到直接暴力损伤而导致骨折，也导致此处血运供应受损；手术内固定时如过多剥离骨膜，有可能损伤残留的血供，导致骨折不愈合、骨折迟延愈合等并发症。因此，术中对骨折软组织的保护已逐渐成为胫骨下端骨折手术的重要方面。经皮微创钢板内固定(MIPPO)技术具有微创操作、软组织剥离少、保护骨折断端血运的优势，可明显提高骨折愈合率，并降低骨折延迟愈合率及骨折不愈合率[2]。2010年1月～2016年6月，我们对62例胫骨下端骨折患者采用MIPPO技术行胫前外侧锁定加压钢板内固定术治疗，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期在我院进行手术治疗的闭合性胫骨下端骨折患者62例，男39例、女23例，年龄26～64岁、平均43岁。外伤原因为车祸、摔伤、坠落伤和扭伤。左侧35例、右侧27例。按AO骨折分型分为胫骨下端A1型45例、A2型10例、A3型7例。除外不配合随访或不配合指导功能锻炼者。根据内固定方式不同将62例患者分为A组32例、B组30例。两组性别、年龄、受伤原因差异均无统计学意义。

1.2 手术方法 两组均于伤后24～48 h内采用MIPPO技术行骨折内固定手术治疗。A组行闭合复位内侧锁定加压钢板内固定术。采用硬腰联合麻醉后，仰卧位。对于合并相邻平面位置的腓骨骨折，首先行切开复位内固定腓骨，以最大程度地恢复患者患肢的肢体长度。经术中C型臂透视后，明确胫骨下端骨折的移位情况，通过持续牵引、内旋或外旋及使用点状式复位钳协助性钳夹复位骨折[3]后，选择合适长度的胫骨下端内侧解剖型锁定加压钢板。再次经C型臂透视显示骨折断端复位后对位、对线良好时，于患肢内踝上作2～3 cm纵切口，依次切开各层，切开筋膜层，保护大隐静脉，用骨膜剥离器经骨膜外逆行建立皮下隧道，并逆行插入锁定解剖加压钢板于胫骨下端前内侧区，不显露骨折区，不剥离骨折处的骨膜，骨折处近端沿胫骨嵴作小切口，通过钢板上定位螺帽的小孔，于钢板的远、近端分别置入1枚克氏针行临时固定。C型臂透视显示骨折断端对位对线良好后，分别于钢板的远、近端各拧入1枚锁定螺钉固定。选取相同长度的钢板在体外比较，准确定位螺钉孔后，作0.5 cm的小切口进行锁钉固定。术毕后再次C型臂透视确认，确保骨折断端对位对线良好，确保钢板位置良好，确保螺钉的长度良好。B组行闭合复位外侧锁定加压钢板内固定术。麻醉、骨折对位和放置钢板的步骤与胫前内侧固定相同，透视显示骨折断端复位良好后，于胫骨下端胫前皮肤作3～4 cm弧形切口，切口下端略转向外踝方向，切断部分伸肌支持带，将胫前肌腱、胫前动脉牵向外侧，骨膜剥离器沿胫骨外侧、骨膜外向近端作一通道，将胫骨下端外侧锁定加压钢板逆行插入，固定钢板。

1.3 术后治疗及功能锻炼 两组术后抬高患肢，应用预防下肢静脉血栓药物及抗菌药物，48 h后指导患者腋拐辅助下肢不负重下床活动，卧床行股四头肌等长收缩锻炼。术后第6～8周复查X线片，根据愈合情况指导患者在腋拐辅助下患肢点地部分负重活动。

1.4 疗效评价 术后12周行X线片检查评价影像学出现骨痂时间，参照人民卫生出版社《外科学》第8版中关于骨折临床愈合标准[4]，痊愈为临床症状及体征消失，X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；显效为临床症状体征明显改善，X线片见大量骨痂生长；有效为临床症状体征改善较明显，X线片见中等量骨痂生长；无效为临床症状体征改善不明显，X线片仅有少量骨痂生长或无骨痂生长。以痊愈+显效+有效计算总有效率。术后12周参照Olerud-Molander评分系统评价踝关节功能。记录手术时间、术中出血量、功能锻炼开始时间、出现骨痂时间、住院时间。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 A组痊愈16例、显效10例、有效2例、无效4例、总有效率为87.50%，B组分别为15、8、6、1例及96.67%，B组总有效率高于A组(P<0.05)。

2.2 两组术后踝关节功能评分比较 A、B组踝关节功能评分分别为(91.75±4.12)、(93.26±2.83)分，两组术后踝关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组手术时间、术中出血量、功能锻炼开始时间、出现骨痂时间、住院时间比较 两组手术时间、术中出血量、功能锻炼开始时间、出现骨痂时间、住院时间的差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.4 两组术后并发症比较 A组术后发生切口感染1例、刀口愈合不良6例，B组术后发生切口感染0例、刀口愈合不良0例，B组术后并发症发生率低于A组(P<0.05)。

3 讨论

表1 两组手术时间、术中出血量、功能锻炼开始时间、出现骨痂时间、住院时间比较±s)

胫骨下端骨折大多数为非稳定型骨折，必须采用手术内固定的方式来恢复胫骨的解剖力线，以便早期行功能锻炼。Nork等[5]报道先行钢板内固定，腓骨后有92%的胫骨下端骨折从一定程度上可获得较为满意的骨折对位对线。内外侧锁定加压型钢板(解剖型)的外形符合胫骨下端的解剖形态，术中操作相对简便，可缩短手术时间，降低术中麻醉风险，加快术后软组织的恢复。Palmar等[6]提出了新的生物学内固定的理念，重视骨折内固定治疗中骨的生物学特性，避免手术中因医源性因素造成骨生长发育生理环境的破坏，其核心是保护骨折断端的血供。MIPPO技术将锁定加压钢板作为一种新型的内固定物，能提供更好的稳定性，并且能有限接触，以最大程度地保护骨折断端的血供，可为骨折愈合提供良好的生物学环境[7]。MIPPO技术不要求骨折断端解剖复位，不要求钢板与骨折无缝接触，不需要广泛剥离骨折断端的软组织，而是讲究功能复位，恢复患肢的力线及长度，可最大程度地对软组织和骨折断端血运进行保护，不会对骨折断端的血运造成影响，为骨折愈合创造了前提条件，从而起到促进骨折早期愈合的目的[8,9]。

胫骨下端骨折选择内固定物时要进行个体化分析[10]。锁定加压钢板是一种桥接式钢板，工作长度要求越长越好，锁定钢板放置在内侧，钢板直接位于内踝皮下，此处软组织覆盖菲薄，容易出现内置物外露[11]和切口感染的并发症，发生率为0～6%[12]。与前内侧入路行内侧锁定加压钢板内固定相比，经前外侧入路行外侧锁定加压钢板内固定虽然需要剥离更多的软组织，可能会影响血运并导致延迟愈合或骨不连，但采用前外侧入路的优势在于前侧间室的肌肉组织紧邻胫骨的前外侧面，软组织覆盖良好，因此无需担心会出现软组织并发症。研究发现，外侧锁定加压钢板内固定术符合微创理念，可以获得骨折的良好复位效果，从而缩短了手术时间，降低了术后畸形及骨折延迟愈合、骨折不愈合率[13]。而对于胫骨下端外翻型骨折，此种将钢板置于前外侧的手术固定方式可以起到支撑作用，因而具备理想的力学优势。本研究发现，B组总有效率高于A组，两组手术时间、术中出血量、功能锻炼开始时间、出现骨痂时间、术后踝关节功能评分、住院时间差异均无统计学意义，B组术后并发症发生率低于A组，提示闭合复位外侧锁定加压钢板内固定术治疗胫骨下端骨折效果较好，且不会增加手术时间、术中出血量、功能锻炼开始时间、患肢负重时间及住院时间，且术后并发症发生率低。

综上所述，闭合复位外侧锁定加压钢板内固定术治疗胫骨下端骨折效果较好，且不会增加手术时间、术中出血量、功能锻炼开始时间、患肢负重时间及住院时间，术后并发症少，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.30.027

R274.12

B

1002-266X(2017)30-0085-03

2016-10-22)