运动疗法联合曲安奈德穴位注射治疗膝骨关节炎效果观察

胡煜，李希，付田昊

(广州中医药大学，广州510405)

运动疗法联合曲安奈德穴位注射治疗膝骨关节炎效果观察

胡煜，李希，付田昊

(广州中医药大学，广州510405)

目的 观察运动疗法联合曲安奈德穴位注射治疗膝骨关节炎(KOA)的效果。方法 将75例KOA患者随机分为对照组37例和观察组38例，均在患侧内外侧膝眼、梁丘、血海、足三里、阳陵泉穴注射曲安奈德，每穴约1 mg,每周1次，共3周。观察组在急性炎症期予等长收缩训练，炎症后期及慢性期予低强度有氧运动及肌力训练，肌力训练与有氧训练均进行3个月。分别于治疗前后不同时点行VAS，行Lysholm膝关节功能评分评价近期(第3次穴位注射后)及远期(治疗后6个月)疗效，记录不良反应。方法 两组治疗后各时点VAS均较治疗前降低(P均<0.05)，两组同时点VAS比较差异无统计学意义(P均>0.05)。观察组和对照组近期总有效率分别为94.7%、91.8%，远期疗效分别为92.1%、86.4%，两组远期总有效率比较P<0.05。两组不良反应比较差异无统计学意义。结论 运动疗法联合曲安奈德穴注可降低KOA患者疼痛，改善膝关节功能，无明显不良反应，且长期疗效较好。

膝骨关节炎；曲安奈德；穴位注射；运动疗法

目前，针对膝骨关节炎(KOA)的治疗方法主要以药物、理疗、运动及手术治疗为主[1]。其中，药物以非甾体类抗炎药[2]、激素类药物[3]等为主，虽然疗效较好，但疗效维持时间短，且不可长期使用；理疗等对场地仪器的依赖性大，且存在治标不治本的问题；手术治疗费用高，且风险大、禁忌证多。2014年6月～2015年9月，我们采用运动疗法联合曲安奈德穴位注射治疗KOA患者38例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①KOA符合2010年中华医学会骨科分会《膝关节骨关节炎的分类标准》[4]；②中医辨证标准符合《中药新药临床研究指导原则》[5]中的肝肾不足、经脉瘀滞证；③患者或家属知情同意；④对使用的药物无过敏史；⑤无严重心肺疾病及糖尿病病史；⑥按时随访。收集广州中医药大学第一附属医院同期收治的KOA患者共75例，男32例、女43例，年龄40～75岁，病程6个月～15年。病变位于左膝31例、右膝31例、双膝13例；急性期34例，缓解期41例。将患者随机分为观察组38例和对照组37例，两组临床资料具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者仰卧位、屈膝，取患膝内外侧膝眼、梁丘、血海、阳陵泉穴[6]；用20 mL注射器上接1.2号针头，与穴位平面呈90°刺入穴内，得气后回抽无回血，缓慢注入药液 (曲安奈德注射液1 mL，利多卡因注射液5 mL，维生素B12注射液2 mL，5%葡萄糖注射液12 mL)，每穴2～3 mL(药液中含曲安奈德0.5 mg/mL)；每周1次，共3周。观察组根据《膝关节骨关节炎循证医学指南(第二版)》[7]运动处方，训练肌群包括伸膝功能为主的股四头肌、屈膝为主的腘绳肌以及髋外展肌群。急性炎症期以等长训练为主，如股四头肌收缩训练，每天2次，每次10组，每组15～30次；急性炎症期后期及慢性期采取等张肌力训练、仰卧起桥式闭链运动、坐位分腿，8～10次/组，每次2组，每周2次。 急性炎症期后期及慢性期进行有氧运动训练，如游泳、踩自行车、慢跑；强度为50%最大摄氧量, 20～30 min/d，每周5次。肌力训练与有氧训练均进行3个月。

1.3 观察指标 ①疼痛：分别在治疗前(T0)、第1次穴位注射后(T1)及第2、3次穴位注射前(T2、T3)，行VAS评价疼痛情况。②临床疗效：分别于第3次穴位注射后(近期)、治疗后6个月(远期)，进行Lysholm膝关节功能评分。痊愈为治疗后膝关节功能评分>84分，随访半年以上无复发；显效为膝关节功能评分>84分，但有明显诱因时可引起膝关节疼痛不适等症状，但不需治疗仍能照常工作；好转为膝关节功能评分66～84分，膝关节不适症状发作次数减少；无效为治疗后症状无减轻，或膝关节功能评分仍<65分[8]。以痊愈、显效、好转计算总有效率。③不良反应。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS比较 两组治疗后各时点VAS均较T0时降低(P均<0.05)，两组同时点VAS比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后VAS比较(分，

注：与同组T0时比较，*P<0.05。

2.2 两组临床疗效比较 观察组近期疗效治愈25例、显效4例、好转7例、无效2例、总有效率94.7%，对照组痊愈23例、显效5例、好转6例、无效3例、总有效率91.8%，两组近期总有效率差异无统计学意义(P>0.05)；观察组远期疗效治愈23例、显效8例、好转5例、无效2例、总有效率92.1%，对照组痊愈17例、显效4例、好转5例、无效11例、总有效率86.4%，观察组远期总有效率高于对照组(P<0.05)。

2.3 两组不良反应比较 对照组3例和观察组2例出现注射部位疼痛，但均自行缓解。对照组1例注射后血压升高，休息后血压正常；观察组2例运动后疲劳，调整运动强度后继续接受运动训练。两组不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

穴位注射治疗既能发挥穴位作用，又有药物作用,操作简便、不良反应少,治疗效果显著,患者易于接受，临床应用广泛。目前，针对KOA穴位注射治疗的药物主要以中成药制剂为主，如复方当归注射液等，但疗效一般，尤其是在急性炎症期。曲安奈德是人工合成的中效糖皮质激素，能减少毛细血管和纤维母细胞的增生，产生抗炎止痛作用，具有起效快、疗效高等优点[9]；利多卡因能阻滞血管神经传导，调节血管舒缩功能[10]；维生素B12、葡萄糖注射液能营养神经血管，是穴位注射常用药物。故用曲安奈德穴位注射的方法，可使穴位作用与糖皮质激素高效的抗炎作用相结合，提高治疗效果。KOA属中医骨痹范畴[11]，治则为通经活络、补益肝肾。因此，注射穴位的主穴选取内外侧膝眼，以通利关节；配穴取梁丘、血海、阳陵泉，以活血和营、疏通经络[12]。穴位注射曲安奈德既能发挥其抗炎作用，又能配合穴位的疏通经络之效，相对于关节腔内注射或中成药穴位注射更有其独特的优势。

曲安奈德治疗KOA近期疗效较佳，但疗效维持时间较短暂，远期效果相对较差，且不可长期使用[13]。运动疗法安全有效，也是膝关节治疗指南所推荐的一种方法。赵明雷等[14]研究发现，股四头肌力量训练能改善膝关节稳定性并增加步行距离, 等长训练和等张抗阻训练可缓解疼痛，有氧运动可增强躯体功能，其临床疗效能维持到治疗结束后18个月。因此，联合使用运动疗法与曲安奈德穴位注射，既可快速缓解KOA急性期的疼痛不适，也可提高其远期疗效。本研究结果显示，两组治疗后各时点VAS均较治疗前降低，两组同时点VAS比较差异无统计学意义。这表明糖皮质激素止痛效果较好，运动疗法并不能增强其止痛疗效。其原因为运动训练是一个循序渐进的过程，不能一蹴而就，只有运动强度和运动时间都达到的时候才能发挥其治疗效果。本研究还发现，虽然运动疗法联合曲安奈德穴位注射在短期治疗中并无明显优势，但却在后期治疗中发挥了重要作用，维持了较好的远期疗效。唐玉成[15]研究认为，肌肉在关节生物力学方面发挥着重要作用，它能产生运动吸收负荷、提供关节稳定；力量训练能增加肌肉力量和质量，加强肌肉对骨骼的控制力，从而减轻膝关节的损害。有氧运动能增强骨关节活性，改善代谢。肥胖是KOA一个很重要的发病因素，运动可以帮助减脂，控制体质量。基于这些原因，即使在停止使用糖皮质激素穴位注射治疗后，通过运动依然能够改善KOA患者症状，达到治疗效果。而且相对于其他疗法来说，运动疗法简便易行，对环境和器械的要求少，患者可在家中按照医师指导的方法进行锻炼，提高了依从性。所以选用运动疗法联合曲安奈德穴位注射，既可以发挥经络穴位活血通经、强筋健骨之功效，又可利用曲安奈德、利多卡因高效抗炎止痛的作用，以及维生素、葡萄糖对于神经血管的营养作用，在短期内缓解KOA患者不适症状。同时，结合运动疗法一方面可以增强其改善膝关节功能的疗效，还可以在后期治疗中防止KOA的进一步发展。本研究所观察到的不良反应均未造成严重不良后果，且通过休息可以自行缓解。因此，运动疗法联合曲安奈德穴位注射也是一种相对安全的治疗方法。

本研究也存在一定的局限性：首先，选择曲安奈德穴位注射作为对照，而未设单纯曲安奈德关节腔内注射进行对照。其次，运动方案还不够细化，未对具体的运动方式进行研究，如单纯有氧运动、力量训练联合穴位注射的疗效。再次，纳入患者的中医证型只限于肝肾不足、经脉瘀滞证的患者，对于其他证型是否同样具有疗效尚不明确。因此，今后我们将在不同中医证型、运动方案、治疗方案方面进行更深入细化的研究。

[1] 沈梓维,林子洪,郑秋坚.膝关节骨关节炎的非手术治疗现状[J].中华骨科杂志,2015,35(7):774-784.

[2] 刚嘉鸿,宓轶群,王华敏.电针与美洛昔康治疗早中期膝骨关节炎临床疗效比较：随机对照研究[J].中国针灸,2016,36(5):476-470.

[3] 魏禄浩.复方倍他米松联合玻璃酸钠膝关节腔内注射治疗膝骨关节炎疗效观察[J].山东医药,2015,55(38):107-108.

[4] 邴长建.石蜡贴敷配合针刺治疗膝骨关节炎疗效观察[J].山东医药,2015,55(36):95-96.

[5] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:349-353.

[6] 柳青,翟伟,任秋兰.膝骨关节炎针灸取穴配伍规律浅析[J].辽宁中医杂志,2015,42(5):927-929.

[7] Jevsevar DS. Treatment of osteoarthritis of the knee: evidence-based guidelin,2nd edition[J]. J Am Acad Orthop Surg,2013,21(9):571-576.

[8] 何磊,敖永星,马海堂.早期血管神经修复股骨下段骨折合并膝关节损伤：韧带愈合及膝关节功能评价[J].中国组织工程研究,2015,19(33):5254-5258.

[9] 路莹,车明学,张震宇,等.玻璃酸钠联合曲安奈德治疗中老年膝关节炎的疗效[J].中国老年学杂志,2014,34(21):6028-6029.

[10] 李莎,田伟千,季方兵.氟比洛芬酯复合利多卡因联合止血带对罗库溴铵注射痛的影响[J].临床麻醉学杂志,2014,30(5):469-471.

[11] 葛伟韬,高云,刘珍珠,等.膝骨关节炎中医病名辨识[J].中医杂志,2016,57(23):1898-1992.

[12] 张华军,徐海东,刘婷婷,等.电针合雷火灸治疗寒湿痹阻型退行性膝关节炎临床研究[J].中国针灸,2016,36(12):1266-1270.

[13] 胡维,周明全,谭祖键,等.曲安奈德对膝骨性关节炎关节镜术后早期疼痛的控制[J].第三军医大学学报,2014,36(16):1766-1767.

[14] 赵明雷,白跃宏,张颖,等.小针刀配合运动疗法治疗膝骨关节炎：随机对照3个月随访 [J].中国组织工程研究,2016,20(7):1057-1064.

[15] 唐玉成.骨关节炎的力量训练研究进展[J].中国老年学杂志,2014,34(7):2000-2003.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.30.026

R684

B

1002-266X(2017)30-0083-03

2017-02-21)