后路经单侧椎弓根入路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核效果观察

黄炎，张文志，胡业丰，许翔，贺瑞，李旭，李钟奇，于洋，孔雷，马锐祥

(安徽省立医院，合肥230036)

后路经单侧椎弓根入路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核效果观察

黄炎，张文志，胡业丰，许翔，贺瑞，李旭，李钟奇，于洋，孔雷，马锐祥

(安徽省立医院，合肥230036)

目的 探讨后路经单侧椎弓根入路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核的临床疗效。方法 选择胸腰椎结核患者60例，病变位于腰椎25例、胸椎25例、胸腰椎10例，随机分为对照组、治疗组各30例。对照组采用传统后路病灶清除植骨内固定术，治疗组采用后路经单侧椎弓根入路病灶清除植骨内固定术。术后随访6个月，统计两组患者植骨融合时间、并发症；采用视觉模拟法(VAS)评价两组术后疼痛程度；术后6个月时采用Oswestry功能障碍指数评价其功能状态及生活质量；术前、术后即刻及术后6个月时，采用脊柱X线片、CT测量伤椎前缘高度、Cobb角，计算术后伤椎高度矫正率、术后伤椎高度矫正丢失率、术后Cobb角矫正率、术后Cobb角矫正丢失率；采用ODI标准评价术后脊柱功能状态；采用Frankel标准评价术后神经功能恢复情况。结果 两组植骨融合时间、术后并发症率差异均无统计学意义。两组治疗后VAS均低于治疗前，治疗后治疗组VAS低于对照组(P均<0.05)。治疗组术后6个月伤椎高度矫正丢失率、Cobb角矫正丢失率均低于对照组(P均<0.05)。两组治疗后ODI均低于治疗前，治疗组治疗后ODI低于对照组(P均<0.05)。治疗组术后神经功能恢复有效率高于对照组(P<0.01)。结论 后路经单侧椎弓根入路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核效果较好，有利于减轻患者的疼痛，减少伤椎高度矫正丢失，促进患者神经功能恢复。

后路经单侧椎弓根入路；病灶清除；植骨内固定术；脊柱结核；神经功能

肺结核是一种因结核杆菌所致的传染性疾病，是危害人类健康的严重疾病。研究显示，人体骨骼肌肉系统的结核杆菌受累率为3%～5%，其中脊柱结核是肺外结核的常见形式，病变大多累及胸腰段，主要破坏人体前中柱，少数可累及后柱[1]。手术是除抗结核药物外治疗脊柱结核的常见方法，以往多采用经前路单侧椎弓根入路行病灶清除术治疗，尽管具有一定疗效，但该手术方法不能有效矫正患者脊柱矢状位的后凸畸形[2]。传统后路手术尽管可取得较好效果，但该手术方式存在较大创伤。近年来，脊柱结核的手术方式得到不断改进。2014年5月～2016年5月，我们对60例胸腰椎结核患者采用后路经单侧椎弓根入路病灶清除植骨内固定术治疗，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期在我院进行手术治疗的胸腰椎结核患者60例，男35例、女25例，年龄25～70(45.6±2.5)岁。病变节段数1～4(2.5±0.4)个。病变位于腰椎25例、胸椎25例、胸腰椎10例。均经影像学及实验室检查等证实。排除严重肝肾功能、心脑血管疾病、凝血功能障碍等。按照随机数字表法分为对照组、治疗组各30例。两组患者病变节段数及年龄等资料相比较差异均无统计学意义。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 抗结核基础治疗方法 两组患者均于术前采用四联标准抗结核治疗，治疗方案为异烟肼300 mg、1.3 手术方法 两组均采用全身麻醉，俯卧位，腹部悬空，并以其病椎作为中心，于病椎正中制作切口。治疗组采用后路经单侧椎弓根入路病灶清除植骨内固定术治疗，根据术前影像学等资料，将患者症状较为严重且椎体破坏明显的一侧作为减压侧，剥离骶棘肌以显露其病椎和相邻椎体的椎板，于病椎上、下1～2个椎体处植入椎弓根螺钉。于另一侧经肌间隙入路，暴露关节突关节，植入椎弓根螺钉及固定棒，先行临时固定以维持患者减压期间脊柱稳定性。将患者减压侧椎弓根切除，并采用“蛋壳技术”切除椎弓根处进入椎体，然后采用刮匙和骨刀等将炎性肉芽组织等切除。最后冲洗创面、止血，病灶内放置用异烟肼300 mg、链霉素1.0 g浸泡的止血纱布，选取合适的钛棒进行固定，并将目标节段撑开，从减压侧将填充自体碎骨钛网植入，确定各植入物位置满意后留置引流管，逐层关闭切口。对照组采用传统后路病灶清除植骨内固定术治疗，手术中剥离患者双侧骶棘肌以暴露其病椎双侧关节突等，并破坏患者双侧椎弓根，然后进行病灶清除及椎管减压，其余各项操作与治疗组一致。

1.4 观察指标

1.4.1 植骨融合时间及并发症 术后随访6个月，通过CT或X线片检查获取植骨融合时间，统计术后并发症发生率。

1.4.2 疼痛程度评分 术前及术后6个月，采用视觉模拟法(VAS)评价患者治疗前后疼痛程度，以0～10分表示，得分越高表明患者疼痛越剧烈[3]。

1.4.3 脊柱功能评价 ①术后6个月时采用Oswestry功能障碍指数[4]评价其功能状态及生活质量。②术前、术后即刻及术后6个月时，采用脊柱X线片、CT测量伤椎前缘高度、Cobb角，计算术后伤椎高度矫正率(伤椎前缘高度/正常椎体前缘高度×100%)[5]；术后伤椎高度矫正丢失率=(术后即刻伤椎高度矫正率-术后6个月伤椎高度丢失率)/术后即刻伤椎高度矫正率×100%[6]；术后Cobb角矫正率=(术后即刻Cobb角-术前Cobb角)/术前Cobb角×100%；术后Cobb角矫正丢失率=(术后即刻Cobb角-术后6个月Cobb角)/术后即刻Cobb角×100%[7]。③术前、术后6个月时采用ODI标准评价2组患者脊柱功能状态[8]。

1.4.4 神经功能恢复情况 术后6个月采用Frankel标准评价术后神经功能恢复情况[9]，A为损伤平面以下深浅感觉完全消失；B为损伤平面以下深浅感觉完全消失，仅存某些骶区感觉；C为损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在；D为损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E为深浅感觉、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射。以D+E为神经功能恢复有效，计算神经功能恢复有效率。

2 结果

2.1 两组植骨融合时间及术后并发症比较 对照组、治疗组植骨融合时间分别为(6.87±1.86)、(6.81±1.71)个月，两组植骨融合时间差异无统计学意义。对照组、治疗组术后并发症率分别为13.33%、6.67%，两组术后并发症发生率差异无统计学意义。

2.2 两组治疗前后疼痛程度比较 对照组治疗前后VAS分别为(6.47±1.23)、(4.15±0.76)分，治疗组治疗前后VAS分别为(6.52±1.09)、(3.11±0.28)分，两组治疗后VAS均低于治疗前，治疗后治疗组VAS评分低于对照组(P均<0.05)。

2.3 两组术后脊柱功能指标比较 对照组治疗前后ODI分别为49.76±12.63、26.31±9.22，治疗组治疗前后分别为50.01±12.58、20.14±7.16，两组治疗后ODI均低于治疗前，治疗组治疗后ODI低于对照组(P均<0.05)。治疗组术后6个月伤椎高度矫正丢失率、Cobb角矫正丢失率均低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组术后脊柱功能指标比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.4 两组术后神经功能恢复情况比较 对照组D 5例、E 6例，神经功能恢复有效率为36.67%；治疗组D 10例、E 12例，神经功能恢复有效率为73.33%。治疗组术后神经功能恢复有效率高于对照组(P<0.01)。

3 讨论

脊柱结核的发病十分隐匿，易导致诊断延误，从而使患者无法得到及时有效的治疗，患者可出现脊柱稳定性破坏，影响其神经功能，最终致其生活质量下降。目前治疗脊柱结核的手术方法较多，经前路单侧椎弓根入路虽可直接暴露椎体前方病灶，且有利于将病灶直接切除，也利于椎体高度的重建，但该方法存在较大创伤性，且并发症多，不利于患者的术后康复。后路病灶清除植骨内固定术较前路更加稳固，同时有利于促进患者脊柱后凸畸形矫正，避免后凸畸形恶化[10,11]。传统的后路椎间融合联合椎弓根螺钉内固定术是目前临床上广泛应用的治疗术式。 但手术创伤较大，为了显露关节突和横突，需要进行大范围的软组织切开、剥离和牵拉，组织创伤大，不利于术后早期恢复。因此，应用后路经单侧椎弓根入路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核更具有优势。

采用后路经单侧椎弓根入路病灶清除植骨内固定术具有更小的创伤性，该手术方式只需经患者一侧椎弓根来完成对病灶的清除，并进行减压处理，手术期间可将患者一侧上下关节突和椎弓根切除，通过适合牵拉神经根等则可获取满意的暴露效果，从而可有利于减轻患者疼痛[12～14]。采用该手术可获取更佳的脊柱稳定性，术中只需将患者病变破坏较为严重的一侧椎弓根等保留，从而可实现患者脊柱三柱稳定，减少患者病椎旋转和移位等风险。可最大限度维持患者脊椎活动节段，分散每个椎体所承受的负荷，同时伤椎置钉术后还可重建患者伤椎力学性能，减少其内固定应力负荷及术后内固定断裂等并发症的发生。此外，该方法还可恢复及维持患者伤椎高度，减少患者术后后凸畸形矫正的丢失，从而取得较好疗效[15]。术中清除病灶时，剥离患侧骶棘肌后可从对侧入路，从而可减少对患者的创伤，手术中保留大部分后柱结构，从而可保留更多的脊柱运动单元，有利于促进患者术后神经功能等恢复，更好地促进患者早期功能恢复。本研究发现，治疗后治疗组VAS低于对照组，提示后路经单侧椎弓根入路病灶清除植骨内固定术创伤小，有利于减轻其痛苦；治疗组治疗后ODI低于对照组，提示后路经单侧椎弓根入路病灶清除植骨内固定术可较好地改善患者椎体功能，提高其生活质量；治疗组术后6个月伤椎高度矫正丢失率、Cobb角矫正丢失率均低于对照组，提示后路经单侧椎弓根入路病灶清除植骨内固定术可有利于维持患者伤椎功能；治疗组神经功能恢复有效率高于对照组，提示后路经单侧椎弓根入路病灶清除植骨内固定术对患者创伤小，有助于促进患者神经功能恢复。

综上所述，采用后路经单侧椎弓根入路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核患者效果优于传统后路病灶清除植骨内固定术，可更好地促进患者的神经功能恢复，提高其生活质量。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.30.025

R681.5；R529.2

B

1002-266X(2017)30-0080-03

2017-01-27)