微型钢板结合跗骨窦切口治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效

孔令超, 宁仁德, 谢武昆, 周业金

·临床论著·

微型钢板结合跗骨窦切口治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效

孔令超, 宁仁德, 谢武昆, 周业金

目的 探讨微型钢板结合跗骨窦切口治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效。方法 将42例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者按照随机数字表法分为观察组(21例，采用微型钢板内固定)和对照组(21例，采用空心拉力螺钉固定)。比较两组治疗效果及术后并发症。结果 两组患者均获得随访，时间8～16个月。术后Böhler角及Gissane角：两组均较术前显著改善(P<0.05)，观察组改善程度优于对照组(P<0.05)。根据AOFAS踝-后足评分系统评价优良率：观察组为18/21，对照组为16/21，两组差异有统计学意义(P<0.05)。术后并发症：观察组发生1例、对照组发生3例创伤性关节炎，两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论 微型钢板结合跗骨窦切口治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折效果良好，跟骨的解剖形态及足踝功能恢复较好，且并发症较少。关键词:跟骨骨折;跗骨窦切口;微型钢板

Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折临床上最为多见，治疗方式多种多样，精确恢复跟骨正常的解剖形态以及减少并发症是治疗的目的[1]。保守治疗可导致跟骨畸形愈合及创伤性关节炎，严重影响远期的生活质量。微型钢板内固定创伤小、稳定性好，空心拉力螺钉固定操作简单、治疗可靠[2-3]。本研究对2015年1月～2016年6月我科收治的42例跟骨骨折患者资料进行回顾性分析，比较微型钢板及空心拉力螺钉结合跗骨窦切口治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的临床效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 纳入标准：CT检查符合Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨闭合骨折，Böhler角及Gissane角均发生明显变化，关节面移位>2 mm。排除标准：开放骨折；同时有其他部位骨折；伴心脑血管疾病、糖尿病；长期吸烟史等。本组42例(42足)，采用随机数字表法分为观察组(微型钢板内固定)和对照组(空心拉力螺钉固定)。① 观察组：21例，男14例，女7例，年龄27～66(38.9±4.1)岁；Sanders Ⅱ型13例，Sanders Ⅲ型8例。② 对照组：21例，男12例，女9例，年龄28～69(42.5±3.7)岁；Sanders Ⅱ型11例，Sanders Ⅲ型10例。两组术前资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。入院后对患者的发病原因、受伤机制、合并基础疾病等做全面评估，患者均完成跟骨的侧位、轴位X线检查并进行CT平扫及三维重建，了解跟骨骨折形态及前后关节面塌陷情况。患者术前均采取石膏或支具固定制动，抬高患肢并消肿治疗，待软组织肿胀消退、皮肤皱褶实验阳性后再进行手术。伤后至手术时间5～9 d。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉。患者健侧卧位，患肢控血满意后对气囊止血带充气加压。跟骨跗骨窦切口：起于外踝尖端下1.0～1.5 cm处，止于第4跖骨基底部，长度约5 cm。依次锐性切开皮肤层、皮下组织及筋膜层，直达跟骨外侧壁，暴露时注意保护腓骨长短肌腱及腓肠神经，于跟骨外侧壁处切断跟腓韧带止点后即可清楚暴露距下关节面。清除骨折断端间血肿，用骨刀或骨膜剥离子插入骨断端间进行撬拨复位，直视下观察关节面抬升情况，复位满意后使用克氏针临时固定，C臂机透视证实跟骨Böhler角及Gissane角复位满意。观察组选用微型钢板固定，根据关节面形态进行钢板塑形并置于关节面下方，锁定螺钉固定，骨折缺损处使用带骨形态发生蛋白的颗粒硫酸钙填充植骨，逐层关闭切口。对照组使用空心拉力螺钉固定，充分暴露距跟关节面，直视下复位并使用克氏针临时固定，C臂机证实跟骨Böhler角及Gissane角均复位后，使用空心拉力螺钉固定，塌陷处使用带骨形态发生蛋白的颗粒硫酸钙填充植骨。两组术毕均放置负压引流装置。

1.3 术后处理 术后48～72 h拔除负压引流装置。术后均规范应用抗生素预防感染并予以消肿等对症治疗。术后48 h即指导患者行足趾及踝关节屈伸功能锻炼，拆线后指导患者行以拇趾为中心的划圆圈运动进行距下关节的锻炼，10～12周后根据复查结果指导患者完全负重。术后即刻及门诊复查时摄X线片并记录Böhler角及Gissane角。采用AOFAS踝-后足评分系统评价疗效：90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。

2 结果

两组患者均获得随访，时间8～16个月。

2.1 两组Böhler角、Gissane角比较 见表1。两组术后Böhler角、Gissane角均较术前显著改善(P<0.05)，观察组术后两项指标改善程度均优于对照组(P<0.05)。

表1 两组手术前后Böhler角、Gissane角比较

与术前比较：*P<0.05

2.2 两组治疗效果比较 根据AOFAS踝-后足评分系统评价疗效，观察组优11例，良7例，可2例，差1例，优良率为18/21；对照组优9例，良7例，可3例，差2例，优良率为16/21。观察组优良率高于对照组(χ2=17.273，P<0.05)。

2.3 两组术后并发症比较 两组术后均未发生切口感染。观察组1例、对照组3例出现创伤性关节炎。两组术后并发症比较差异无统计学意义(χ2=0.157，P>0.05)。

2.4 典型病例 见图1。

3 讨论

3.1 入路选择 目前临床上常采用经典的L形入路手术治疗跟骨骨折[4]，L形入路能较好地暴露跟骨体部及距下关节面，方便复位并易于钢板放置，但该入路广泛剥离破坏跟骨外侧血供，容易诱发切口感染及皮瓣坏死[5]。因此如何更好地保护皮肤软组织，减少切口感染皮瓣坏死的发生，成为骨科临床处理的难点之一。随着精准介入的理念在外科学的推广，微创骨科手术成为现在研究的方向[6]。很多学者报道采用微创手术方式治疗跟骨骨折取得了令人满意的疗效，其中经跗骨窦切口治疗是微创手术方式之一[7]，该手术切口较小，对距下关节面及跟骰关节面暴露充分，可直视下对距下关节面及其下方塌陷的骨块进行精准复位。有学者[8]通过解剖研究证实，腓动脉穿支血管在跗骨窦周围形成血管网，血运丰富代偿能力强，跗骨窦切口可极大地减少切口软组织坏死和术后感染的发生概率。文献报道[9]跗骨窦切口术后切口感染率0～15.4%，远远低于传统的L形切口感染率的20%～25%。本研究患者均采用跗骨窦切口，两组均未出现切口感染及软组织坏死。

图1 患者,男,48岁,右跟骨Sanders Ⅲ型骨折,采用微型钢板结合跗骨窦切口治疗 A.术前X线片,侧位片显示跟距关节塌陷、压缩明显,轴位片显示跟骨长度短缩明显,跟骨粉碎性骨折;B.术前CT矢状位及冠状位片,显示跟距关节塌陷严重,关节面移位明显;C.术中使用跗骨窦切口暴露腓骨长短肌腱及腓肠神经,使用跗骨窦切口暴露跟距关节面并撬拨复位;D.术后第2天X线片，侧位片显示跟距关节复位并有效固定，轴位片显示跟骨宽度已恢复;E.术后6个月X线片，侧位片显示骨折愈合良好,无塌陷,高度无丢失,轴位片显示跟距纵轴力线恢复良好;F.术后切口愈合良好,术后半年踝关节活动恢复正常

3.2 微型钢板固定的优势 微型钢板可根据复位后关节面的形态进行个体化塑形，使钢板与关节面形态匹配程度更高，符合精准化及个体化治疗的理念。本研究观察组复位后将钢板置于关节面下方，排钉效应使得关节面获得更稳定的支撑和较强的抗旋转及轴向应力，牢固性更高，避免了跟骨高度再丢失及关节面再塌陷的发生。同时，微型钢板更薄更小，放置时可有效减少对周围软组织的剥离及局部组织的张力，较传统跟骨钢板优势明显。在螺钉分布方面，微型钢板的第1～2枚螺钉可以横向固定载距突部骨折块，通过钢板从前向后依次将载距突、距下关节、跟骨结节等一体固定，在维持跟骨长度的同时有效防止跟骨内外翻畸形的发生。本研究显示，微型钢板治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，在恢复Böhler角、Gissane角及关节面高度维持方面优于空心拉力螺钉固定。

综上所述，微型钢板结合跗骨窦切口治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折能有效降低术后并发症的发生，缩短足踝部功能的恢复时间，具有较好的临床应用价值。

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(接收日期：2017-06-15)

Efficacy of miniature plate combined with tarsal sinus incision in the treatment of Sanders type Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures

KONGLing-chao,NINGRen-de,XIEWu-kun,ZHOUYe-jin

(DeptofTraumaOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofHefei,Hefei,Anhui230061,China)

Objective To investigate the therapeutic effect of miniature plate combined with tarsal sinus incision in the treatment of Sanders type Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures. Methods The 42 patients suffered from Sanders type Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures were separated into observation group (21 case, inner-fixed by miniature plate) and control group (21 case, fixed by hollow lag screw) according to random number table. The therapeutic effect and postoperative complications of two groups were compared. Results The patients of two groups were followed up for 8～16 months. Compared with before surgery, the Böhler angle and the Gissane angle of the two groups were both improved significantly(P<0.05). The improvement degree of the observation group was better than that of the control group (P<0.05). The excellent-good rate was evaluated by AOFAS ankle-behind foot scoring system: the observation group was 18/21, and the control group was 16/21, the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). Postoperative complications: 1 case in the observation group and 3 cases in the control group developed postoperative traumatic arthritis, but there was no significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusions Miniature plate combined with tarsal sinus incision demonstrates preferable therapeutic effect in the treatment of Sanders type Ⅱ and Ⅲ calcaneus fractures. The anatomic form of calcaneus and the function of ankle achieve good recovery with less complication.

calcaneal fractures; tarsal sinus incision; miniature plate

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.038

合肥市第一人民医院创伤骨科,安徽 合肥 230061

孔令超,男,医师,主要从事创伤骨科研究,E-mail:konglingchao13cn@qq.com

R 683.42; R 687.32

A

1008-0287(2017)04-0487-03