国内脑出血颅内压监测值参考标准的初步探索

2017-09-03 10:20谭泽梁杨志勇蔡成柱何芷怡
中国实用神经疾病杂志 2017年14期
关键词:脑室病死率均值

谭泽梁 杨志勇 蔡成柱 陈 越 何芷怡

茂名市人民医院神经重症医学科,广东 茂名 525000

·论著 临床诊治·

国内脑出血颅内压监测值参考标准的初步探索

谭泽梁 杨志勇 蔡成柱 陈 越 何芷怡

茂名市人民医院神经重症医学科,广东 茂名 525000

目的 由于脑出血患者较缺乏颅内压(ICP)系统的研究,目前推荐的脑出血ICP管理主要来自于TBI治疗的经验,尚缺乏直接证据。本研究旨在探讨ICP与脑出血结果的相关性,并分析临界值ICP>20 mmHg(依据TBI资料)是否适用于脑出血。方法 前瞻性持续纳入在2010-01-01-2015-06-31入住神经科的昏迷脑出血且均进行了ICP监控的患者。发病3个月转归采用mRS评分。多变量逻辑回归分析探讨ICP与预后相关的危险因素。结果 最后纳入98例患者分析。ICP均值(OR1.2,CI1.08~1.45,P=0.003),ICP最大值(OR1.06,1.01~1.1,P=0.015),ICP方差(OR1.3,1.03~1.73,P=0.03),以及ICP值>20 mmHg的相对频率(OR1.1,1.02~1.15,P=0.008)都与随访3个月时病死率显著相关。ICP值>20 mmHg的相对频率(OR1.1,1.02~1.15,P=0.008)也与随访3个月时病死率显著相关。结论 ICP可变性及ICP值>20 mmHg的频率与脑出血后病死率和不良结局呈独立相关。将来应开展前瞻性研究进一步确定我们的结论,同时验证ICP的参考阈值。

颅内出血;结局;颅内压;脑灌注压

在脑出血患者中,有关ICP的监控和颅内压/脑灌注压(ICP/CPP)的报道较少。美国指南建议对此类病人的ICP目标值控制低于20 mmHg,尽管建议是基于外伤性脑损伤患者(TBI)提出[1]。然而,即便对于TBI,ICP监控的临床价值也仍存在诸多争议。Chestnut对最近324例TBI患者的两项研究:一组为有创新性ICP监控(目标ICP<20 mmHg),另一组则基于临床和影像学检查进行判断。结果显示2组病死率或功能性结果方面无显著性差异。另一方面,一些研究则提供了支持ICP监控有意义的证据。据发现ICP>20~25 mmHg 与TBI的不良结果独立相关[2-3]。但在脑出血中,ICP与其结局转归的相关性尚不清楚[4]。此外,尚不清楚应用于TBI相同的临界参考值(比如ICP>20 mmHg)是否同样适用于脑出血 。本文探讨ICP与脑出血结果的相关性,并分析临界值ICP>20 mmHg(依据TBI资料)是否适用于脑出血。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性持续纳入在2010-01-01-2015-06-31入住神经科脑出血且均进行了ICP监控的昏迷患者。纳入标准:幕上出血,伴或不伴脑室扩张及需使用镇静剂,或是由于意识障碍需机械通气。排除48 h内未苏醒或48 h内死亡以及单纯的脑室、脑干、小脑或蛛网膜下腔出血患者。采用统一的治疗策略,包括血压降低到160/90 mmHg值以下。依据血肿经神经医师和神经外科医师评估达成一致的处理方案。

1.2 数据收集 从医院数据库中检索包括脑内出血和侵入性ICP监测的患者。对以下信息进行收集:年龄、性别、纳入时NIHSS评分、脑出血病因、高血压史、糖尿病、冠状动脉疾病、他汀类药服用史、抗凝类药物的使用、ICP监测的持续时间。ICP和CPP值从ICU护理记录中提出并进行分析。

1.3 神经影像评估 脑出血经CT或MRI诊断。脑出血量计算:首次CT或MRI获取a × b × c × 0.5方法获得的扫描值进行计算[4]。对于不规则形状,应使用备用公式a×b×c× 0.33。此外,存在脑室内出血时以Graeb评分进行记录。该评分方法中,侧脑室出血分别分为1级:微量血;2级:少于脑室血量的一半;3级:超过脑室血量的一半;4级:等于或超过脑室血量。第三和第四脑室应分别评分,1级:存在出血,脑室大小正常;2级:出血充盈脑室或过量。以上规则最高得分为12分[5]。

1.4 结局观察指标 电话采访或门诊及随访的方式收集发病3个月时的功能恢复情况。3个月时mRS分为预后良好(mRS 0~4分)和不良(mRS 5~6分)。

1.5 统计学分析 数据描述使用直方图进行形象化,并使用单样本柯尔莫诺夫-斯米尔诺夫检验进行测试。对于正常的分布数据,该结果使用均值、幅度和标准差(SD)表示,对于非正常分布数据,使用中值、幅度和四分位差(IQR)表示。对于ICP,应计算以下二次变量:(1)ICP的均值、最大值和方差。(2)时间加权的ICP均值:整个监控持续时间内,所有按小时取得的ICP值的曲线下面积(AUC)除以用小时表示的监控时间。(3)时间加权的ICP>20 mmHg的平均值:整个监控持续时间内,所有按小时取得ICP值的曲线下面积(AUC),这里ICP值<20 mmHg把0分配到面积中,而分配的≥20 mmHg的ICP值除以用小时表示的监控时间。(4)ICP值>20 mmHg的相对频率:ICP值>20 mmHg的数值,除以监控时间(以小时表示)。

采用单因素逻辑回归分析单因素变量。ICP变量先进行单因素分析,然后校正已知因素(年龄、出血量、Graeb分数、住院NIHSS和监控持续时间)后进行多变量逻辑回归分析。由于检测变量为线性关系,采用逐步回归模式。使用SPSS 19进行所有统计。

2 结果

2.1 一般特征 共纳入脑出血并行颅内压监测134例患者。其中21例ICP记录不完整;另15例随访3个月时数据丢失,最后纳入98例患者进行分析。患者的人口学和临床特征,见表1。28例(28.6%)行血肿清除术。总共有16 283个ICP值得到记录和分析。平均ICP监测时间为176.5 h(范围:17~291,SD70)。随访3个月时,无患者mRS值为0或1;3例(3.3%)mRS值为2;15例(15.3%)mRS值为3;25例(25.5%)mRS值为4;25例(25.6%)mRS值为5,而30例(30.6%)死亡。68例(69.4%)存活,42例(42.9%)预后良好。随访3个月时,死亡/存活,良好/不良结果之间的人口统计基线特征和治疗比较,见表2。

表1 患者的人口学特征及基线数据 [n(%)]

注:SD,标准差;IQR,四分位差距;NIHSS,美国国立卫生研究院卒中量表

表2 存活或死亡、预后良好或不良患者的人口学及临床特征 [n(%)]

注:SD,标准差;IQR,四分位氛围;NIHSS,美国国立卫生研究院卒中量表;ICP,颅内压;CPP,脑灌注压;mRS,改良 Rankin 量表

2.2 ICP相关分析 单因素分析显示,ICP均值(OR1.1,CI1.1~1.2,P=0.04);ICP最大值(OR1.1,CI1.1~1.2,P=0.02);ICP方差(OR1.2,1.1~1.5,P=0.04);以及时间加权的ICP N20 mmHg平均值(OR2.5,1.1~5.8,P=0.03);和ICP值>20 mmHg的相对频率(OR1.1,1.1~1.2,P=0.01)均与随访3个月时病死率显著相关。见表3。校正后的多元回归分析显示,ICP均值(OR1.2,CI1.08~1.45,P=0.003);ICP最大值(OR1.06,1.01~1.1,P=0.015);ICP方差(OR1.3,1.03~1.73,P=0.03);以及ICP值>20 mmHg的相对频率(OR1.1,1.02~1.15,P=0.008)都与随访3个月时病死率显著相关。见表4。

表3 随访3个月病死率相关的单因素分析

注:ICP,颅内压;CPP,脑灌注压;NIHSS,美国国立卫生研究院卒中量表

在3个月时,对良好/不良预后进行的单变量分析中,只有ICP>20 mmHg时间加权平均值(OR4.7,1.1~20.4,P=0.04),以及ICP值>20 mmHg的相对频率(OR1.1,1.001~1.2,P=0.047),与良好/不良结局显著相关。见表5。经校正后,对于包括年龄、出血量、Graeb分数、住院NIHSS和监控持续时间在内的已知结果预测因子来说,随访3个月时,仅ICP值>20 mmHg(OR1.1,1.001~1.3,P=0.04)的相对频率与良好/不良结局显著相关。见表5。

表4 多元回归分析预测随访3个月死亡的ICP变量

注:ICP,颅内压;CPP,脑灌注压;OR比值比;CI,可信区间;NS,差异无统计学意义

表5 随访3个月后预后良好或不良的单因素分析

注:ICP,颅内压;CPP,脑灌注压;NIHSS,美国国立卫生研究院卒中量;mRS,改良Rankin量表

3 讨论

由于脑出血患者较缺乏ICP系统的研究,目前推荐的脑出血ICP管理主要来自于TBI治疗的经验,尚缺乏直接证据[1]。国外虽有病例数不多的研究显示ICP与脑出血结局无明显关联[6]。本文对121例患者进行的研究中,明显多于之前报道的病例量,一定程度上弥补了样本数受限所致的偏倚。我们发现,ICP均值、最大ICP值和ICP时间加权平均值为随访3个月后脑出血结局的独立预测因素。此外,我们还发现了,ICP方差、超过20 mmHg每小时ICP值相对频率亦为预测死亡的独立因素。而超过20 mmHg的ICP时间加权平均值未表现出与死亡显著相关。对于良好/不良结果方面,超过20 mmHg 每小时ICP值的相对频率为唯一有显著性的预测因素。综上,本研究显示ICP与自发的脑出血存在诸多的关联。

此前探讨脑出血与ICP关联的报道不多,Ko等[7]对18例使用ICP监控的脑出血患者进行了回顾性研究,结果显示出院时幸存的患者(n=12)有明显更低的ICP值、更高的CPP值及更高的PtO2水平,以及较少的脑代谢紊乱。然而,该结论的适用性是受到样本数较少所限。另一项对27例脑出血患者研究显示,脑出血6个月时预后良好的患者通常呈现ICP均值<14 mmHg的趋势;但未显示出统计学差异[8]。我们的研究结果提示ICP相对频率值>20 mmHg是与病死率和不良结果具有独立关系的,但ICP时间加权平均值>20 mmHg与其无显著相关。这可能反映了达到ICP 20 mmHg临界值的频率比高于ICP值>20 mmHg的总和对转归的影响更大。因而,本研究初步确认了以往从TBI数据中移植过来的ICP>20 mmHg与病死率和不良结果有独立的相关性的观点。此外,ICP方差也与病死率明显相关,与Tian等[9]描述的观察结果一致,该研究显示脑出血短期随访的结局与ICP的变化呈相关性。在本研究系列中,CPP与结局未显示相关性,可能与我们未观察到足够较低的CCP值样本有关。尽管理论上说CPP可能与脑出血后的结果有关;然而,个体大脑自我调节也可能对两者的相关性产生一定影响。国外研究显示,如大脑的血管舒缩功能受到损伤,则可参与促成了脑出血后的不良结局,如新近开始受到关注的压力反应指数(pressure reactivity index)联合CPP可能有潜力应用于更好的判断转归的[10]。总之,CPP与脑出血预后仍有待将来研究进一步验证。

本研究显示,在校正其他预测因子(如年龄、出血量、脑室内出血、住院状况、ICP均值)后,ICP可变性以及ICP值>20 mmHg的频率与脑出血后病死率和不良结局呈独立相关。本研究存在一定局限性,如纳入病例出血量很难统一,侧脑室血肿清除及监护时长等均存在不同程度的差异性。但我们也强调对此尽可能的进行了影响因素的校正,如多元回归时。将来研究应开展前瞻性研究进一步确定我们的结论,同时验证ICP的参考阈值。

[1] Hemphill JC 3rd,Greenberg SM,Anderson CS,et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2015,46(7):2 032-2 060.

[2] Lazaridis C,Smielewski P,Menon DK,et al.Patient-Specific Thresholds and Doses of Intracranial Hypertension in Severe Traumatic Brain Injury[J].Acta Neurochir Suppl,2016,122:117-120.

[3] Badri S,Chen J,Barber J,et al.Mortality and long-term functional outcome associated with intracranial pressure after traumatic brain injury[J].Intensive Care Med,2012,38(11):1 800-1 009.

[4] Kothari RU,Brott T,Broderick JP,et al.The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes[J].Stroke,1996,27(8):1 304-1 305.

[5] Fülesdi B,Réka Kovács K,Bereczki D,et al.Computed tomography and transcranial Doppler findings in acute and subacute phases of intracerebral hemorrhagic stroke[J].J Neuroimaging,2014,24(2):124-130.

[6] Fernandes HM,Siddique S,Banister K,et al.Contin-uous monitoring of ICP and CPP following ICH and its relationship to clinical,radiological and surgical parameters[J].Acta Neurochir Suppl,2000,76:463-466.

[7] Ko SB,Choi HA,Parikh G,et al.Multimodality monitoring for cerebral perfusion pressure optimization in comatose patients with intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2011,42(11):3 087-3 092.

[8] Nikaina I,Paterakis K,Paraforos G,et al.Cerebral perfusion pressure,microdialysis biochemistry,and clinical outcome in patients with spontaneous intracerebral hematomas[J].J Crit Care,2012,27(1):83-88.

[9] Tian Y,Wang Z,Jia Y,et al.Intracranial pressure variability predicts short-term outcome after intracerebral hemorrhage:a retrospective study[J].J Neurol Sci,2013,330(1-2):38-44.

[10] Diedler J,Santos E,Poli S,et al.COptimal cerebral perfusion pressure in patients with intracerebr-al hemorrhage:an observational case series[J].Crit Care,2014,18(2):R51.

(收稿2017-01-11)

责任编辑:关慧

Tentative exploration of domestic reference standards of intracranial pressure in patients with intracerebral hemorrhage

Tan Zeliang,Yang Zhiyong,Cai Chengzhu,Chen Yue,He Zhiyi

Department of Neurological Intensive Care Unit,the People’s Hospital of Maoming,Maoming 525000,China

Objective As there were few studies on intracranial pressure (ICP) in patients with severe intracerebral hemorrhage (ICH) and at present the recommendation of ICP management mainly came from TBI therapeutic experiences,our study aimed at exploring the correlation of ICP with ICH and analyzing whether the critical value of ICP (>20mmHg) was appropriate for ICH or not.Methods Our prospective study continuously recruited comatose ICP patients who were monitored in the department of neurology.The prognosis was assessed by mRS scores.Multivariate logistic regression was used to identify the risk factors of ICP and prognosis.Results Eventually,there were 98 patients selected in our study.The mean value of ICP (OR=1.2,95%CI:1.08 to 1.45,P=0.003),the maximum value of ICP (OR=1.06,95%CI:1.01 to 1.1,P=0.015),the value of ICP square deviation (OR=1.3,95%CI:1.03 to 1.73,P=0.03) and the relative frequency of ICP value>20mmHg (OR=1.1,95%CI:1.02 to 1.15,P=0.008) were correlated with the fatality rate during the three-month follow-up period.Conclusion The variability of ICP and the frequency of ICP value >20mmHg have independent correlations with fatality rate and adverse outcome.And more prospective studies should be researched to confirm our conclusion and verify the critical value of ICP.

Intracerebral hemorrhage;Outcome;Intracranial pressure;Cerebral perfusion pressure

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.009

谭泽梁,副主任,研究方向:脑卒中、颅内感染,各种神经变性性疾病,脱髓鞘性疾病的诊治。Email:tanzeliang1975@126.com

R743.34

A

1673-5110(2017)14-0029-05

猜你喜欢
脑室病死率均值
全髋翻修术后的病死率
脑室镜清除脓苔及术后脑室灌洗、引流在脑室感染中的应用
裂隙脑室综合征的诊断治疗新进展
降低犊牛病死率的饲养与管理措施
整体护理预防脑室外引流术后颅内感染的作用分析
死亡率与病死率的区别
均值—方差分析及CAPM模型的运用
均值—方差分析及CAPM模型的运用
孤立性第四脑室1例并文献复习
浅谈均值不等式的应用