交感神经纤维减少对胃癌患者术后护理及临床预后的影响

齐雪阳 张勤生 牛学恩

河南省中医院，河南 郑州 450000

·论著 科研之窗·

交感神经纤维减少对胃癌患者术后护理及临床预后的影响

齐雪阳 张勤生 牛学恩△

河南省中医院，河南 郑州 450000

目的 探讨胃癌患者中局部组织内交感神经纤维减少对癌症进展、术后护理及临床预后的影响。方法 采用回顾性研究，临床获得120例胃癌患者的术中组织样本并进行酪氨酸羟化酶(TH)的免疫组织化学染色，显微镜下对组织内的交感神经纤维的分布进行评估，并与患者的病理学诊断、临床护理及相关预后进行关联分析。结果 正常胃壁组织内的动脉完全被交感神经纤维覆盖，而胃癌组织内围绕动脉周围组织的TH免疫活性显著降低；交感神经纤维缺失程度与癌症细胞的侵袭深度(P<0.01)、淋巴结转移(P<0.01)及微血管密度(P=0.043)呈显著相关性；同时交感神经纤维缺失严重的患者显示出明显较高的临床护理要求和难度，且临床预后更差，多变量分析显示具有独立关联性。结论 胃癌患者局部组织动脉周围交感神经纤维的缺失可能与微血管的生成及胃癌侵袭性增强相关，可作为潜在的临床标记物，提示患者的护理要求及相关临床预后。

胃癌；交感神经纤维；护理；临床预后

与临床上其他常见溃疡性疾病不同，胃肠患者往往即使在有巨大溃疡的情况下出现腹痛症状的概率较低，这种临床现象提示恶性肿瘤溃疡中或许存在神经系统的调节功能失常[1]。目前有报道显示，恶性肿瘤中神经支配缺乏，且部分经病理学验证后得以确认[2]。然而，亦有部分研究显示，肿瘤组织内存在神经组织，其产生的神经肽能够调节肿瘤细胞的生长，因此神经支配的改变可能与具体的肿瘤类型相关[3]。因此，本文中我们使用胃癌术中获得的组织标本，通过酪氨酸羟化酶的组织化学染色评估小动脉周围交感神经纤维的改变情况，并与病理诊断、临床护理与预后进行关联分析。

1 资料与方法

1．1 研究对象 研究对象来自2010-01—2016-12至我院普外科就诊并明确诊断的胃癌患者，纳入120例，所有患者的胃癌组织均侵袭至黏膜及以下深部层面，均行胃癌切除手术治疗，护理方面术前均予以优质护理，术后则给予疼痛优质护理，严密观察患者的生命体征和饮食护理，同时进行必要的心理护理干预。本研究的所有内容及相关操作均经我院伦理委员会及患者本人知情同意。

自术中切下组织内获得研究样本，10%福尔马林固定后进行石蜡包埋，后获得连续组织切片(厚度3 μm)，对所有的原发性肿瘤组织及淋巴结组织均进行苏木精-伊红染色。病理分期标准定义：T1病变组织仅局限于黏膜或黏膜下层；T2病变侵袭至肌层或浆膜层；T3病变组织穿透浆膜层但未侵入临近组织内；T4肿瘤侵袭至临近组织结构内。组织学分类包括：分化型——分化较好或中度分化的管型腺癌及乳头状腺癌；未分化型——分化程度较低的腺癌、印戒细胞癌及黏液癌。胃癌的分期标准：pN0，无转移；pN1，转移至1组淋巴结，但无转移到2或3组淋巴结；pN2，转移到第2组淋巴结，但无转移至3组淋巴结；pN3，转移到3组淋巴结。

1．2 免疫组织化学染色 首先将切片至于二甲苯内脱石蜡处理，后通过逐渐稀释的乙醇进行水合；在PBS中洗涤后通过与0.3%过氧化氢在100%乙醇中孵育25 min来抑制内源性过氧化物酶活性，后于室温下与含有5%牛血清白蛋白的PBS一起孵育30 min，阻止非特异性反应；将切片在4 ℃的潮湿室中与初级抗兔多克隆酪氨酸羟化酶(TH)抗体(稀释度为1/400)、CD34抗小鼠单克隆抗体(稀释度1/100)(Billerica，MA)共同过夜孵育，对照兔或小鼠IgG作为阴性对照。根据产品的使用说明通过ChemMate EnVision检测试剂盒(Dako，Glostrup)显示抗体条带，PBS洗涤3次后将切片与含有山羊抗兔免疫球蛋白的过氧化物酶标记的聚合物温育30 min，再次用PBS洗涤后，最终将载玻片通过浸入过氧化氢和3，30-二氨基联苯胺四盐酸盐中10 min。

1．3 交感神经纤维分布分析 显微镜下组织切片检查显示，在距癌变组织5 cm处的正常胃壁黏膜下层组织的小动脉周围组织染色信号呈强阳性，通过维多利亚蓝染色将切片中的动脉与静脉进行区分；为了对交感神经纤维的减少程度进行量化，我们选择肿瘤组织的中央切片进行观察，随机挑选肿瘤中央组织及周边正常黏膜下层组织内的5处小动脉位置，对交感神经纤维的存在情况进行评价，出现5个以上清晰的染色信号则确定为阳性，计算阳性血管的比例，由两位评价者独立进行评估分析。同时研究中通过抗CD34染色内皮细胞观察连续切片内的微血管密度。

1．4 数据分析 通过SPSS 20.0软件进行数据的统计与分析，交感神经纤维的阳性率与临床病理因素的相关性分析采用单因素方差分析，随后进行Fisher精确检验，使用Kaplan-Meier方法评估患者的生存曲线；多变量Cox比例风险模型用于评估与预后相关的独立变量，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 胃癌组织内交感神经纤维的分布 如图1左所示，正常胃壁区域内的小动脉周围均可见染色信号强阳性的交感神经纤维分布(棕色斑点)，相比之下，中央胃癌组织内小动脉周围的交感神经纤维免疫活性显著降低，癌变组织周边仅可见部分小动脉与神经分布相关，癌变组织中央则TH染色信号完全缺失。

图1 正常胃壁及癌组织中央组织病理切片苏木精-伊红染色及免疫组织化学染色切片

2．2 交感神经纤维缺失与胃癌临床及病理因素相关性分析 由于120例患者的平均交感神经纤维阳性率为0.52，据此我们将研究对象分为2组，分别为交感神经纤维分布缺失组(阳性率<0.52)与保留组(阳性率>0.52)，之后我们对2组患者的临床病理因素进行相关性评价，结果显示，交感神经纤维缺失与患者的癌变组织侵袭深度、淋巴结转移、淋巴系统受累、肿瘤标记物CEA等显著相关；相应地，随着交感神经纤维阳性率的增加，病理T分期(P<0.001)与N分期(P<0.001)呈下降趋势(表1)。同时研究结果亦显示，交感神经纤维缺失组患者标本的微血管密度显著高于整体(P=0.041)及神经保留组(P=0.037)的水平。

2．3 交感神经纤维缺失与患者生存预后的相关性分析 整体的生存率存在一定的疾病特异性，交感神经纤维缺失组患者的生存率显著低于保留组(P<0.001)；胃癌晚期患者内亦观察到相同的趋势；单因素分析结果显示，神经的缺失与淋巴及静脉受累、肿瘤大小及侵袭深度等显著相关；多变量分析中显示，仅交感神经纤维缺失为独立预后评估因子优势比[95%CI5.8 (1.5～29.6)]，P<0.01(见表2)。

表1 根据交感神经阳性率分组比较分析与临床病理因素的相关性

表2 单变量/多变量Cox比例风险模型分析

2．4 胃癌患者术前及术后护理 由于交感神经纤维缺失患者的癌组织侵袭性更强，患者的消瘦、体乏等表现更为明显，患者术前、术后的心理负担更重，临床上常表现出情绪低落，甚至部分患者表示有轻生的念头，因此相对于其他患者应更加重视心理上的疏导与干预。研究中我们发现，交感神经纤维明显缺失患者镇痛药的使用频率和剂量显著低于神经保留的患者，但术后出现乳糜腹水、胰腺炎、腹腔积液及感染的概率较高，因此护理难度增加。

3 讨论

含神经肽的神经纤维广泛分布于胃肠道内，参与调节机体的多种生理活动，包括运动、分泌及营养物质的吸收[4]。酪氨酸羟化酶(TH)的主要作用在于合成内源性的儿茶酚胺，其是交感神经纤维的特异性标记物。先前的免疫组织化学染色分析报道显示，正常胃壁内血管附近存在丰富的TH阳性神经纤维，表明交感神经纤维参与胃肠微循环的生理调节[5]。本研究中我们发现，胃癌组织内小血管周围的交感神经纤维的免疫染色活性显著降低，就肿瘤组织本身而言，中央位置神经纤维的缺失程度显著高于病变组织的周边。目前有研究报道对于结直肠癌患者的原发病灶与转移病灶内存在基本一致的改变，尽管大部分研究纳入的病例数量较为有限，但提示周围交感神经纤维组织的缺失与胃肠道恶性肿瘤的进展存在一定的关联性[6]。

更为重要的是，我们的研究结果显示，交感神经纤维的缺失与患者的T、N分期及癌组织内的微血管密度显著相关；同时与胃癌的临床分期亦显著相关，经多种临床病理因素的多变量分析显示，其相关性是独立的。交感神经对胃癌患者预后的显著影响提示其对抑制胃癌的进展起重要的作用。由于交感神经纤维可控制小血管的收缩，其缺失一定程度上能够增加肿瘤组织的血液供应，从而促进胃癌的生长进展。

最新的动物研究显示，化学交感神经切除术后，儿茶酚胺的分泌减少，可促使二甲基肼诱导的小鼠结肠癌侵袭性显著增加；此外，多巴胺作为一种代表性的肾上腺素能神经递质，通过抑制成熟内皮细胞和内皮前体细胞中的VEGR信号对血管生成具有抑制作用，药理学消融外周多巴胺能神经可诱导VEGF依赖性血管生成并刺激肿瘤生长[7-8]。血管周围交感神经纤维组织的丧失严重依赖于肿瘤组织内肾上腺素能受体的表达模式，我们的研究结果显示，神经缺失与微血管密度之间存在正性相关关系，提示交感神经纤维存在多巴胺效能，能够抑制血管的生成，从而其缺失有利于胃癌的进展。

胃癌癌变组织内的交感神经纤维分布结果提示，肿瘤组织可产生相关因子影响胃壁内神经纤维的退变。目前的研究显示，存在4种轴突引导分子参与调节神经元轴突的生长，其中信号素及其受体已被证明参与血管生成的调节中，在胃癌细胞中此因子及受体过量表达，因此轴突引导因子可能是最终导致交感神经纤维缺失的主要因素，有必要行进一步研究加以证实。

综上所述，本研究结果初步显示胃癌患者局部组织动脉周围交感神经纤维的缺失可能与微血管的生成及胃癌侵袭性增强相关，可作为潜在的临床标记物，提示患者的护理要求及相关临床预后。

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[4] 陈克能．肿瘤治疗中胃肠黏膜屏障的保护[J]．肿瘤代谢与营养电子杂志，2015，6(1)：28．

[5] 张全保，汤钊猷．神经系统在肿瘤发生和发展中的作用[J]．肿瘤，2015，35(10)：1 163-1 169．

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(收稿2017-03-13)

责任编辑：夏保军

Effect of sympathetic nerve fibers decrease on postoperative nursing and clinical prognosis for patients with gastric cancer

Qi Xueyang，Zhang Qinsheng，Niu Xueen

Henan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China

Objective To investigate the effect of sympathetic nerve fibers decrease on cancer progression，the postoperative patient care and clinical prognosis of patients with gastric cancer．Methods A retrospective study was made，and 120 patients with gastric cancer were collected and the histopathological staining of tyrosine hydroxylase (TH) was performed．The distribution of sympathetic nerve fibers in the tissues was evaluated under microscope．The pathology diagnosis，clinical nursing and related prognosis were analyzed．Results The arteries in the normal gastric wall were completely covered by sympathetic nerve fibers，while the TH activity in the surrounding tissues of the gastric cancer tissue was significantly decreased．The decrease extent of the sympathetic nerve was significantly related with the invasion depth of the cancer cells (P<0.01)，lymph node metastasis (P<0.01) and microvessel density (P=0.043)，while patients with more severe sympathetic nerve fibers decrease showed significantly higher clinical care requirements and difficulties，and the clinical prognosis was worse．Multivariate analysis showed independent association．Conclusion The loss of sympathetic nerve fibers in the local tissue of patients with gastric cancer may be related to the formation of microvessels and the increased invasion of gastric cancer．It can be used as potential clinical markers，which indicates the nursing requirements and related clinical prognosis．

Gastric cancer；Sympathetic nerve；Nursing；Clinical prognosis

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.003

河南省高校创新人才工程基金，编号：20154100082

R735.2

A

1673-5110(2017)14-0008-04

△通信作者：牛学恩，男，主任医师，河南中医药大学教授，研究生导师，河南省中医院肝胆脾胃科主任，Email：nxen@sina.com