白血病患儿合并中枢神经系统深部真菌感染临床分析

李慧霞 张红梅 黄 闪 高海丽

郑州儿童医院血液肿瘤科，河南 郑州 450052

·论著 临床诊治·

白血病患儿合并中枢神经系统深部真菌感染临床分析

李慧霞 张红梅 黄 闪 高海丽

郑州儿童医院血液肿瘤科，河南 郑州 450052

目的 分析白血病患儿合并中枢神经系统深部真菌感染的临床特点，探讨诊断和干预方法。方法 回顾性分析我院儿科病房2013-01—2016-02收治的32例并发中枢神经系统深部真菌感染的白血病患儿的临床资料，分析临床特点，总结诊断和干预方法，以期为白血病患儿并发中枢神经系统深部真菌感染提供有效的预防和干预措施。结果 本组32例患儿中男性、年龄>3～7岁、假丝酵母菌属和曲霉菌属构成比较高，分别为75.00%、50.00%、40.62%和25.00%；经治疗和照护后死亡2例，病死率6.25%；治疗过程中不良反应发生率为12.50%。结论 白血病患儿合并中枢神经系统深部真菌感染多发生于男性、年龄>3～7岁者中，多由假丝酵母菌属和曲霉菌属感染引发，预后较差，可给予两性霉素B和伏立康唑联合治疗，辅以综合照护。

白血病；中枢神经系统深部真菌感染；临床特点

白血病属于一种造血干细胞恶性克隆性疾病类型，主要因增殖失控、凋亡受阻及分化障碍引发。该病多发于婴幼儿中，使得克隆性白血病细胞在骨髓或其他有关的造血组织中产生大量的积累，并浸润损伤其他非造血组织，同时对正常造血功能也产生明显抑制作用。白血病患儿临床表现主要有贫血、感染发热、出血、骨骼疼痛或淋巴结肿大等，且发病率较高，在全国各种肿瘤中位居第6位[1]。白血病患儿预后较差，可由于粒细胞长期低于正常水平严重削弱机体抵抗力，再加上白血病患儿多需要接受化疗，很可能会诱发病原菌感染性疾病，严重者甚至影响患儿的生命安全。中枢神经系统深部真菌感染是白血病患儿中一种较为常见的感染疾病，具有病情严重、诊断困难、治疗棘手等特点，增加了死亡风险[2]。为深入了解并总结白血病患儿合并中枢神经系统深部真菌感染的临床特点，为预防、诊断和治疗均奠定基础，本研究对32例白血病合并中枢神经系统深部真菌感染患儿的资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 回顾性分析我院儿科病房2013-01—2016-02收治的32例并发中枢神经系统深部真菌感染的白血病患儿的临床资料。纳入标准：确诊为白血病后并发中枢神经系统深部真菌感染，病原菌类型明确，具有完整的临床资料和病历记录，签署研究同意书。排除标准：存在其他部位或类型感染者；严重脏器功能障碍者；先天性疾病者；严重精神障碍或智力发育障碍者。32例患儿男24例，女8例，年龄1～10岁，平均6.5岁，体温38.2～39.6 ℃，平均39.1 ℃。

1．2 方法 检查和诊断方法：(1)临床表现：所有患儿均表现为发热、体温升高、意识不清等症状，另12例合并有贫血，且所有患儿均表现为单侧或大部分肢体抽动，其中24例合并精神症状；(2)辅助诊断：所有患儿均尽快实施胸部CT扫描，然后行头颅MRI、CT检查，多数患者肺部可发现高密度影和结节影，头颅MRI、CT诊断显示顶叶、额叶存在脑脓肿，顶叶和大脑半球可伴高密度影，部分患者存在有颅内出血表现；(3)病原学检查：对所有患儿引流物或分泌物进行病原学培养检查，主要受试样本为脑脊液，明确真菌感染情况；(4)确诊依据：参照《血液病或恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》进行诊断，首先白血病为中枢神经系统深部真菌感染的高危因素，其次肺部真菌感染和头颅感染为临床诊断提供依据；最后通过脑脊液病原学检查可证实感染的真菌类型。

治疗方法：首先评估患儿的中枢神经系统深部真菌感染的严重程度，若病情较轻，可边接受白血病化疗，边实施抗真菌治疗；如中枢神经系统深部真菌感染病情较重，甚至可能会危及生命，则应当停止化疗，给予抗真菌感染专科治疗。抗真菌感染具体治疗方案：两性霉素B(上海新亚药业有限公司，121209)静滴，首次剂量0.02～0.1 mg/kg，根据患儿的耐受程度每日将用药剂量增加5 mg，但最高给药剂量≤0.6～0.7 mg/kg；伏立康唑(辉瑞制药厂，121227)，首先采用生理盐水将该药物稀释为浓度10 mg/mL的溶液，然后再次稀释为5 mg/mL的溶液，根据病情严重程度确定给药剂量，静滴速度≤3 mg/(kg·h)。

照护方法：(1)症状监测：所有患儿在治疗过程中均加强巡回和症状变化监测，尤其应当注意药物不良反应发生情况，同时还必须对肝、肾、尿常规和血常规定期进行检测，以免能够及早发现异常征兆，实施针对性干预；(2)饮食指导：白血病合并中枢神经系统深部真菌感染给患儿造成巨大的痛苦，甚至有部分患者意识模糊，难以进食，医务人员应当根据患儿的具体情况制定针对性地饮食指导策略，首先鼓励多食用易消化、营养物质含量丰富的食物，对于难以禁食、合并贫血者应当及时采用恰当方式给予营养支持，改善机体抵抗力；(3)家属照护指导：医务人员首先应当嘱家属在照护患儿的过程中应当注意严格勤洗手、保持个人卫生，同时注意定时给患儿衣物进行换洗，多晒被褥，尤其应当注意避免出现交叉感染；其次医务人员还应当指导家属对患儿病情发展情况进行准确的观察，保证及时发现异常征兆，以便及时实施干预；最后还应当和患儿家属做好沟通交流，及时安抚和疏导不良情绪，保证积极配合医务人员完成治疗和干预。

1．3 观察指标 观察白血病合并中枢神经系统深部真菌感染患者的临床特点，包括性别、年龄分布，真菌检测结果等；统计所有患者预后情况及病死率。

2 结果

2．1 临床特点 本组32例患儿中男性、年龄>3～7岁、假丝酵母菌属和曲霉菌属构成比较高，分别为75.00%、50.00%、40.62%和25.00%，见表1。

表1 本组患儿临床特点 (n)

2．2 预后情况 本组经治疗后痊愈出院24例，病情得到明显控制6例，但仍住院接受治疗；死亡2例，病死率6.25%。治疗过程中发生高热寒颤1例，低血钾2例及肝损害1例，不良反应发生率12.50%，经对症支持处理后均明显改善。

2．3 典型病例图 图1为8岁急性淋巴细胞白血病患儿，图2为5岁急性淋巴细胞白血病患儿。

图1 A：右侧额顶颞岛叶交界区异常信号(内有出血)；B：抗真菌治疗1个月余后，病灶范围及病灶周边水肿范围较前减小C：抗真菌治疗3个月后，病灶较前减小；D：抗真菌治疗半年

图2 A：右侧枕顶叶混合信号影；B：抗真菌治疗1月，原病灶减小；C：抗真菌治疗3个月，病灶较前明显减小

3 讨论

结果显示，白血病患儿中男性、年龄>3～7岁发生中枢神经系统深部真菌感染的风险较高。关于发生中枢神经系统深部真菌感染的原因可以归结如下：(1)白血病导致粒细胞水平长期处于较低水平，且男性幼儿白血病发生人数明显多于女性，且病情相对较重，因此发生中枢神经系统深部真菌感染的风险较高[3]；(2)年龄>3～7岁者在机体脏器结构和功能发育尚不成熟，再加上小儿脏器比较娇嫩，机体抵抗能力相对较多，白血病对机体造成的损伤更易并发中枢神经系统深部真菌感染[4]。由上述分析可知，对于男性、年龄>3～7岁的白血病患儿应当加强干预，预防中枢神经系统深部真菌感染。

本研究中假丝酵母菌属和曲霉菌属构成比较高，说明白血病并发中枢神经系统深部感染患儿多由假丝酵母菌属和曲霉菌属感染引发，因此应当对白血病患儿脑脊液加强病原学检查，以便及早明确真菌感染类型，以便对症下药，提高治疗效果。目前临床上对于白血病合并中枢神经系统深部真菌感染患儿的临床诊断方法灵敏度、特异度和准确度均不理想，往往部分病例出现严重后果后才确诊为中枢神经系统深部真菌感染[5-6]。可知临床表现观察、辅助诊断和病原学检查在此类病例诊断中往往不能达到理想的需求，仍需深入探讨。

本文针对患儿在治疗中参照“两害相权取其轻”的原则，首先根据患儿的症状表现和治疗需求确定在抗真菌治疗过程中是否需要停止化疗。众所周知，化疗尽管可控制白血病病情发展，但很可能会影响抗真菌治疗效果，严重者甚至会并发其他部位感染，因此并不能绝对保持化疗的好坏，必须根据患儿的具体情况确定。在两性霉素B联合伏立康唑联合应用治疗过程中，医务人员还同时给予患儿全面的照护措施，并指导家属正确的照护方法，能够为患儿快速康复出院、提高救治成功率提供重要的保证[7]。另一方面，两性霉素B和伏立康唑均是临床常用的抗真菌药物，在患儿治疗中不仅能够快速减轻感染症状，还可提高临床治疗效果，降低病死率，其应用成效和价值在既往临床研究中也得到证实。由此可知，及早抗真菌治疗和综合照护均在白血病合并中枢神经系统深部真菌感染患儿中发挥中不可或缺的作用。本组32例患者经治疗和照护后好转出院24例，不良反应发生率12.50%，病死率6.25%，说明联合治疗方案易出现不良反应，且尽管给予联合抗真菌治疗和综合照护，但仍有死亡，提示白血病合并中枢神经系统深部真菌感染病情严重，预后较差，应当加强预防、治疗和照护，才能获取理想的成效。

综上所述，白血病患儿一旦并发中枢神经系统深部真菌感染，便会对患儿生命安全造成严重威胁，但当前诊断、治疗和照护方法尚不成熟，且作用效果并不理想。尽管上述方法具有一定的应用成效，但也存在明显不足。仍需要临床医学研究者积极思考、开拓创新，争取早期开发理想的诊断、治疗和照护方案。

[1] 滕玉琴，施鹏飞．护理干预对白血病化疗后深部真菌感染效果的临床研究[J]．中华医院感染学杂志，2012，22(11)：2 339-2 341．

[2] 王羽，展新荣，张彦平．急性白血病化疗后粒细胞缺乏患者深部真菌感染临床分析[J]．中华医院感染学杂志，2013，23(13)：3 116-3 117．

[3] 张大伟，吴敏媛，张瑞东，等．儿童急性白血病合并中枢神经系统真菌感染5例并文献复习[J]．中国小儿血液与肿瘤杂志，2009，14(3)：119-123．

[4] 高峰，朱梦波，冯术青，等．伏立康唑治疗异基因造血干细胞移植术后中枢神经系统真菌感染一例并文献复习[J]．白血病·淋巴瘤，2012，21(4)：230-232．

[5] 宫立众，杜亚楠，路平，等．确诊中枢神经系统曲霉病1例并文献复习[J]．临床血液学杂志，2013，26(3)：183-186．

[6] 滕玉琴，施鹏飞．白血病患者化疗后深部真菌感染的护理[J]．中国基层医药，2011，18(24)：3 454-3 455．

[7] 郑冬丽．急性白血病化疗期间真菌感染的临床分析[J]．中国实用医药，2012，7(24)：85-86．

(收稿2017-01-13)

责任编辑：关慧

Clinical analysis of deep fungal infection of central nervous system in children with leukemia

Li Huixia，Zhang Hongmei，Huang Shan，Gao Haili

Department of Hematology and Onclology，Zhengzhou Children's Hospital，Zhengzhou 450052，China

Objective To analyze the clinical characteristics of deep fungal infection of central nervous system in children with leukemia，and to explore the methods of diagnosis and intervention．Methods Retrospective analysis of 32 leukemia patients with deep fungal infection in central nervous system in pediatric ward of our hospital from January 2013 to February 2016，，annlyze clinical characteristics，summarize the methods of diagnosis and intervention，in order to provide effective prevention and interventions for leukemia patients with deep fungal infections in the central nervous system．Results In the 32 cases，the composition of male，age more than from3 to 7 years old，Candida and Aspergillus was relatively high，The ratio was 75.00%，50.00%，40.62% and 25.00%，respectively．2 cases died after treatment，the fatality rate was 6.25%；the incidence rate of adverse reaction was 12.50% during the treatment．Conclusion Leukemia patients with deep fungal infections in the central nervous system were more occurred in male，the age more thanfrom 3 to 7 years old，from Candida and Aspergillus infection，the prognosis is poor，which can be given to amphotericin B and voriconazole treatment，combined with comprehensive care．

Leukemia；Deep fungal infection of central nervous system；Clinical features

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.017

李慧霞，副主任医师，专业方向：小儿血液、肿瘤，Email：lihuixia1972@163．com

R747.9

A

1673-5110(2017)14-0052-04