腹腔镜肝切除与开放肝切除治疗多次胆道术后肝内胆管结石的疗效比较

赵锋，刘非，李宏宇，魏永刚，李波

(1.射洪县中医院普外科，四川 射洪 629200；2.四川大学华西医院肝脏外科，四川 成都 610041)

腹腔镜肝切除与开放肝切除治疗多次胆道术后肝内胆管结石的疗效比较

赵锋1,2，刘非2，李宏宇2，魏永刚2，李波2

(1.射洪县中医院普外科，四川 射洪 629200；2.四川大学华西医院肝脏外科，四川 成都 610041)

目的：通过腹腔镜和开腹肝切除治疗多次胆道术后肝内胆管结石疗效的比较，探讨腹腔镜肝切除的适用性与安全性。方法：回顾分析四川大学华西医院手术治疗多次胆道术后肝内胆管结石病例57例，其中腹腔镜肝切除25例(LLR组)，开腹肝切除32例(OLR组)。结果：LLR组手术时间长于OLR组(P=0.001)；LLR组术后住院天数及术后肛门排气时间均短于OLR组(P=0.025，P=0.045)；LIR组住院总费用高于OLR组(P=0.002)，两组术中出血量、术中输血率、术后引流量、术后血浆引流管拔除时间、术后并发症率均无统计学差异。结论：腹腔镜肝切除治疗多次胆道术后肝内胆管结石是可行的，相比传统的开腹手术其具有明显降低住院时间、术后恢复快等优势。

肝内胆管结石；多次胆道术后，腹腔镜；开腹肝切除术；疗效比较

肝内胆管结石是我国南方常见疾病，其发病率居高不下。肝内胆管结石可导致患者反复发作胆管炎，疾病迁延可引起病变肝脏萎缩，纤维化。胆汁性肝硬化与肝内胆管细胞癌及肝门胆管癌是该病长期最严重的并发症。

外科手术是肝内胆管结石最主要治疗手段，早在1987年，黄志强院士即提出了肝内胆管结石治疗的16字方针：“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”。在我国，由于三级诊疗体系尚不完善，早年我国基层医院肝切除手术尚未普及等诸多原因，大量肝内胆管结石患者未能在初次手术时完整切除病变肝脏，导致疾病反复发作再次就诊需要进行手术治疗。

近几年来，随着腹腔镜技术及器械的不断进步，腹腔镜肝脏切除已在我国广泛开展，目前，在部分领先中心，超过80%的肝脏切除都可通过腹腔镜完成。由于肝内胆管结石常见的发病部位位于左肝，更是腹腔镜肝切除的良好适应症[1-4]。因此，利用腹腔镜进行腹腔镜病变肝脏切除，联合胆道探查取石，逐步成为肝内胆管结石的治疗选择之一。

理论上，利用腹腔镜肝切除进行肝内胆管结石的治疗的主要潜在优势是可以大大降低切口感染机会。但由于既往的手术史和反复发作的胆管炎导致的腹腔及肝周粘连，手术难度相比初次手术患者明显增加。对于多次胆道病史再次进行肝切除手术，腹腔镜相比开放手术，是否存在优势，目前尚无定论。针对这一困扰临床的问题，我们利用本中心资料，对两者的术后疗效进行了比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性收集四川大学华西医院肝脏外科2015年9月至2016年9月期间收治的需再次手术切除病变肝脏的肝内胆管结石病例25例，以同期开放切肝的再次肝内胆管结石病例32例为对照。所有患者均可行LLR，患者自愿选择行LLR或开腹手术。搜集的指标包括(1)术前指标：患者年龄、性别、既往手术次数、结石分布范围(左外叶/左半肝/右后叶/右半肝)、是否合并胆汁性肝硬化；(2)术中指标：包括手术时间、术中出血量、是否输血(输血量)、术中是否阻断肝门(Pringle法)、阻断时间、切肝范围(左外叶/左半肝/右后叶/右半肝)；(3)术后指标：术后并发症(种类/例数)、住院时间，住院总费用等指标。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

1.2 手术方法

1.2.1 OLR组 患者取仰卧位，全麻满意后，常规消毒、铺巾；沿腹壁右侧肋缘下约20～25 cm弧形切口，逐层打开腹壁进腹；分离腹腔粘连，离断肝周韧带；肝蒂套一尿管为阻断入肝血流备用或者行解剖法半肝阻断；充分病变肝脏，请术中超声再次确定结石范围和肝脏切缘；沿预切线离断要切除的肝组织，所遇脉管小于0.3 cm者用钛夹夹闭，0.3～0.5 cm脉管以丝线结扎，大于0.5 cm脉管用丝线结扎后再以血管滑线缝扎加固；术中阻断入肝血流，并记录阻断时间；肝脏断面充分止血，胆道放置“T”管引流，仔细检查无活动性胆漏及出血；于肝断面或温氏空放置血浆引流管，仔细核对器械、纱布无误后，逐层关腹。

1.2.2 LLR组 患者取头高脚低左侧卧位或分腿位，均采用五孔法、脐周穿刺建立气腹，气腹压力 12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。余手术步骤同ORL组，但是均在全腹腔镜下完成。见图1。

1.3 比较指标

比较两组手术时间、术中失血量、术中输血率、术后肛门排气时间、引流量、血浆引流管留置时间、并发症率、术后住院时间、住院费用。术后随访患者结石复发情况、生存状态。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组基本资料及手术指标的比较

两组患者的基本资料年龄、性别、BMI、结石分布范围及既往胆道手术次数方面比较均无统计学差异。

表1 两组基本资比较±s)

2.2 两组术中及术后指标的情况

LLR组手术时间长于OLR组(P=0.001)，LLR组术后住院天数少于OLR组(P=0.025)，LLR组术后排气时间明显短于OLR(P=0.045)，两组术中出血量、术中输血率、术后引流量、术后血浆引流管拔除时间、术后并发症率均无统计学差异。OLR组手术时间(200.50±71.51)min,LLR组手术时间(268.57±77.46)min，P=0.001，差异有统计意义；OLR组术后住院天数(9.23±2.30)d,LLR组术后住院天数(6.19±1.21)d，P=0.025，差异有统计意义；OLR组术后术后肛门排气时间(3.19±1.99)d，LLR组术后肛门排气时间(2.06±2.22)d，P=0.045，差异有统计意义；OLR组住院总费用(3.65±1.15)万元，LLR住院总费用(4.95±1.75)万元，P=0.003，差异有统计意义。见表2。

表2 两组手术指标及术后指标比较±s)

3 讨论

腹腔镜技术的发展建立之初，曾认为既往的腹部手术史是腹腔镜手术的相对禁忌症，但近年来随着腹腔镜技术的不断完善，既往腹部手术对再次腹腔镜手术的影响认为影响较小。但肝胆管结石的再次手术多为同一手术区的手术，手术区域的粘连难以避免，分离粘连，确认管道难度较大。故腹腔镜肝切除能否应用于多次胆道术后的肝内胆管结石患者一直是困难临床的一个难题。

近年，我院成功开展了中国大陆第一例腹腔镜下活体右半供肝切取[5]、四川省第1例经胸腔镜肝Ⅷ段切除[6]及全球第1例腹腔镜下肝Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段切除[7]，标志着我院腹腔镜下肝切除技术逐步走向成熟。但肝内胆管结石切肝，因其反复手术及需联合胆道镜等特点，具有其特殊性，其适应症也一直存在争论，为对这一问题进行探讨，我们结合本中心数据对肝内胆管结石患者再次手术患者进行了深入分析。

本中心的25例腹腔镜肝切除治疗的多次胆道术后的肝内外胆管结石患者的数据显示，腹腔镜肝切除技术应用于该类患者技术上可行，且具有术后住院时间短、术后恢复快等优点。我们发现腹腔镜组的手术时间较开腹组相对较长，这可用以下原因来解释。虽然腹腔镜肝切除技术在本院已经较成熟，但其毕竟为新生的技术，与传统的开腹技术相比，操作仍然较费时，尤其是存在腹腔严重粘连的情况。此外在肝门部存在粘连的情况下腹腔镜下解剖门静脉、肝动脉仍是非常费时的环节，所以腹腔镜组的手术时间较开腹组长。最近亦有研究[8]发现再次腹腔镜肝切除组较首次腹腔镜肝切除组的手术时间更长。同时，本研究发现腹腔镜组的住院费用较开腹组高，这可能与腹腔镜肝切除需要用到较多的能量器械有关，同时腹腔镜下切割闭合器的使用亦会导致住院费用的增加。

腹腔镜下肝切除治疗多次胆道术后患者常见的技术难点为气腹穿刺鞘位置的选择及腹腔粘连的分离，若操作不当容易损伤腹腔脏器，且建立气腹困难。本中心的经验如下：置入气腹针应尽量避开原切口和上腹腔的粘连，必要时采取开放气腹的方法。分离肠管与腹壁或肝脏的粘连时尽量用超声刀紧贴腹壁或肝脏分离。本研究中的25例患者均成功建立气腹且分离粘连时未出现1例肠管损伤。

本组资料显示，腹腔镜组除手术时间延长外，两组间术中出血量及输血率并未增加，考虑可能原因如下：(1)腹腔镜条件下，腹腔存在12～14 mmHg的气腹压力，这是开腹条件下不存在的，该压力可有效抵抗中心静脉压力，因为肝切除过程中出血大多来自肝静脉及其分支破坏的出血。(2)术中有效联合使用超声刀、Ligasure及双极电凝等断肝器械，可以进行有效的止血，双极电凝可以使双极两端间的血管脱水而凝固，从而达到止血目的。

综上，腹腔镜肝切除应用于多次胆道术后患者的肝切除从技术上可行，疗效上确切，且具有术后住院时间短、术后恢复快等优势，在有经验的中心可以考虑逐步开展该术式。由于本研究的样本量较小，需要扩大样本量及前瞻性RCT及需要在以后的实践中来再次证实其疗效。

[1] 赵国刚,李敬东,任亦星,等.腹腔镜肝切除联合术中胆道镜治疗左肝内胆管结石[J].中国内镜杂志,2010,16(3):242-244,247.

[2] 李建军,卢榜裕,蔡小勇,等.腹腔镜肝切除术在肝内胆管结石治疗中的应用[J].中国普外基础与临床杂志,2013,(4):362-366.

[3] 李越华,魏东,王琨,等.腹腔镜与开腹左肝外叶切除联合胆道镜取石治疗左肝内胆管结石的疗效比较[J].中国普通外科杂志,2015,24(8):1070-1076.

[4] 郑志海,阮小蛟,蒋飞照,等.腹腔镜规则性左半肝切除术治疗左肝内胆管结石[J].肝胆胰外科杂志,2012,24(2):110-113.

[5] Li H,Wei Y,Li B.Total laparoscopic living donor right hemihepatectomy:first case in China mainland and literature review[J].Surg Endosc,2016,30(10):4622-4623.

[6] Li H,Wei Y,Li B,etal.Modified Thoracoscopic Hepatectomy For Segment Ⅷ:A Case Report[J].Medicine (Baltimore),2016,95(22):e3801.

[7] Li H,Wei Y,Li B,etal.Laparoscopic hepatectomy for segments I,Ⅳ,Ⅴ and Ⅷ[J].Surg Endosc,2017,31(7):3028-3029.

[8] 邓国明，张耀明,周臻涛,等.再次腹腔镜左半肝切除治疗肝胆管结石[J].实用医学杂志,2016,32(22):3801-3802.

(学术编辑：彭勇)

Curative effects comparison of laparoscopy and traditional open partial hepatectomy treating intrahepatic bile duct stones with previous multiple biliaryoperation

ZHAO Feng1，2,LIU Fei2,LI Hong-yu2,WEI Yong-gang2,LI Bo2

(1.DepartmentofGeneralSurgery,ShehongTraditionalChineseMedicineHospital,Shehong629200;2.DepartmentofLiverSurgery,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,Sichuan,China)

Objective：Comparing the laparoscopic liver resection and open liver resection in the treatment of intrahepatic bile duct stones with previous multiple biliary operation,to evaluate the feasibility and safety of the laparoscopic liver resection.Methods：A retrospective report included 25 patients who underwent laparoscopic liver resection (LLR) and 32 who underwent open liver resection (OLR) for intrahepatic bile duct stones with previous multiple biliary operation.Results:The operation time of LLR group was longer than that of OLR group (P=0.001),the postoperative hospital stays and postoperative exhausting time of LLR group was shorter than that of OLR group (P=0.025,P=0.045) ,the total cost of hospitalization was higher than that of OLR (P=0.002).There were not statistically significant in the intraoperative blood loss,blood transfusion rate,postoperative drainage,the extubation time of plasma drainage and postoperative complication rate between the two groups.Conclusion:Laparoscopy partial hepatectomy in the treatment of intrahepatic bile duct stones with previous multiple biliary operations are feasible.Compared with open surgery,the laparoscopic liver resection had the advantages in the hospital stay and fast recovery after surgery.

Intrahepatic bile duct stones；Previous multiple biliary operation;Laparoscopy；Open liver resection;Curative effect comparison

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.032

2017-04-13

赵锋(1971-)，男，副主任医师。E-mail:zhaof186@163.com

魏永刚，E-mail：yourwyg@163.com

时间：2017-8-15 11∶26 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.064.html

1005-3697(2017)-04-0594-04

R657.3

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