锁孔乙状窦后入路显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛

郭永坤 辛孟杰 梁阿明 姜羽 贺辉辉 张衍 张辉

锁孔乙状窦后入路显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛

郭永坤 辛孟杰 梁阿明 姜羽 贺辉辉 张衍 张辉

一、三叉神经痛概述

三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是最常见的颅神经疾病之一，以面部三叉神经分布区出现的阵发性剧烈疼痛为主要表现的慢性疼痛疾病。目前将TN分为原发性和继发性。原发性TN是指具有临床症状，而没有发现与发病有关的器质性病变，严重影响了患者的生活、工作，甚至导致焦虑、抑郁。

原发性TN的发病原因和机制仍不明确，主要有三叉神经血管压迫学说、三叉神经脱髓鞘学说和癫痫样神经痛学说。临床发现90%的原发性TN在桥小脑角三叉神经根出入脑桥段区（root exit/entry zoom，REZ）存在异常血管的压迫，甚至发现局部脱髓鞘改变，移开这些压迫的血管，疼痛得到缓解或解除。这些临床疗效也证实了血管压迫致病学说。

原发性TN的主要诊断依据是其临床特点，而疼痛表现是关键，主要为三叉神经分布区域内反复发作的阵发性剧烈疼痛。特点如下：疼痛多为单侧，以面颊、上颌、下颌或舌部疼痛为重；骤然发生的闪电式剧烈面部疼痛，多数持续数秒至数分钟，可伴有患侧流泪、流涎等；可存在“扳机点”诱发疼痛；一般镇痛药无效；突然而来，突然而止，停止后如常人。

对于能耐受开颅手术的原发性TN，显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）已成为首选的外科治疗方法。目前最常用的手术入路为耳后发际内乙状窦后入路，可采用斜竖切口或斜横切口，骨窗直径为2.0 cm。郑州大学附属郑州中心医院神经外科采用斜竖切口，其优点是切口上方头皮麻木相对少见且轻微，切口沿肌肉走行方向，损伤小，也利于解剖复位。手术的关键技术是判明责任血管，将血管充分游离，推移离开三叉神经，将合适的Teflon棉放置在责任血管和脑干之间。特别是精准神经外科的发展，使得MVD相较与γ刀、射频等治疗方法有其独特的优势：创伤小，保留三叉神经、血管的解剖和功能，疗效确切，并发症发生率低。

二、手术的适应证及禁忌证

适应证：（1）原发性TN，排除继发性病变；（2）症状严重，影响日常生活；（3）保守治疗效果差或有严重副作用；（4）患者积极要求手术治疗的要求；（5）一般情况及心肺功能可耐受全麻手术。

禁忌证：（1）不能耐受全麻开颅手术，存在严重系统性疾病且控制不佳等；（2）患者对手术疗效、并发症理解不充分。

三、典型病例及手术步骤

1.一般资料：患者女性，62岁，以“右侧面部发作性疼痛10年，加重半年”主诉入院。患者10年前无诱因突发右侧眼睑以下面部剧烈疼痛，闪电样，持续10余秒后自行缓解，后逐渐加重，服用卡马西平后可缓解，控制尚可。半年前疼痛开始加重，表现为饮食、刷牙、洗脸甚至讲话时可诱发面颊、下颌口角及耳前闪电样疼痛，疼痛时间延长，持续2～3 min，发作频率较前明显增高，间歇期逐渐缩短，近半年体重下降约5 kg。查体：体温36.8℃，心率68次/min，呼吸18次/min，血压131/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。头颅无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，直接对光反射双侧灵敏，间接对光反射双侧灵敏。四肢肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级。四肢及躯干感觉检查未见明显异常。头颅MRI辅助检查：右侧面神经出脑干处于血管关系密切。显微镜下三叉神经全程血管减压后疼痛立即停止，随访2年余未再发作（图1）。

图1 原发性三叉神经痛患者术前MR资料

2.手术简要步骤：（1）手术入路选择左侧后乙状窦后入路。全麻成功后，患者取右侧侧卧位，头部下垂15°并向右侧旋转10°，颈部稍前屈，左侧乳突与手术台面大致平行并位于最高点。（2）手术切口采用发际内0.5 cm与发际平行的斜竖切口，长度约4 cm。常规消毒铺单，牵开器配合逐层切开皮肤、肌肉、骨膜。此过程中可能遇到乳突导静脉汹涌出血，可骨蜡封堵止血，枕动脉粗大分支可结扎后切断。（3）二腹肌间沟上缘钻孔一枚，骨窗直径约2.0 cm，骨窗上缘至横窦下，前缘须至乙状窦后，必要时可打开乳突气房，骨蜡严密封闭倒T形剪开硬膜并悬吊。（4）显微镜下探查桥小脑角，探查主要在第一、二间隙探查。先用脑压板缓慢释放脑脊液，锐性分离蛛网膜。从乙状窦后紧邻听神经根上方向上探查，注意保护听神经，此过程应用吸引器代替脑压板，无张力牵拉，减少机械性损伤神经。（5）判断、游离责任血管。责任血管多呈袢状从REZ区通过并造成压迫，多根血管时，注意探查血管从的深面。静脉责任血管也可见到，特别是岩静脉及其分支（图2A）。（6）责任血管充分减压。充分游离后，将血管推移离开三叉神经REZ，Teflon棉置于责任血管和脑干之间。垫棉不宜过大，避免形成新的压迫，垫棉确保其固定，防止滑脱。对于MVD困难减压情况，可采用责任动脉悬吊离开REZ区，另外TN需全程探查减压，责任血管减压过程中出现痉挛变细时可用罂粟碱面片湿敷片刻。（7）减压操作完成后可用温的乳酸钠林格液冲洗术野，严密缝合硬脑膜，逐层缝合肌肉、头皮。详细内容见图2。

图2 原发性三叉神经痛患者术中术后影像学资料

四、注意事项和并发症

术中岩静脉的处理：有时岩静脉是主要压迫责任血管，在处理岩静脉时应遵循2015年《中国显微血管减压术治疗三叉神经痛和舌咽神经痛专家共识》的处理策略。

术后当天复查头颅CT，了解有无继发颅内出血、梗塞。术后常见不良反应有头痛、头晕、轻度发热、恶心、呕吐等，对症治疗后可恢复。

MVD术后常见并发症有：（1）发热面部感觉障碍，术后面部麻木，配合营养神经药物治疗，多数数月内可消失；（2）继发性口周疱疹，术后1～2周可痊愈；（3）复视，系滑车神经损伤所致，损伤不严重者，给予改善循环和神经营养治疗后逐渐恢复；（4）听力障碍、耳鸣、头晕；（5）角膜溃疡、失明系三叉神经第一支损伤；（6）脑脊液漏，切口愈合不良。

2017-06-27）

（本文编辑：马帅）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.018

450007郑州，郑州大学附属郑州中心医院神经外科

张辉，Email：528zhanghui@sina.com

郭永坤,辛孟杰,梁阿明,等.锁孔乙状窦后入路显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志, 2017,3(4):255-256.