重型颅脑损伤术中急性脑膨出治疗体会

齐文涛 彭爱军 曹德茂 李玉呈 武永康

重型颅脑损伤术中急性脑膨出治疗体会

齐文涛 彭爱军 曹德茂 李玉呈 武永康

目的探讨重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及处理措施。方法回顾分析扬州大学附属医院神经外科自2012年9月至2015年12月收治的58例重型颅脑损伤患者术中发生急性脑膨出的临床资料；其中男性41例，女性17例，年龄3～72岁；58例患者均行手术治疗，术中均发生急性脑膨出，复查CT后因迟发性血肿继续手术37例。结果58例患者存活42例（72.4%），死亡16例（27.6%）；存活患者随访3个月～3年，按GOS评分，5级恢复良好19例（32.8%）；4级轻度残疾8例（13.8%）；3级中重度残疾11例（19.0%）；2级迁延性昏迷4例（6.9%）。结论迟发性颅内血肿是重型颅脑损伤开颅术中发生急性脑膨出的主要原因，术前充分评估、术中及时的CT复查以及术者永不放弃的坚强信念，三者紧密结合，可以有效提高救治成功率，降低病死率。

重型颅脑损伤；迟发性颅内血肿；急性脑膨出

急性脑膨出是重型颅脑损伤术中较为常见的严重并发症，处理棘手，患者预后往往较差，死亡率高，幸存者也大多遗留不同程度的残疾[1,2]。本研究回顾性分析自2012年9月至2015年12月扬州大学附属医院神经外科收治的58例颅脑损伤发生严重急性脑膨出患者的临床资料，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

本组患者58例，男性41例，女性17例，年龄3～72岁，平均43岁。受伤原因：车祸伤40例，摔伤13例，坠落伤5例。受力部位：枕部38例，颞顶部20例。临床表现：GCS评分：3分15例，4～5分10例，6～8分28例，9～11分5例；意识模糊4例，浅昏迷7例，中度昏迷35例，深昏迷12例；合并单纯外耳道出血31例，合并外耳道出血并鼻腔出血12例；一侧瞳孔散大光反应消失21例，双侧瞳孔散大光反应消失13例；所有患者术前行头颅CT扫描，均存在一侧额颞顶急性硬脑膜下血肿；34例合并同侧额颞叶不同程度脑挫裂伤及散在小血肿，16例合并双侧急性硬脑膜下血肿及额颞叶脑挫裂伤，23例合并对侧颞顶骨骨折，9例合并枕骨骨折，2例矢状缝哆开，17例骨折线附近可见少量硬膜外血肿；其中46例患者中线有明显移位，31例中线移位＞5 mm，环池、基底池受压变小或消失。患者受伤至手术时间均在8 h内。

二、方法

术前完善相关的检查项目，并交叉配血，仔细阅CT片，对需要双侧开颅者直接用Mayfeild三钉头架固定，便于变换头位，并可防止先开侧的减压窗受压，对可能需要双侧开颅甚至枕部开颅者做好相应准备，做好体位的摆放、皮瓣的设计。58例患者中14例直接行双侧标准外伤性大骨瓣开颅，44例行硬膜下血肿侧标准外伤性大骨瓣开颅。术中尽可能多的切除蝶骨嵴，暴露中颅窝底及部分前颅窝底。术中所有病例均见硬膜下呈紫蓝色，压力高，立即给予20%甘露醇250 ml快速静脉滴入，剪开硬膜后急性脑膨出均明显，快速清除血肿及碎裂坏死脑组织，止血后快速缝合切口，在转运呼吸机和便携式监护仪的辅助下复查头颅CT，发现手术对侧额颞顶部硬膜外血肿患者7例；双侧广泛脑挫裂伤并弥漫性脑肿胀12例；对侧急性硬膜下血肿或者原有少量硬膜下血肿明显增多者8例；枕部跨横窦硬膜外血肿5例；对侧硬膜外血肿并手术侧广泛脑挫裂伤、脑肿胀9例；同侧大面积脑梗死并对侧硬膜外血肿1例；2例头颅CT未见明显迟发血肿，但术后第2天复查头颅CT示大脑半球大面积脑梗死。复查CT后继续手术37例，清除血肿及碎裂坏死脑组织，根据情况保留或去除骨瓣。

三、随访评分

术后存活患者均得到有效随访，随访时间3个月～3年，按GOS评分来评估术后恢复情况。

结果

一、术后评价

本组58例患者存活42例（72.4%），死亡16例（27.6%）。死亡的16例中术前双侧瞳孔散大者8例，单侧瞳孔散大者6例，无脑疝者2例；9例死于严重颅脑损伤、脑干功能衰竭，7例术后持续昏迷合并严重肺部感染等并发症，家属放弃治疗自动出院后死亡。存活患者随访3个月～3年，按GOS评分，5级恢复良好19例（32.8%），4级轻度残疾8例（13.8%），3级中重度残疾11例（19.0%），2级迁延性昏迷4例（6.9%）。

二、典型病例

典型病例1：女性，36岁，车祸伤1 h入院，入院时左侧瞳孔散大，GCS 8分。入院时CT提示主要为左侧额叶挫裂伤伴左侧额颞部硬膜下血肿，急诊手术清除左侧硬膜下血肿及脑挫裂伤，术中急性脑膨出，复查CT提示右侧额部硬膜外血肿，继续手术清除右额部硬膜外血肿，脑压仍高，再次复查CT提示右顶部硬膜外血肿，继续手术清除右顶部硬膜外血肿并去骨瓣减压后复查CT效果满意，颅骨三维重建见矢状缝哆开骨折，术中已给予固定，术后半年恢复良好，颅骨修补后复查CT。详细内容见图1。

典型病例2：男性，49岁，车祸伤30 min入院，入院时双侧瞳孔散大，GCS 4分。入院时CT见广泛脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，直接给予双侧开颅减压、清除血肿，术中严重急性脑膨出，复查CT见脑挫裂伤、脑水肿严重，枕叶脑内血肿形成，术后一直处于迁延性昏迷状态。详细内容见图2。

典型病例3：男性，18岁，车祸伤1 h入院，入院时双侧瞳孔散大，GCS 6分。入院时CT提示颅骨多发骨折、脑挫裂伤、脑肿胀，直接双侧减压，术中急性脑膨出，复查CT提示枕部跨橫窦、矢状窦硬膜外血肿，继续手术清除枕部硬膜外血肿、骨瓣复位后复查CT效果满意，术后2周意识转清，查MR见左额叶脑挫裂伤恢复期，随访3个月，恢复良好。详细内容见图3。

典型病例4：男性，11岁，高处坠落伤1 h入院，入院时左侧瞳孔散大，GCS 7分。入院时CT提示左侧硬膜下血肿、右颞顶骨骨折，术中急性脑膨出，复查CT见右侧颞部硬膜外血肿、左侧额颞顶叶大面积脑梗死，继续手术清除右侧硬膜外血肿并减压，术后再次复查CT提示脑梗死、脑肿胀严重，术后一周死亡。详细内容见图4。

讨论

急性脑膨出是重型颅脑损伤术中较为常见的严重并发症，起病急、变化快、预后差，国内文献报道死亡率一般30%～50%，国外有报道死亡率最高达75%，可能与入选患者标准有一定关系[3,4]。目前临床资料显示迟发性颅内血肿、弥漫性脑肿胀和广泛严重脑挫裂伤是颅脑损伤术中发生急性脑膨出的3个主要原因[2]。迟发性血肿形成的原因一般是着力点处存在颅骨骨折，一侧开颅血肿清除后压力填塞效应消失引起出血增加[5,6]。而急性弥漫性脑肿胀性所致脑膨出原因较复杂，多认为是外伤后中枢性血管自动调节功能障碍，血肿清除后脑血管扩张，脑血容量增加引起[4,7]。本组58例患者资料中，对侧及枕部迟发性血肿者42例（72.4%），显示迟发性血肿是急性脑膨出的主要原因，而广泛脑挫裂伤和弥漫性脑肿胀往往并存[8,9]。因此，早期发现和及时处理迟发性血肿对降低重型颅脑损伤死亡率、致残率具有重要意义。

在术前，判断哪些患者容易出现迟发性血肿及术中急性脑肿胀非常重要。首先应详细了解患者受伤机制，查看头部着力点，仔细阅读CT片，对患者伤情全面把握，遇到以下情况应考虑到有发生急性脑膨出的可能性：（1）着力点位于颞部或者一侧枕部，导致该侧颅骨骨折，可能伴有少量硬膜外血肿，对冲侧硬膜下血肿及脑挫裂伤，这类患者发生迟发性血肿可能性极大；（2）着力点位于枕部，双侧硬膜下血肿合并额颞叶广泛脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，尤其外侧裂周围明显者，随着时间推移，脑挫裂伤会逐渐加重，要警惕术中急性脑膨出；（3）术前CT扫描提示颅内血肿不多，但脑肿胀严重，脑室系统、基底池受压明显变小或消失，中线移位明显者，预示术中可能发生中枢性血管调节功能障碍，导致急性脑膨出。有文献报道薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑挫裂伤脑肿胀，中线移位＞5 mm者是术中发生急性脑膨出的预警信号[10]。在手术操作上，开颅骨瓣一定要足够大，尽量多的切除蝶骨嵴，硬脑膜放射状或者“爪”形切开要充分，部分学者提出逐步、缓慢打开或者网状切开硬脑膜可以预防急性脑膨出[11,12]。笔者认为该方法作用有限，且耽误抢救时间。术中一旦发生急性脑膨出切勿慌乱，切忌大块切除膨出脑组织，强行关颅，这样患者术后大多数死亡，即使少数能够侥幸存活下来，多呈植物样生存或遗留严重残疾[13]。急性脑膨出肯定是有原因的，及时查明原因、对因处理非常重要，因此术中要“速战速决”，尽量缩短手术时间，不要求精确止血、一次性彻底解决一侧问题，一旦形成严重脑膨出，脑组织崁顿于骨窗，切口将无法缝合。此时应该快速缝合切口，或者采用过渡性关颅方法，在转运呼吸机和便携式监护仪的支持下行CT检查，既可以查明原因指导下一步治疗，也留下了医疗证据，规避医疗风险，对没有影像学依据的直接探查应持慎重态度[8,13-14]。如果CT明确为迟发性血肿，继续手术，根据血肿位置开颅清除血肿，并据术中情况决定是否去骨瓣减压。对于CT显示第一次手术侧有迟发血肿或者止血不满意者，可以再次打开止血，这也就是神经外科常说的“两面三刀”原则。经多次手术的患者一般失血较多，加之创伤性的应激反应可导致全身凝血功能障碍，手术中应及时输全血、新鲜血浆，或者给予凝血酶等药物，改善凝血功能，防止术后再出血。经清除血肿、有效止血、充分减压，脑膨出一般可以得到有效控制，最后应该谨遵老前辈Harvey Cushing的忠告，严密缝合帽状腱膜，否则，过高的颅内压非常容易导致切口裂开及脑脊液漏，造成严重后果[15]。对颅内多发血肿或者迟发血肿者，手术效果一般较好，对于出血不多、但弥漫性脑肿胀者往往预后不良，且儿童预后较成年人差，该组资料中3例患儿，分别3、9、11岁，最后均死亡，推测原因可能是儿童的脑血管自主调节功能发育尚不完善，严重颅脑创伤后更容易引起全脑血管扩张充血，脑血容量增加，导致全大脑急性脑肿胀。

重型颅脑损伤、特别是术中发生急性脑膨出患者处理棘手，死亡率、致残率高，本组病例中死亡率27.6%，治疗结果较为理想，与术中及时CT检查及术者永不放弃的坚强信念密不可分，部分病例都是经过3次甚至4次、长达十余小时的手术抢救才得以存活。因此，笔者认为只要术者不丧失信心，术前有充分的准备，术中采取积极、合理、有效措施，往往能取得良好效果，应特别强调术中CT检查的重要性，既可以查明原因指导下一步治疗，也留下了医疗证据，规避医疗风险。

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Treatment experience of acute encephalocele during operation in patients with severe craniocerebral injury

Qi Wentao,Peng Aijun,Cao Demao,Li Yucheng,Wu Yongkang.Departmentof Neurosurgery,The Affiliated Hospital of Yangzhou University,Yangzhou University,Yangzhou 225001,China

Wu Yongkang,Email:qwt_2000@sina.com

Objective To analyze the causes of acute intra-operative encephalocele and the treatment for severe craniocerebral injury.Methods The clinical data were collected and analyzed for 58 patients with severe head injuries who suffered acute intra-operative encephalocele and collected in our hospital from September 2015 to December 2015.There were 41 males and 17 females with an age range of 3 to 72 years old.All the 58 patients underwent surgical treatment.Acute encephalocele occurred in all patients,and 37 cases of delayed hematoma after CT were reoperated.Results Among these 58 patients,42 cases survived(72.4%),16 cases died(27.6%);the surviving patients were followed up for 3 months～3 years,according to the GOS score,19 patients reach favorable recovery(32.8%) (5 degree),8 cases with moderate disabled(13.8%)(4 degree),11 cases with severe disabled(19.0%) (3 degree),4 cases inpersistentcoma(6.9%)(2 degree).Conclusion The main cause of acute encephalocele during the operation of severe craniocerebral injury was delayed intracranial haematoma.Sufficient preoperative assessment,a timely review of CT in operation and the never give up of strong faith, together,can effectively improve the treatment success rate,and the mortality can be reduced.

Severe craniocerebral injury;Delayed intracranial haematoma;Acute encephalocele

2017-05-19）

（本文编辑：马帅）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.008

225001扬州，扬州大学附属医院神经外科

武永康，Email：qwt_2000@sina.com

齐文涛,彭爱军,曹德茂,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出治疗体会[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(4):221-225.