颅脑损伤患者术前评估对“医/患获益比”的影响

杨华

颅脑损伤患者术前评估对“医/患获益比”的影响

杨华

颅脑损伤患者在神经外科疾病谱中占有较高的比例，颅脑损伤有很多病例需要手术处理，术前评估是神经外科医师手术成败的关键。对患方来说术前评估有五个方面的因素要认真考虑，对医方来说术前评估有六种相关因素值得研究，最后是由总的原则“医/患获益比”来决定其手术的价值。因此，术前评估对颅脑损伤患者是否行手术处理意义重大，“医/患获益比”的最大化在临床工作中更显突出。

颅脑损伤；术前评估；医/患获益比

临床工作中医务人员一直在为患者追求理想的治疗效果而不懈的努力，当然取得了很多傲人的成绩，但是仍有许多疾病困扰着广大的医务工作者，误诊误治时有发生，甚至还引发一些法律纠纷，直接反应医院管理层的能力和效率[1]。如何提高患者的治疗效果和减少医院方的法律纠纷自然也就是医务工作者要面对的主要矛盾和问题，为此，有很多学者做了大量研究仍没有找到一种标准化的有效解决方法[2-3]。再加上网络渲染下医疗纠纷的处理更显得更加棘手、更富有挑战性[4]。为了有效解决这一医患矛盾或减少一些不必要的纠纷，笔者提出“医/患获益比”这一相对可行的方案，根据颅脑损伤患者是否手术进行详细的术前评估，对医方也进行风险指数评估，医患双方获益最大化是解决医患矛盾的有效手段之一。

一、什么是“医/患获益比”

在成千上万的文献中，基本上研究获益的文献都是为了患者或伤者来进行，很少有文献是为医护人员来展开，国家制定的方针政策基本上也是围绕患者和伤者进行。从医几十年也未研究过对医护人员是否也存在一定的潜在风险，医护人员并没有获益的文献，有是还存在怀疑、指责、打骂、赔偿等民事纠纷。因此，为了在实施医疗过程中除了遵守各种规章制度外，医护人员是否也应该为自己的获益有所思考。“医/患获益比”这一概念是在充分考虑医患的风险平衡的基础上产生的。过度强调患者或伤者获益，不惜一切代价救治，结果植物生存或脑死亡，导致家庭与社会负担加重，带来的后果肯定是对医生或护士的不理解；反之过度强调医护人员获益，过分保护医护人员，手术指征过于严谨，需及时手术的病例得不到及时治疗，对于某些需行高风险手术的患者或伤者，医护人员不想去挑战，以至于患者或伤者得不到恰当的治疗，影响获益。因此用简单的数学模型来说明一下这个抽象的概念，一般情况下把患者或伤者的获益看成整数1，医护人员的获益也看成整数1，这样的情况下“医/患获益比”就能维持在1的比值，这是最合理的，也最理想的模型。＜1或＞1都不对等、不平衡，＞1对患方不利，＜1对医方不利，只要偏离1这个整数对医患都不利，偏离越大对医方或患方存在各自的风险越大。因此对重大医疗行为或手术一定要评估“医/患获益比”。

二、术前评估对患方的价值

颅脑损伤病例在神经外科领域占有很大的比例，颅脑损伤有很多病例均需要手术处理，如何进行评估是神经外科医师的手术成败的重要前提。（1）术前准备评估：需要麻醉医生与手术医师通力合作来完成，禁食禁饮、抗休克、静脉输液、尿管胃管、动脉测压管等；（2）病史与体征评估：年龄、性别、受伤机制、意识、体征变化等；（3）影像学评估：血肿大小、位置、中线移位情况、脑室受压情况等；（4）处理方法评估：保守治疗的优劣、手术治疗的优劣、微创治疗的优劣等；（5）预后评估：主要根据GCS评分来进行。根据上述五个方面的评估，对患方来说有重要的意义，减少不必要的手术，获得最好的疗效，提高生存质量，降低死亡率。该方面的文献非常多，本文不必过多叙述。

三、术前评估对医方的价值

通过应用颅脑损伤六个相关因素进行等级记分评估（表1）。（1）年龄因素：根据患者的年龄将其分为五个等级进行评分，即20岁以下记5分，20～40岁记4分，40～60岁记3分，60～80岁记2分，80～100岁记1分（备注，100岁以上者按1分来记）。（2）受伤情况（伤情）：根据GCS评分，15分者为正常记5分，14～13分为轻型损伤记4分，12～9分为中度损伤记3分，8～4分为重度损伤记2分，3分者为极重度损伤记1分。（3）损伤性质：根据头皮颅骨与脑组织受损的程度与继发性血肿的情况进行等级评分，头皮损伤记5分，颅骨损伤记4分，脑震荡记3分，脑挫裂伤记2分，颅内血肿或脑干伤者记1分。（4）沟通级别：根据职称的级别高低进行等级评分，助理医师（实习医师）沟通记5分，住院医师沟通记4分，主治医师沟通记3分，副主任医师沟通记2分，主任医师（主任或院长）沟通记1分。（5）手术次数：根据患者在手术室出入的次数来进行等级评分，行5次或以上的手术次数的患者记5分，行4次手术的患者记4分，行3次手术的患者记3分，行2次手术的患者记2分，行1次手术的患者记1分。（6）预后因素：根据GOS评分，死亡记5分，植物生存记4分，重度伤残记3分，轻度伤残记2分，恢复良好记1分。

表1 潜在风险指数（五星风险指数）评估方法

每一病例中评估六个相关因素的等级分数，并将其进行平均得出平均值即五星风险指数，等级越高医疗纠纷发生率越高，对医方不利：＞4.5分为5星，4.5～3.5分为4星，3.5～2.5分为3星，2.5～1.5分为2星，＜1.5分为1星。

颅脑损伤据流行病学统计中国部分地区为每年（150～200）/10万[5]。贵州地区地处云贵高原，山高地险，交通事故是颅脑损伤发生的首位因素，颅脑损伤发生率高达每年790/10万，与欧美国家发生率比相对较高[6-9]。颅脑损伤发生率高、致残率高和死亡率高的三大特点导致了医务人员工作量增加，技术必须过硬，制度必须落实。尽管如此，医疗纠纷仍时有发生，有时医护人员还面临患者、家属、亲戚和朋友的不理解、打骂和威胁，甚至出现伤医事件，偶尔还有医闹介入爆发群体事件[10-13]。神经创伤医务人员在医疗工作中都是本着自己的专业技能全心全意为患者服务，第一要务是保住患者的生命，第二是保护患者的各种功能。但是颅脑损伤患者具有发生率、致残率和死亡率高的三大特点，加之在处理过程中突显“危”、“急”、“重”三大特殊性，医护人员在技术、服务态度、沟通方面做不到满分等因素的制约难免要遇到各种医疗风险[8]。临床工作中很难找到一种很好的方法将其医疗纠纷降低到最低限度，针对如何降低医务人员面对的医疗纠纷这一临床不可回避的问题，笔者发现患者越年轻发生医疗纠纷的可能性相对比较高，可能与我国的近三十年计划生育政策有一定关系，独生子女是每个家庭的希望，一旦有颅脑损伤患者恢复不满意，与家庭的预期不一致，医患纠纷的可能性相对较高[14]。患者损伤越轻反而医疗纠纷发生频率越高，伤情轻的患者对年轻的值班医师来说很容易被忽视，在临床工作中往往容易导致误判，一旦病情加重或预后不乐观，患者家属不容易理解，也容易导致医疗纠纷。如葛焰等[15]报道的第三例患者从清醒致病情变化到死亡就说明这一观点。从损伤性质看，脑挫裂伤或颅内血肿由于伤情重，一般都比较重视沟通也到位，不容易引起医疗纠纷；头皮裂伤和颅骨折者相对较轻，临床上有时重视程度不够，一旦病情恶化或预后不佳，家属很难理解医疗纠纷时有发生[16]。沟通是预防医疗纠纷最有效的方法之一，通过沟通经验丰富的上级医师进行术前沟通或签署手术协议书的家属多数情况下还是能够理解患者的不良后果，但是，如果仅仅是实习医师、进修医师或低年资的住院医师去与家属沟通往往会出现沟通不到位的现象医疗，纠纷在所难免[17]。再次手术或多次手术是临床工作中在所难免的事，手术次数越多医疗的潜在风险越高。预后越差医疗的潜在风险越高，毕竟死亡和植物生存的结果谁都难以接受。笔者还发现1颗星和2颗星这二个等级的病例相对好处理，一般在科室层面通过沟通协调基本可以解决；3颗星这个等级的病例都要经过医院层面的法规科通过协调加上适当的赔款方案可解决；4颗星和5颗星这二个等级的病例基本上都要上升到国家层面的法院通过赔巨款才能解决，有时医务人员还要被恐吓威胁或肢体冲突。在此当潜在风险指数（五星风险指数）在3颗星或以上者要高度警惕有医疗纠纷发生，五星风险指数等级越高处理起来越棘手。因此颅脑损伤患者的潜在风险指数（五星风险指数）对医护人员预警医疗纠纷发生有所提醒，对减少医患矛盾有所帮助，对医方有警示意义。

四、“医/患获益比”的意义

术前评估对医方或患方来说都有一定的指导意义，对双方获益都应兼顾，力争将“医/患获益比”做到最大化，既要让患者得到有效治疗，又要将医疗纠纷降低到最低限度，让双方获益，这才是医患和谐的最终目标。

[1]Park HJ,Cho DY,Park YS,et al.Controlling legal risk for effective hospital management[J].World J Mens Health,2016,34 (1):56-63.

[2]俞彦鸣.甲级医院医患纠纷危机管理研究[J].劳动保障世界, 2016,29:28-29.

[3]金飞,方茜,赵盈葶.以解决医疗纠纷为导向的大型综合性医院危机管理模式的研究.中国卫生产业,2014,(18):185-186.

[4]方钱,刘玉秀,干振华,等.网络渲染下医疗纠纷的危机管理.解放军医院管理杂志,2016,23(6):508-509.

[5]朱瑶,李丽萍.脑外伤流行病学研究进展[J].伤害医学电子版, 2013,2(1):49-56.

[6]Feigin VL,Theadom A,Barker-Collo S,et al.Incidence of traumatic brain injury in New Zealand:a population-based study [J].Lancet Neurol,2013,12(1):53-64.

[7]Perez K,Novoa AM,Santamarina-Rubio E,et al.Incidence trends of traumatic spinal cord injury and traumatic brain injury in spain,2000-2009[J].Accid Anal Prev,2012,46:37-44

[8]Rutland-Brown W,Langlois JA,Thomas KE,et al.Incidence of t aumatic brain injury in the United States,2003[J].J Head Trauma Rehabil,2006,21(6):544-548.

[9]Coronado VG,McGuire LC,Sarmiento K,et al.Trends in Traumatic Brain Injury in the U.S.and the public health response:1995-2009[J].J Safety Res,2012,43(4):299-307.

[10]潘娟娟,宋庆福,沈雪洪,等.颅脑损伤术后引发医疗纠纷司法鉴定1例[J].中国司法鉴定,2015,82(5):118-120.

[11]朱建堃.几起急性颅脑创伤后引起医患纠纷的教训[J].中华神经外科杂志,2006,22(7):398.

[12]梁子君,吴超,郭洪宇,等.我国暴力伤医事件成因的政策分析及应对[J].中国医院管理,2014,34(11):59-61.

[13]郑雪倩,高树宽,周洪柱,等.解决暴力伤医事件和医疗纠纷的相关建议[J].中国医院,2014,18(3):10-11.

[14]夏文涛,李瑜,应允亮,等.脑损伤术后遗留残疾引发医疗纠纷1例[J].法医学杂志,2011,27(2):142-143.

[15]葛焰,李斌.儿科常见医疗纠纷原因分析[J].河南科技大学学报,2015,33(4):300-301.

[16]刘升华,郑秀菊.外伤性迟发性颅内血肿引起医患纠纷[J].中国误诊学杂志,2009,9(31):7667-7668.

[17]胡仪洁.医患沟通与医疗纠纷的防范[J].中华儿科杂志,2010, 48(2):118-120.

Effect of preoperative evaluation on“medical/patient benefit ratio”in patients with traumatic brain injury

Yang Hua.Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Guizhou MedicalUniversity,Guiyang 550004,China

Yang Hua,Email:yhmed@163.com

A high proportion of patients with traumatic brain injury in the Department of Neurosurgery disease spectrum,there are many cases of craniocerebral injury need surgical treatment, preoperative evaluation is the key to the success of surgery in neurosurgery.There are five factors to consider to assess the risk for preoperative,preoperative evaluation of both is worthy of study of six related factors,and finally by the general principle of“medical/patient ratio”to determine the value of surgery.Therefore,preoperative evaluation of patients with craniocerebral injury is of great significance in the surgical treatment,“medical/patient ratio”in the clinical more prominent in the work.

Traumatic brain injury;Preoperative evaluation;Medical/patient ratio

2017-02-24）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.013

550004贵阳，贵州医科大学附属医院神经外科

杨华，Email：yhmed@163.com

杨华.颅脑损伤患者术前评估对“医/患获益比”的影响[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(4):240-242.