尿NAG与尿NAG/Cr检测对老年冠心病患者PCI后CIN的诊断价值

张洋，邵静波，苏亮，李树新，张春苓

(1 潍坊医学院，山东潍坊 261000；2 潍坊市人民医院)

尿NAG与尿NAG/Cr检测对老年冠心病患者PCI后CIN的诊断价值

张洋1，邵静波2，苏亮2，李树新2，张春苓2

(1 潍坊医学院，山东潍坊 261000；2 潍坊市人民医院)

目的 探讨尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)及尿NAG/肌酐(Cr)检测对老年冠心病患者冠脉支架植入术(PCI)后造影剂肾病(CIN)的诊断价值。方法 行PCI的老年冠心病患者108例，根据2012 KDIGO急性肾损伤的临床实践指南将其分为CIN组与非CIN组，分别采用肌酐酶学法、比色法、速率法检测两组术前及术后24、48、72 h血肌酐(sCr)、尿NAG、尿NAG/Cr，并进行比较。使用ROC曲线评价各指标的诊断效率。结果 108例患者中发生CIN 15例，发病率为13.9%。CIN组术后24 h尿NAG、尿NAG/Cr高于术前(P均<0.01)，术后48、72 h尿NAG、尿NAG/Cr逐渐降低(P均<0.05)；非CIN组手术前后尿NAG、尿NAG/Cr比较，P均>0.05。CIN组术后24 h尿NAG、尿NAG/Cr均高于非CIN组(P均<0.01)。CIN组术后尿NAG、尿NAG/Cr比sCr更早达到峰值，术后24 h尿NAG诊断CIN的诊断效率为0.804，敏感度及特异度分别为0.767、0.871；尿NAG/Cr的诊断效率为0.820，敏感度及特异度分别为0.800、0.763。结论 尿NAG及尿NAG/Cr检测对老年冠心病患者PCI术后CIN具有较高诊断价值。

造影剂肾病；冠心病；N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶；肌酐；冠脉支架植入术；老年人

冠脉支架植入术(PCI)是目前心血管内科治疗冠心病的有效手段，术中造影剂使用量常高于增强CT和冠脉造影检查，其术后造影剂肾病(CIN)已经成为急性肾损伤的主要因素[1]。老年冠心病患者因肾功能减退且常合并其他疾病，其CIN的发病率常高于年轻患者[2]。CIN症状比较隐匿且治疗手段较局限，使用更为敏感的指标对CIN进行及早预测对预防老年冠心病患者PCI术后发生CIN有重要意义。本研究观察了尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿NAG/肌酐(Cr)在老年冠心病患者PCI前后的变化，并探讨了其对老年冠心病人群PCI后CIN的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取潍坊市人民医院2016年1～9月确诊冠心病并行PCI的老年(年龄>60岁)患者108例，均符合2014年美国心脏病学会制定的NSTE-ACS患者管理指南[3]中的诊断标准。其中男69例、女39例，年龄(69.6±5.4)岁，BMI(24.8±3.9 )kg/m2，合并糖尿病25例、高血压53例、心功能不全(LVEF<50%)者14例、慢性肾功能不全(eGFR<60 mL/(min·1.73 m2) 12例。均按照冠心病治疗指南常规口服阿司匹林、氢氯吡格雷及瑞舒伐他汀等药物，患者病情稳定均择期行介入治疗，以冠脉造影结果主支或重要分支狭窄>75%为PCI标准。排除标准：近期心源性休克并心肺复苏者、术中使用主动脉内球囊反搏(IABP)者、急慢性感染者、对造影剂过敏者、甲状腺功能亢进者、2周内使用过造影剂者、恶性肿瘤转移者、急诊入院行PCI治疗者、肾衰竭长期透析治疗者。根据CIN诊断标准[4](sCr水平在注射造影剂后48～72 h升高>25%或0.5 mg/dL并排除疾病或药物等其他因素所导致的急性肾损伤)将患者分为CIN组(15例)与非CIN组(93例)。

1.2 PCI治疗方法 患者均在西门子数字减影血管造影机下行PCI，均使用低渗非离子造影剂(碘海醇)，术前6 h至术后24 h均以1 mL/(kg·h)流速持续静滴生理盐水行水化治疗，术中植入支架(2.1±0.7)枚，手术时间(87.7±27.8)min，造影剂剂量(153.0±51.4)mL。

1.3 检测方法 所有入组患者留取术前早晨及术后24、48、72 h血液及尿液标本，于取标本当日检测，采用肌酐酶学法检测sCr，仪器为德国Roche CSE900生化分析仪，试剂由德国Roche公司提供；采用比色法检测尿NAG，采用速率法检测尿NAG/Cr，仪器为德国Roche cobas501生化分析仪，试剂由四川迈克生物科技公司提供。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 CIN发生率为13.9%，其中eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)者CIN发病率33.3%(4/12)、eGFR>90 mL/(min·1.73 m2)者发病率为9.8%(5/51例)，糖尿病者CIN发病率28.0%(7/25)、非糖尿病者发病率为9.6%(8/83例)、糖尿病合并慢性肾功能不全[eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)]者发病率为42.9%(3/7)，造影剂剂量>250 mL者发病率为24.0%(6/25)、造影剂剂量<150 mL者发病率为6.8%(3/44)。CIN组与非CIN组中合并糖尿病分别为7、18例，心功能不全5、9例，慢性肾功能不全4、8例、术中造影剂剂量分别为(211.7±49.9)、(147.6±49.8)mL。两组上述各指标比较，P均<0.05。CIN组中男9例，年龄(70.7±5.0)岁，BMI(25.3±3.8)kg/m2，合并高血压8例，手术时间(100.0±25.9)min，支架植入(2.1±0.8)枚；非CIN组中男60例,年龄(69.5±5.4)岁,BMI(24.6±3.7)kg/m2，合并高血压45例，手术时间(89.6±26.0)min，支架植入(2.1±0.7)枚。两组性别、年龄、BMI、合并高血压、手术时间及支架植入量比较，P均>0.05。

2.2 两组不同时间尿NAG、尿NAG/Cr、sCr比较 CIN组尿NAG、尿NAG/Cr术后24 h较术前升高(P均<0.01)，分别升高153.92%±101.47%、176.22%±42.43%。术后48、72 h尿NAG、尿NAG/Cr逐渐降低,与术前比较差异有统计学意义(P均<0.05)。非CIN组术前术后尿NAG及尿NAG/Cr水平比较，P均>0.05。CIN组术后24 h尿NAG、尿NAG/Cr均高于非CIN组(P均<0.01)。CIN组sCr逐渐升高，且术后24 h升高了14.41%±8.12%。CIN组尿NAG、尿NAG/Cr均早于sCr达到峰值。见表1。

2.3 尿NAG、尿NAG/Cr检测诊断CIN的准确度 术后24 h尿NAG、尿NAG/Cr的ROC曲线下面积分别为0.804(95%CI0.691～0.918)、0.820(95%CI0.708～0.932)，均在0.7～0.9。24 h尿NAG、尿NAG/Cr的ROC曲线下面积比较，Z=0.186，P=0.853。ROC曲线中Youden指数最大时，尿NAG、尿NAG/Cr的截断值分别为19.5 U/L、3.30 U/mmol·Cr，尿NAG对CIN的敏感度和特异度分别为0.767、0.871，尿NAG/Cr的敏感度和特异度分别为0.800、0.763。见图1。

表1 两组不同时间尿NAG、尿NAG/Cr、sCr比较

注：与同组术前比较，aP<0.05；与非CIN组术后24 h比较，cP<0.01。

图1 术后24 h尿NAG、尿NAG/Cr检测诊断CIN的ROC曲线

3 讨论

CIN是人为使用造影剂所导致的一种医源性疾病，有研究表示造影剂诱导的急性肾功能损伤会显著增加原发肾脏疾病患者的病死率[5]。多项研究表明，CIN发病的危险因素有eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)、糖尿病及术中造影剂剂量[1,2]。有研究发现，糖尿病合并肾功能不全时CIN发生率为20%～50%[6]。本研究中糖尿病患者发病率高于非糖尿病者,eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)者发病率较eGFR>90 mL/(min·1.73 m2)者明显升高，而使用造影剂>250 mL者发生率也明显高于造影剂剂量<150 mL者。表明糖尿病、eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)及造影剂剂量>250 mL均会增加CIN发生的风险。

CIN发病机制较复杂，目前认为肾脏的血流动力学改变、肾小管上皮细胞损伤及肾髓质缺氧与CIN发生有关[7～9]。肾小管管周毛细血管在接触造影剂后会出现短暂的舒张，随后出现持续收缩从而导致肾髓质长期缺血缺氧。有研究发现，术后使用具有舒张功能的前列腺素类药物能够有效减少CIN发生率[10]。

NAG是一种溶酶体酶，其不能通过肾小球基底膜，多存在于肾小管近段，当造影剂在肾小管中浓度逐渐升高时，电子显微镜下可观察到细胞间出现很多小囊泡，而后管状上皮细胞通过胞饮作用吞噬小囊泡融合并与溶酶体结合形成大液泡。当液泡化损伤合并缺氧时肾小管上皮细胞凋亡，NAG酶在尿液中的浓度快速升高。有研究发现，CIN患者在术后8 h即可检测到尿NAG水平增高[11]，而对于进行肾脏手术的人群，术后急性肾损伤者的尿NAG水平在术后24 h升高，尿NAG的敏感度明显高于sCr[9～12]。尿Cr是肾小球滤过产生，肾小管基本不重吸收，当造影剂导致肾功能损伤时，尿Cr会出现一定程度的改变。有研究显示尿NAG/Cr是糖尿病肾病早期肾功能损伤的敏感指标。Benzer等[13]对91例儿童CIN的研究中发现在使用造影剂24 h内尿NAG/Cr水平较中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白指标更敏感，并且尿NAG/Cr的改变不需伴随eGFR的降低。

该研究中CIN组PCI术后24 h sCr较术前升高14.41%±8.12%，术后24 h尿NAG升高153.92%±101.47%，术后24 h尿NAG/Cr升高176.22%±42.43%，可见术后24 h尿NAG及尿NAG/Cr变化程度明显高于sCr，且组间比较差异有统计学意义；同时尿NAG、尿NAG/Cr水平于术后24 h达峰值，明显早于sCr峰值时间，提示尿NAG、尿NAG/Cr是CIN更早且更敏感的诊断指标。本研究还发现，非CIN组中有7.5%的患者尿NAG水平在术后24 h出现了有意义的升高，但sCr升高不明显，与Ren等[14]研究结果相同，同时非CIN组中有7.5%的患者术后sCr水平较术前降低，考虑可能与患者水化治疗、造影剂使用剂量小(<50 mL)及患者自身肾脏功能良好等因素有关。本研究中ROC曲线分析发现，术后24h尿NAG及尿NAG/Cr的曲线下面积均在0.7～0.9范围，说明两种指标检测均对CIN具有较好的诊断价值，虽然尿NAG/Cr的曲线下面积大于尿NAG，但差异无统计学意义，说明尿NAG/Cr与尿NAG对CIN的诊断准确度并无明显差别。

综上所述，对于老年PCI人群，尿NAG及尿NAG/Cr的水平升高可以更早地预测CIN。因此PCI术后及时并连续检测尿NAG和尿NAG/Cr对于评价肾功能的发展和采取相关干预措施有重要的临床意义。由于该研究入组样本偏少，检测指标时间未充分细化，可能会影响统计的结果，对此我们还需要进行更广泛及大样本的研究。

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邵静波(E-mail: xn2ksjb@163.com)

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B

1002-266X(2017)29-0087-03

2017-01-19)