我国结直肠癌患者术后切口感染发生情况及其影响因素、病原菌分布

徐海东，孙子雯，肖瑞雪，李建琪，张晶，甄亚男

(山东省医学科学院附属医院，济南250031)

我国结直肠癌患者术后切口感染发生情况及其影响因素、病原菌分布

徐海东，孙子雯，肖瑞雪，李建琪，张晶，甄亚男

(山东省医学科学院附属医院，济南250031)

目的 运用荟萃分析评价我国结直肠癌患者术后切口感染发生情况及其影响因素，并分析病原菌分布情况。方法 系统检索中国期刊全文数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库以及维普信息资源系统中2007年1月～2017年6月发表的有关我国结直肠癌患者术后切口感染情况的研究文献，参考疾病患病率或发病率研究质量评价准则评价文献质量，应用R3.4.0软件进行分析，根据患者性别、年龄、BMI、是否合并糖尿病及Dukes分期进行亚组分析，采用随机效应模型对感染率进行合并，并用敏感性分析及漏斗图评价发表偏倚。结果 共纳入28篇文献，总样本量为10 111例，总病原菌1 692株。结直肠癌患者术后切口整体合并感染率为14%(95%CI：11～17%)；1 692株病原菌中，革兰阴性菌的感染率为66%(95%CI：62%～69%)，革兰阳性菌的感染率为29%(95%CI：27%～31%)，大肠埃希菌的感染率为36%(95%CI：31%～41%)，金黄色葡萄球菌的感染率为15%(95%CI：13%～17%)；亚组分析显示：患者不同BMI、Dukes分期及是否合并糖尿病，其切口感染率差异有统计学意义(P均<0.05)。结论 我国结直肠癌患者术后切口感染率较高，与患者肥胖、Dukes分期、合并糖尿病密切相关，感染菌株以革兰阴性菌中的大肠埃希菌为主。

结直肠癌；切口感染；大肠埃希菌；金黄色葡萄球菌；荟萃分析

全世界每年有超过120万人诊断为结直肠癌(CRC)，约占所有癌症的10%，其发病率和病死率均占我国恶性肿瘤的第5位[1]。手术治疗是CRC首选的有效方法，早期手术后患者的5年生存率高达90%。术后感染是较为常见并发症，不仅延长患者住院时间、增加住院费用、影响手术效果及预后，严重者可导致全身性感染、败血症等，甚至可导致患者死亡。切口感染为最常见并发症。目前关于CRC患者术后切口感染的研究多为单个医院或医院个别科室的报道，此领域的Meta分析均为基于比值比、相对危险度及均数为效应量，以感染因素为研究对象的报道。而基于感染率的横断面研究的Meta分析尚无报道。单个率即无对照二分类数据的Meta分析，常用于患病率、检出率、知晓率、病死率及感染率等的调查，原始研究只有单组事件发生数和观察总数，而无对照组。国内最常用的Review Manager软件无法实现分析。Stata软件虽可实现单个率的Meta分析，但其操作复杂，计算繁琐，且是收费的统计软件。R软件是一种共享的免费统计软件，可以进行单个率的Meta分析，且提供了多种估算率的方法，但目前国内鲜有用R软件进行Meta分析的文献。本文应用R3.4.0软件对国内2007年1月～2017年6月报道的CRC患者术后切口感染率等进行荟萃分析，以了解我国CRC术后切口感染情况及其影响因素、主要病原菌分布情况，为此类感染的防治提供循证依据。

1 材料与方法

1.1 文献检索 中国期刊全文数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库以及维普信息资源系统中2007年1月～2017年6月发表的有关我国结直肠癌患者术后切口感染情况的研究文献。检索词为“结直肠癌/结直肠肿瘤”“切口”“感染”等进行模糊检索。通过Endnote进行文献管理与查重，通过人工过滤确定可能符合入选标准的文献。

1.2 文献筛选 纳入标准：研究对象来自中国大陆各医院结直肠癌(经病理诊断)术后发生切口感染的住院患者；符合切口感染诊断标准；提供的数据及相关信息清晰明确，能进行感染率及病原菌分布的计算。排除标准：文献质量评价低于5分；综述、个案报道及重复发表的文献；样本量<80；信息不完整、无法提取有效数据或数据错误。

1.3 文献质量评价 采用Loney等[2]提出的疾病患病率或发病率研究质量评价准则对纳入文献进行质量评价，从研究方法的有效性、结果的合理解释及应用等3个方面，设置有8条标准对文献进行评分，得分范围为0～8分，分数越高表示文献质量越好。

1.4 统计学方法 采用R3.4.0软件对相关研究结果进行合并率的计算。对纳入研究进行异质性检验(I2)，若结果不存在异质性时(I2<50%)，则选用固定效应模型；若存在异质性(I2>50%)，则选用随机效应模型。运用敏感性分析及漏斗图评价发表偏倚。率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献基本情况 检索到相关文献2 132篇，最终纳入28篇文献，其中18篇文献来自中华医院感染学杂志,其作者名分别为张德重、何春华、蔡尚党、胡森懋、汪青、林振吕、毛跃伟、陈芳芳、韩平、朱建明、王少勇、林明霞、李刚、佟松、郭新海、方阳、褚卫建、戴闯、吕世旭。研究人群来自13个省的27家医院，研究时间跨度为2005～2015年。见表1。

表1 纳入研究的一般情况

2.2 效应值合并 经异质性检验I2=92.9%，P<0.01，说明纳入的文献之间存在异质性，采用随机效应模型进行分析计算。

2.3 切口感染率、细菌分布及感染率影响因素 合并后的结直肠癌患者术后切口感染率为14%(95%CI：11%～17%)。在切口感染患者人群中对病原菌分布进一步分析，革兰阳性菌感染率为29%(95%CI：27%～31%)，革兰阴性菌感染率为66%(95%CI：62%～69%)，大肠埃希菌感染率为36%(95%CI：31%～41%)，金黄色葡萄球菌感染率为15%(95%CI：13%～17%)。亚组分析显示：CRC患者不同BMI分组、Dukes分期及是否合并糖尿病，其切口感染率存在差异且有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

2.4 敏感性分析 删除文献质量评分为5分且样本量<150例的6篇文献后，效应合并值点估计和区间估计与删除前一致，切口感染率仍为14%(95%CI：11%～17%)，说明本次研究合并结果基本可靠。

2.5 发表偏倚分析 根据纳入文献，绘制漏斗图。提示大多研究的效应量点估计基本集中在漏斗顶部且较为对称。进一步结合Egger检验结果(t=0.53，P=0.60)及Egger漏斗图，提示无明显发表偏倚。

表2 亚组分析结果(%)

3 讨论

医院感染可分为外源性感染和内源性感染，外源性感染可通过多种防控手段进行预防。由于发病机制复杂、耐药菌株逐渐增多，内源性感染已成为医院感染管理中的难题。

手术患者在经历了麻醉、手术、精神等多方面创伤后，对外界的抵抗能力明显降低，且术后抗生素的使用可导致菌株耐药、菌群失调等，诸因素均导致外科手术后患者感染率增加，切口感染为最常见的感染。根据我国卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》，切口感染包括表浅切口感染、深部组织感染和腔隙感染。

作为结直肠癌术后最常见并发症，切口感染会延长患者住院时间，增加住院费用，使患者在物质和精神上遭受双重打击。如得不到及时诊疗，会出现切口裂开，甚至引起菌血症及脓毒血症等全身性感染，严重者可导致患者死亡。最重要的是切口感染会影响患者术后辅助化放疗的进度，延缓整个治疗进程，甚至影响患者预后。

本文纳入28篇描述我国CRC患者术后切口感染的相关文献，研究人群来自13个省的27家医院，研究时间跨度为2007～2017年，近3年的文献所占比例较高。本次荟萃分析结果显示，我国CRC术后切口感染率为14%。总体来说，CRC患者往往因为肿瘤消耗，存在不同程度的贫血及低蛋白血症，免疫功能低下，抗感染能力较弱;加之结直肠腔内细菌含量相对较高，手术容易致肠道内容物外溢，肠道黏膜屏障受损[12]，细菌异位定植，造成病原菌入侵，容易引起术后切口感染。亚组分析显示，肥胖及合并糖尿病的CRC患者，术后切口感染率更高。肥胖患者，腹部脂肪层较厚，愈合能力差，切口部位容易发生脂肪液化、坏死及液体积聚，为病原菌的繁殖提供了有利环境。此类人群容易并发其他全身疾病，从而影响人体免疫功能。手术应激会造成患者交感神经兴奋，而糖尿病患者体内的淋巴细胞转化率较低，中性粒细胞的吞噬、趋化、杀菌等功能也较弱[13]，且因存在糖代谢紊乱，病原菌易获得增殖的有利内环境。故此两类人群的CRC患者更容易出现切口感染。

纳入的文献中，只有张德重的研究表明年龄为CRC患者术后切口感染的高危因素。认为随着年龄的增长，患者机体各项生理机能衰退，免疫功能降低，对病原菌抵抗能力大幅降低，从而导致感染率的增加。其他17篇文献及本研究的分析结果并不支持这一结论。高龄患者就诊时往往合并吸烟或糖尿病等不利因素的概率增加，存在混杂因素，结论有待于更大样本的随机对照实验验证。

亚组分析还显示：Dukes分期越晚的CRC患者，术后切口感染率越高。有研究认为，晚期肿瘤患者的细胞因子水平降低明显，肿瘤的免疫抑制作用也更严重；同时晚期CRC患者接受术前放化疗的机会及时间更多，机体免疫力降低显著，所以术后切口感染率更高。

本荟萃分析共纳入1 692株病原菌，结果显示：引发结CRC术后切口感染的病原菌主要为革兰阴性菌，占所有病原菌的66%，其中大肠埃希菌居首位；革兰阳性菌的感染率为29%，其中以金黄色葡萄球菌感染为主，其感染率为15%。此结果与本次纳入的文献报道一致。CRC手术属于Ⅱ类切口(清洁-污染)手术，在结直肠的肠腔内存在大量以大肠埃希菌为主的定植菌，菌群成分复杂，术中需要进行结直肠的离断及重建吻合操作，极易引起细菌异位定植，造成术后切口的大肠埃希菌感染，所以对于肠梗阻患者，特别是急症手术者，其肠道准备更差，术后发生切口感染的风险会大大增高。

值得注意的是，部分文献中指出，CRC术后切口感染广泛存在多重耐药菌及多种病原菌合并感染的情况，而且在有深部感染切口及长期应用抗生素的患者中，条件致病菌或真菌的感染不可忽视。因此，在CRC术后患者的预防性抗生素应用中，应尽可能选择针对上述病原菌有效的广谱抗生素，从而降低术后感染率。如果一旦发生切口感染，需及时做切口分泌物的细菌培养及药物敏感性实验，以更好指导临床用药，同时应密切注意条件致病菌及真菌感染的发生。

本研究存在着以下不足：①受各医院手术水平、患者构成、检验及感染控制水平等影响，本研究纳入的文献存在不同程度的异质性；②由于本研究纳入的文献主要是横断面研究，因而存在报告偏倚等，且混杂因素存在，产生偏倚；③纳入文献整体质量评分不高，影响结果的可信度。

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山东省医学科学院医药卫生科技创新工程;山东省自然科学基金资助项目(ZR2013HL040)。

张晶(E-mail:zhangjingkh@163.com);甄亚男(E-mail:drzhenyanan@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.29.023

R735.37

B

1002-266X(2017)29-0068-04

2017-06-04)