安脱达治疗单一尘螨和多重过敏的变应性鼻炎的疗效分析

徐盼盼纪东程静朱新蓓桂晓钟

安脱达治疗单一尘螨和多重过敏的变应性鼻炎的疗效分析

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目的价安脱达特异性免疫治疗（specific immunotherapy SIT）对单一尘螨过敏和多重过敏的过敏性性鼻炎（allergic rhinitis AR）患者的临床疗效。方法选取123例常年性AR患者，根据过敏原皮肤点刺试验结果，将其分为单一尘螨过敏组和多重过敏组，采用安脱达进行SIT，比较接受SIT前、治疗1年后鼻部症状评分和药物评分，分析评价SIT对单一尘螨过敏和多重过敏AR患者的疗效。根据血清屋尘螨sIgE检测结果,分为两组，屋尘螨sIgEⅠ-Ⅲ级组和sIgEⅣ-Ⅵ级组，评价SIT对不同级别血清屋尘螨sIgE过敏性鼻炎患者的疗效。结果123例常年性AR患者中，单一过敏组65例，SIT后显效28例，有效31例，无效6例，总有效率(有效率+显效率)为90.8%；多重过敏组58例，治疗后显效27例，有效25例，无效6例，总有效率为89.7%，两组间疗效的差异无统计学意义（P＞0.05）。血清屋尘螨sIgEⅠ-Ⅲ级组29例，SIT后总有效13例，无效16例；血清屋尘螨sIgEⅣ-Ⅵ级组94例，治疗后总有效88例，无效6例。血清屋尘螨sIgEⅣ-Ⅵ级组疗效显著高于sIgEⅠ-Ⅲ级患者，两组间疗效差异有统计学意义（P＜0.05）。结论安脱达治疗单一尘螨过敏和多重过敏的AR患者的临床疗效相当，可以应用于临床治疗单一尘螨和多重过敏的AR患者。

变应性鼻炎；安脱达；皮下特异性免疫治疗；单一过敏；多重过敏

变应性鼻炎，也称过敏性鼻炎，是发生在鼻腔黏膜由IgE介导的变态反应性疾病，在普通人群中的患病率为10%～25%。SIT（Specific immunotherapy.SIT,特异性免疫治疗）是指对IgE介导的变应性疾病患者用逐渐增加过敏原剂量从而达到随后暴露于过敏原，减少过敏相关症状的治疗方法。该疗法诱导患者临床和免疫耐受，具有长期疗效并且可以预防变应性疾病的进展。临床上广泛应用安脱达对AR患者进行SIT已有10年余，目前报道疗效确切，但研究对象多限于对单一尘螨过敏的患者，而使用安脱达对多种过敏原过敏的AR患者进行SIT的疗效仍有待进一步研究。现就应用安脱达，对芜湖市第二人民医院过敏性疾病科接受SIT的单一尘螨过敏和多重过敏的AR患者临床疗效进行对比分析。

资料与方法

1 临床资料

选取2014年10月～2016年2月在芜湖市第二人民医院过敏性疾病科诊断并接受SIT的常年性AR患者123例，男性75例，女性48例，年龄5～49岁，中位数年龄13岁。临床诊断标准：参照2004年兰州的变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案[1]。123例患者均有鼻塞、鼻痒、打喷嚏或流清涕等AR症状，且经过敏原皮肤点刺试验予以确诊，依据过敏原皮试结果，将以上患者分为单一尘螨过敏组（粉尘螨和/或屋尘螨)65例和多重过敏组58例（以尘螨过敏为主，合并其他吸入性过敏原过敏），主要包括美洲大蠊（48例）、德国小蠊（18例）、猫毛（36例）、狗毛（33例）、真菌（5例）、艾蒿（2例）、豚草（2例）。所有患者或其监护人均取得其同意并签署知情同意书。

2 检测与治疗方法

2.1 过敏原皮肤点刺试验

13种过敏原点刺液（丹麦ALK-ABELL公司生产标准化过敏原皮肤点刺液）及阳性对照液（组胺）、9g/L盐水的阴性对照液和一次性点刺针。反应级别（过敏原点刺液所致的丘疹面积/阳性对照所致丘疹面积）：面积比为0%～25%或与阴性对照相同者为(-)，面积比为26%～50%者为(+)，面积比为51%～100%者为(++)面积比为101%～200%者为(+++)，面积比为200%以上者为(++++)。

2.2 屋尘螨血清特异性IgE检测

分离出患者空腹静脉血血清，应用全自动体外过敏原检测仪UniCAP100系统（瑞典Pharmacia公司），血清屋尘螨sIgE（kU/L）分级标准为：0级为阴性，Ⅰ-Ⅵ为阳性。0级＜0.35，Ⅰ级0.35～0.70，Ⅱ级0.7～3.5，Ⅲ级3.5～17.5，Ⅳ级17.5～50.0，Ⅴ级50-100，Ⅵ级＞100。

2.3 皮下SIT治疗方案

采用丹麦哥本哈根大学变态反应科推荐的标准化治疗方法[2]，应用ALK公司安脱达（屋尘螨变应原制剂）制剂进行皮下注射，分2个阶段疗程:剂量累加阶段和维持剂量阶段。在剂量累加阶段，每周注射1次，第1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13和14周的注射剂量分别为20、40、80、200、400、800、2000、4000、8000、10000、20000、40000、60000、80000 SQ-U（安脱达疫苗标准化剂量单位），15周后达到100000SQ-U的进入剂量维持阶段。随后，保持100000SQ-U的注射剂量不变，逐渐延长间隔时间至4～8周。

3 疗效评定

鼻部症状评分采用2004年兰州的变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案[1]：喷嚏（一次连续个数）：1分，3～5个；2分，6～10个；3分，大于或等于11个。流涕：1分，小于或等于4次；2分，5～9次；3分，大于或等于10次。鼻堵：1分，有意识吸气时感觉；2分，间歇性或交互性；3分，全天几乎用口呼吸。鼻痒：1分，间断性；2分，有蚁行感，但可忍受；3分，蚁行感强烈难忍。药物评分[3]：抗组胺药记1分；抗白三烯药记1分；局部使用糖皮质激素记2分；口服糖皮质激素记3分。所有用药的累计分数即为药物总评分。治疗前和治疗开始一年后均对患者进行临床疗效评估，对单一尘螨过敏和多重过敏的AR患者治疗前后的症状评分和药物予以比较分析。

鼻腔症状疗效评定:根据以上症状记分标准，分别于患者治疗前和治疗开始1年后进行鼻腔症状评分。疗效评定根据2004年兰州的变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案[1]:(治疗前总分-治疗后总分) /治疗前总分×100%。划为三个标准，显效：≥66%，有效：65%～26%，无效：≤25%。

4 统计学处理

运用SPSS 17.0软件分析两组患者疗效差异。两组分类资料比较采用χ2检验分析。症状评分和药物评分不符合正态分布的计量资料，采用中位数[25分位数；75分位数]表示，两独立样本的组间比较采用Wilcoxon秩和检验或者Mann-Whitney U检验。两组患者治疗效果差异在α=0.05条件下得到P，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1123例AR患者，SIT显效55例，有效56例，无效12例,总有效率(有效率+显效率)为90.2%。其中单一尘螨过敏患者65例，治疗后显效28例，有效31例，无效6例，有效率90.8%；多重过敏患者58例，治疗后显效27例，有效25例，无效6例，有效率为89.7%。见表1。

表1 单一尘螨过敏组与多重过敏组的疗效比较（n，%）

2 单一尘螨过敏组和多重过敏组安脱达SIT评分比较：临床症状评分和药物评分见表2，在α=0.05 水准条件下，P＞0.05，提示两组患者安脱达SIT疗效差异无统计学意义。

表2 单一尘螨过敏组和多重过敏组SIT症状评分和用药评分比较（分）

单一尘螨过敏组治疗后症状评分及药物评分均低于治疗前，差异有统计学意义（z值分别为-8.40、-6.55，P均＜0.01）；多重过敏组治疗后症状评分及药物评分均低于治疗前，差异有统计学意义（z值分别为-9.15、-6.71，P均＜0.01）。单一尘螨过敏组和多重过敏组安脱达SIT疗效比较。两组AR患者治疗前后评分的差值（治疗效果），形成两个新样本（完全随机设计），再进行完全随机设计两样本计量的秩和检验（症状评分效果z值分别为-0.059，P= 0.953＞0.05；用药评分效果z值分别为-0.487，P= 0.626＞0.05）,单一过敏组和多重过敏组安脱达SIT后疗效的比较，差异无统计学意义。

3 根据血清屋尘螨sIgE检测，将123例患者分为两组（sIgEⅠ-Ⅲ级组和血清sIgEⅣ-Ⅵ级组），sIgEⅠ-Ⅲ级组患者共29例，总有效13例，无效16例，IgEⅣ-Ⅵ级组共94例，总有效88例，无效6例。见表3。

表3 不同屋尘螨sIgE级别疗效比较（n，%）

屋尘螨sIgEⅠ-Ⅲ级组与sIgEⅣ-Ⅵ级组SIT疗效比较(表3)，在α=0.05水准条件下，P＜0.05，提示两组患者疗效差异有统计学意义。可认为sIgEⅣ-Ⅵ级组疗效显著高于sIgEⅠ-Ⅲ级患者。（χ2= 35.920，P＜0.05）。

讨论

屋尘螨是全球最主要的过敏原。在我国的一项多中心研究显示，6304例哮喘和AR的患者经过皮肤点刺试验的流行病学调查研究显示[4]：尘螨是我国的主要过敏原，其中以屋尘螨为最常见的吸入性过敏原。在安徽芜湖地区2014年的调查研究显示，205例变应性疾病幼儿家庭中的过敏原主要以屋尘螨为主[5]，屋尘螨亦是芜湖地区AR患儿家居生活环境中的主要过敏原。本研究123例AR患者过敏原检测结果也显示以屋尘螨和粉尘螨过敏为主。

在Li.J等[4]的研究中显示，有83.7%的人同时对屋尘螨和粉尘螨过敏。在205例芜湖幼儿血清sIgE检测中发现：48例屋尘螨阳性的个例中有39例伴粉尘螨阳性[5]。李喆等[6]在2015年对屋尘螨和粉尘螨过敏原交叉反应的分子学基础分析中发现:屋尘螨和粉尘螨过敏原组别中具有较高的组内同源性。孙劲旅等[7]发现屋尘螨和粉尘螨的原肌球蛋白有98%的同源性。本研究显示，123例屋尘螨点刺试验阳性的患者均对粉尘螨呈阳性反应。这种同时对两种尘螨呈现阳性反应的原因可能是患者对两种尘螨同时过敏，也可能是有一些非常相近的过敏原存在于两种尘螨之间[4]。因而，我们在进行分组时将屋尘螨和/或粉尘螨过敏AR患者归纳为单一尘螨过敏组；而以屋尘螨和/或粉尘螨过敏为主，合并其他过敏原过敏的AR患者划归为多重过敏组。

SIT是AR患者的唯一的对因治疗方法。有些研究认为多重过敏患者可能不会像单一尘螨过敏患者那样受益于SIT[8]。单一粉尘螨制剂畅迪对单一过敏和多重过敏患者进行一年的SIT，能显著降低鼻炎症状评分和药物评分[9-11]。安脱达对单一尘螨过敏的患者疗效确切，已有大量的文献报道，而其对多重过敏患者疗效的报道较少。一项对欧洲3562例AR患者的调查研究中发现[12]，只对单一过敏原呈阳性反应仅有21%的患者，而对2种及以上过敏原呈阳性反应的患者占了79%。杨酋等[13]的研究数据也显示多重过敏患者在AR患者中占据了很大比例。在我们研究资料中，123例变应性鼻炎的患者中单一尘螨过敏患者65例，占52.8%；多重过敏患者58例，占47.2%。以上数据显示，多重过敏患者在变应性鼻炎中占据了较大的比例，需要给予进一步的重视。安脱达作为标准化过敏原制剂对多重过敏患者的SIT疗效需要长久的及更进一步的研究。

在我们的123例患者中，单一尘螨过敏组65例，治疗后有效率为90.8%；多重过敏组58例，治疗后有效率为89.7%，两组间的疗效差异无统计学意义。本研究显示，单一尘螨过敏组治疗后症状评分及药物评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义；多重过敏组治疗后症状评分及药物评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义。两组变应性鼻炎患者治疗前后症状评分和药物评分的差值，差异无统计学意义。我们认为单一尘螨过敏组和多重过敏组AR患者安脱达治疗效果相当，其对多重过敏组患者的疗效亦有十分重要的意义。

标准化单一尘螨过敏原制剂安脱达对多重过敏原过敏的患者特异性免疫治疗的具体机制有待进一步探索，资料分析显示可能与以下有关:当过敏原分子具有高度的同源性蛋白质结构时，就可能有相同的抗原决定簇存在于多种过敏原之间，从而对其中一种过敏原过敏的患者就会出现对另外一种过敏原过敏的现象，这称之为过敏原的交叉反应。在交叉反应的抑制试验中，尘螨浸液可发挥强烈的抑制作用，说明尘螨与其他过敏原之间的交叉反应[7]。蟑螂、猫毛、狗毛等变应原与尘螨变应原之间可能含有共同的抗原决定簇，使其与体内屋尘螨过敏原的特异性抗体结合，产生交叉反应[14]。van RR等[15]的研究显示免疫治疗刺激人体产生过敏原特异性IgG类保护性抗体，这种抗体在不同的过敏原之间发生了交叉反应，抗体阻断过敏原与IgE的结合，达到封闭过敏原效果。另一研究发现，过敏原活性蛋白产生的TGF-β、IL-10可以同时对多种过敏原起到免疫耐受的作用[16]。

目前，用于皮下特异性免疫治疗的标准化制剂主要有：安脱达和阿罗格。安脱达是单一屋尘螨过敏原制剂，而阿罗格是屋尘螨和粉尘螨混合过敏原制剂。本次研究显示作为单一屋尘螨过敏原制剂的安脱达的疗效（有效率90.2%）与柴若楠等[17]所报道的阿罗格疗效（有效率91.2%）相当。本研究还显示血清屋尘螨sIgE级别高的患者的有效率明显高于级别低的患者。安脱达脱敏治疗可刺激人体产生屋尘螨变应原特异性IgG，特别是IgG4，可阻断变应原与屋尘螨sIgE的结合。这可能是级别高的AR患者在特异性免疫过程中免疫机制建立更加容易，患者症状改善更加明显，而级别低的患者的免疫机制建立较为缓慢，因而症状改善的程度并不如级别高的患者。

在我们的研究中，我们旨在评估安脱达SIT对多重过敏AR患者与单一尘螨过敏AR患者的疗效。安脱达SIT不仅对单一尘螨过敏的AR患者疗效显著，对多重过敏患者亦显示出较好的疗效，可以推荐给更多的多重过敏的AR患者。由于本研究患者人数只有123例，受限于样本量，因此，我们认为安脱达对多重过敏患者的疗效需要更多患者的评估和更进一步的长期研究。

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（收稿:2017-05-04 修回：2017-05-24）

Efficacy analysis of Alutard SQ with Dermatophagoides pteronyssinus preparations in monosensitized and polysensitized patients with allergic rhinitis

XU Panpan,JI Dong,CHEN Jing,ZHU Xinbei,GUI Xiaozhong,
Depatment of otorhinolarygology,theSecond People’s Hospital of Wuhu,Anhui,241000,China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of Alutard SQ with standardized Dermatophagoides pteronyssinus preparations in monosensitized and polysensitized patients with allergic rhinitis.Methods123 dust mites allergic perennial allergic rhinitis patients were selected and divided into monosensitized and polysensitized patientsaccording to the results of allergen skin prick test.Using Alutard SQ for specificimmune therapy,comparing nasal symptom scores and drug scores before and after 1 year of the specificimmune therapy of Alutard SQ,and to analyze and evaluate efficacy of Alutard SQ to memonosensitized and polysensitized patients.According to the results of sIgE in serum of house dust mite,patients were divided into two groups,the sIgEⅠ-Ⅲgroup and sIgEⅣ-Ⅵgroup,and the effect of SIT in different levels of serum mite sIgE allergic rhinitis was evaluated.ResultsThere were 65 cases of monosensitized (28 cases were markedly improved after treatment,31 cases were effective,6 cases were ineffective,total effective rate (efficiency+significant efficiency)was 90.8%)and 58 cases of polysensitized (27 cases were markedly improved after treatment,25 cases were effective,6 cases were ineffective,the total effective rate was 89.7%)in 123 patients with allergic rhinitis.There was no statistically significant difference in curative effect between the two groups(P＞0.05).There were 29 cases of sIgEⅠ-Ⅲin serum,13 cases of SIT were effective,and 16 cases were ineffective.There were 94 cases of sIgEⅣ-Ⅵin serum,88 cases were effective and 6 cases were ineffcvtive.The therapeutic effect of sIgEⅣ-Ⅵin serum was significantly higher than that in sIgEⅠ-Ⅲgroup,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The therapeutic effect of sIgEⅣ-Ⅵin serum was significantly higher than that in sIgEⅠ-Ⅲ group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionAAlutard SQ is effective in monosensitized and polysensitized patient with allergic rhinitis and can be used both in the clinical treatment of monosensitized and polysensitized patient with allergic rhinitis.

Allergic rhinitis;Alutard SQ;subcutaneous specificimmunotherapy;monosensitized;polysensitized

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.03.012

1 安徽省芜湖市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科（241000）

2 皖南医学院（芜湖）

桂晓钟，主任医师.Email:1531839358@qq.com