经尿道双极等离子前列腺剜除术与电切术治疗体积大于60mL前列腺增生的安全性与有效性的Meta分析

袁耀基 廖剑锋 梁健 苏郑明 李逊 徐桂彬*

经尿道双极等离子前列腺剜除术与电切术治疗体积大于60mL前列腺增生的安全性与有效性的Meta分析

袁耀基1，2，3廖剑锋1梁健1，2，3苏郑明1，2，3李逊1，2，3徐桂彬1，2，3*

目的探讨经尿道等离子双极前列腺剜除术（PKEP）与经尿道等离子双极前列腺电切术（PKRP）治疗体积＞60mL良性前列腺增生（BPH）的安全性与有效性。方法检索国内外各大常用数据库中比较PKEP与PKRP治疗体积＞60mL BPH的随机对照研究（RCT），检索日期为2012年1月1日至2017年3月2日，按照纳入排除标准进行文献筛选和数据提取，并进行文献质量评价，使用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果与PKRP相比，PKEP的前列腺切除质量较多｛WMD=15.29，95%CI（9.18，21.40），P＜0.001｝，手术时间较短｛WMD=⁃17.44，95%CI（-28.69，-6.19），P=0.002｝，留置导尿管时间较短｛WMD=-26.51，95%CI（-36.49，-16.54），P＜0.001｝，术中出血量较少｛WMD=-77.82，95%CI（-120.90，-34.74），P＜0.001｝，住院天数较少及术后最大尿流率较大，但后两者敏感性较低。PKEP与PKRP术后并发症发生率无统计学差异。结论比较PKEP与PKRP治疗体积＞60mLBPH，PKEP切除前列腺增生腺体更完全，所需手术时间短，留置导尿管时间较短，术中出血量少，较PKRP安全有效，但由于原始研究质量较低，后期仍需大量高质量、大样本RCT验证后方可进一步临床推广。

良性前列腺增生；经尿道等离子双极前列腺剜除术；经尿道等离子双极前列腺切除术；Meta分析

良性前列腺增生BPH（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年人进行性排尿困难的主要原因，对于体积＞60mL的大体积BPH，外科手术是其主要治疗方式。过去20多年，经尿道前列腺电切术TURP（transurethral resection of the prostate，TURP）一直被认为是治疗BPH的金标准［1］，随着医疗器械的不断改革及技术的更新，等离子双极前列腺电切术PKRP（transurethral bipolar plasmakinetic resection of prostate，PKRP）和等离子双极前列腺剜除术PKEP（transurethral bipolar plasmakinetic enucleation of prostate，PKEP）也相继登上BPH的治疗舞台。不少学者就PKEP与PKRP两者的安全性及有效性展开了临床对比研究［2，3］，认为PKEP在安全性和有效性方面优于PKRP。然而，临床上体积＞60mL的大体积BPH并不少见，针对大体积BPH的治疗PKEP是否仍比PKRP具有优势，国内外暂无相关Meta分析报道。因此，本研究就近五年公开发表的比较PKEP与PKRP治疗体积＞60mL的BPH的原始研究进行Meta分析，分别对两者手术的安全性与有效性进行客观评价，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

由2名研究员分别检索cochrance、embase、pubmed、web of science、sinomed、CNKI、万方、维普等数据库，英文数据库检索式为关键词（PKEPOR TPKEPOR PKERPOR enucleation OR transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate OR plasmakinetic enucleation resection of the prostate）AND（Prostatic Hyperplasia）AND random*。中文数据库检索式为关键词（PKEP or TPKEP or PKERP or经尿道双极等离子前列腺剜除术or经尿道前列腺等离子剜除术or经尿道前列腺等离子腔内剜除术）and（BPH or前列腺增生）and随机。检索日期为2012年1月1日至2017年3月2日。整个检索过程不限制文献的语言类型。如果出现检索结果有争议，则由第3名研究员独立检索后并行讨论以达成一致意见。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：①临床诊断为BPH，需要外科手术干预治疗。②术前经直肠B超检查测得前列腺体积大于60mL。③术前排除神经源性膀胱、尿道狭窄病变。④国内外文献涉及PKEP和PKRP的随机对照试验。⑤PKEP与PKRP使用同一型号器械。排除标准：①临床诊断可疑或确诊前列腺癌。②有尿道手术史、外伤史及膀胱开放手术者。③凝血功能障碍者。

1.3 数据提取

由两名研究员分别对根据纳入排除标准筛选出来的文献数据进行提取，包括术前前列腺体积、前列腺切除质量、手术时间、留置导尿管时间、住院天数、术中出血量、术后1月、6月、12月的最大尿流率以及术后并发症（术后出血、尿道狭窄、短暂性尿失禁）。如果提取的数据出现不同，则由第3名研究员对数据进行重新提取。

1.4 文献质量评价

采用改良Jadad量表评分，评价的主要内容为是随机序列的产生、是否存在随机化隐藏、是否使用盲法、是否有退出或失访及相关描述。由2名研究员独立进行评分，如果出现争议则由第3名研究员进行评分后讨论以达成一致意见。

1.5 统计学方法

应用RevMan 5.3进行Meta分析，首先评价各研究间的异质性，若P≥0.1，I2≤50%，则说明各研究间异质性较小，采用固定效应模型；反之，则说明各研究间存在异质性，采用随机效应模型。同时采用敏感性分析对结果的稳定性进行分析。然后对治疗效果相关数据进行区间估计和假设检验，如果是二分类变量资料选用相对危险度（RR）合并统计量，如果是连续性变量则选择加权均数差法（WMD），置信区间（CI）均取95%，P＜0.05时为差异有统计学意义。数据均采用Cochrance漏斗图方法对发表偏倚进行评估，若漏斗图分布对称性相对较好，提示研究受发表偏倚影响的可能性不大。若临床无法提供完整的数据，则对其进行描述性分析。

2 结果

2.1 文件筛选结果

初步检索文献726篇，查重后删除300篇，然后删除综述29篇、meta分析12篇、激光为主题的171篇、开放性手术的19篇、前列腺汽化切除的15篇以及不符合主题的40篇，剩余140篇，其中前列腺体积＞60mL的有16篇。通读全文，通过纳入排除标准，最终符合本研究的文献有9篇［4⁃12］（图1，表1）。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献筛选流程图

表2 文献质量评价（改良Jadad评分）

2.2 纳入文献的评价

本研究共纳入文献9篇，均有提及随机分组并且进行对照。采取改良Jadad量表评分细则进行评分，其中＜4分的5篇，≥4分的4篇。按照1～3分为低质量，4～7分为高质量的评价标准，本研究纳入文献有4篇高质量，5篇低质量。

2.3 meta分析的结果

2.3.1 前列腺切除的质量8个研究涉及前列腺切除的质量（单位：g），各研究间存在异质性，I2= 94%，P＜0.001，采用随机效应模型分析，数据为连续性变量，采用WMD为效应指标，分析结果WMD=15.29，95%CI（9.18，21.40），P＜0.001，表示PKEP与PKRP在前列腺切除质量上差别有统计学意义，说明PKEP在前列腺手术中切除的前列腺质量比PKRP更多，更能完全切除增生的前列腺腺体。依次剔除各文献后的合并效应量差别仍有统计学意义，说明数据敏感性较高（图2）。

图2 前列腺切除质量森林图

2.3.2 手术时间7个研究涉及手术时间（单位：min），各研究间存在异质性，I2=96%，P＜0.001，采取随机效应模型分析，数据为连续性变量，采用WMD为效应指标，分析结果WMD=-17.44，95%CI（-28.69，-6.19）P=0.002，表示PKEP与PKRP在手术时间上存在的差别有统计学意义，说明PKEP在手术时间上比PKRP短。依次剔除各文献后的合并效应量差别仍有统计学意义，说明数据敏感性较高（图3）。

2.3.3 留置导尿管时间8个研究涉及留置导尿管时间（单位：min），各研究间存在异质性，I2= 95%，P＜0.001，采取随机效应模型分析，数据为连续性变量，采用WMD为效应指标，分析结果WMD=-26.51，95%CI（-36.49，-16.54）P＜0.001，表示PKEP与PKRP在术后留置导尿管时间上的差异有统计学意义，说明PKEP术后留置导尿管时间比PKRP短。依次剔除各文献后的合并效应量差别仍有统计学意义，说明数据敏感性较高（图4）。2.3.4住院天数5个研究的数据符合合并条件（单位：天），各研究之间存在异质性，I2=96%，P＜ 0.001，采取随机效应模型分析，数据为连续性变量，采用WMD为效应指标，分析结果WMD=-1.37，95%CI（-2.62，-0.11）P=0.03，表示PKEP与PKRP患者的住院天数差别存在统计学意义。但是分别剔除李国庆（2014）、杨勇（2014）两篇文献后，两种手术患者的住院时间差别无统计学意义，从而说明合并数据的敏感性较低，不能很好地说明PKEP患者住院时间比PKRP患者短（图5）。

2.3.5 术中出血量6个研究涉及术中出血量（单位：mL），各研究间存在异质性，I2=99%，P＜0.001，采取随机效应模型分析，数据为连续性变量，采用WMD为效应指标，分析结果WMD=-77.82，95%CI（-120.90，-34.74）P＜0.001，表示PKEP术中出血量与PKRP术中出血量差别存在统计学意义，说明PKEP术中出血量比PKRP少。依次剔除各文献后的合并效应量差别仍有统计学意义，说明数据敏感性较高（图6）。未纳入研究的陈书尚2013、Lingfeng Zhu（2013）均通过对比PKEP与PKRP术后血红蛋白下降值，得出PKEP血红蛋白下降值少于PKRP的结论，差异有统计学意义。

图3 手术时间森林图

图4 留置导尿管时间森林图

图5 住院天数森林图

图6 术中出血量森林图

2.3.6 术后最大尿流率此组研究为亚组研究，每个亚组均由4个涉及术后最大尿流率的研究组成（单位：mL/s），各研究间存在异质性，I2=85%，P＜0.001，采取随机效应模型分析，数据为连续性变量，采用WMD为效应指标，分析结果WMD=1.57，95%CI（0.09，3.06）P=0.04，说明PKEP术后最大尿流率与PKRP的差别存在统计学意义，但是分别剔除Luo Yu⁃Hui（2014）的术后1月数据、李国庆（2014）术后1月数据以及杨勇（2014）术后12月数据后，PKEP术后最大尿流率与PKRP的差异无统计学意义，说明数据敏感性较低，不能很好地说明PKEP术后最大尿流率比PKRP快（图7）。

2.3.7 术后并发症此组研究为亚组研究，分别对术后出血、术后尿道狭窄以及术后短暂性尿失禁进行合并分析，各研究间存在异质性，I2=53%， P=0.03，采取随机效应模型分析，数据为二分类变量，采用RR合并统计量。分析结果RR=1.23，95%CI（0.57，2.65）P=0.60，说明PKEP出现术后并发症概率与PKRP的差异无统计学意义，可以认为PKEP出现术后并发症概率与PKRP无差别。分别剔除各效应量后差异仍无统计学意义，说明数据敏感性较高。（图8）。

3 讨论

3.1 安全性分析

图7 术后最大尿流率森林图

图8 术后并发症森林图

结合上述数据分析，PKEP在手术时间、术中出血量、术后留置导尿管时间以及住院天数方面均优于PKRP，但后者敏感性较低，而术后并发症（术后出血、术后尿道狭窄、术后短暂性尿失禁）的发生率，PKEP与PKRP无差别。PKRP是对增生腺体血管进行重复切割，增大了出血的机率，而PKEP是在内镜直视下先切断增生腺体的血管，然后再对失去血供的腺体进行切割或粉碎，从而减少了术中出血量，特别是对于大体积前列腺增生尤为显著，从而使得手术视野清晰，加快手术进程，缩短手术时间［1，13］。PKEP与PKRP所用器械为同一型号，止血效果相当，在前列腺体积相当的情况下术后并发出血的概率与前列腺切除的术式无直接关系。术后尿道狭窄与器械的种类、器械润滑不足、电切镜所致的机械压力过大以及不恰当的旋转等因素有关，在前列腺体积相当的情况下其发生率与术式不构成直接关系［14］。PKEP与PKRP术后均有可能并发短暂性尿失禁，因为术后并发短暂性尿失禁的主要相关因素是尿道括约肌损伤程度、膀胱反射亢进程度以及各种因素刺激相关神经致使关闭机制失灵程度，而PKEP与PKRP的上述程度是相似的［15，16］，因此在体积相当的情况下两种术式的短暂性尿失禁并发率无统计学意义。

图9 前列腺切除质量漏斗图

图10 手术时间漏斗图

图11 留置导尿管时间漏斗图

图12 住院天数漏斗图

图13 术中出血量漏斗图

图14 术后最大尿流率漏斗图图14术后最大尿流率漏斗图

图15 术后并发症漏斗图

3.2 有效性分析

PKEP与PKRP相比，PKEP的前列腺切除质量明显大于PKRP，使得增生腺体切除更彻底，更好地解除梗阻，降低术后复发率。但是术后最大尿流率除了与尿道是否梗阻有关以外还与膀胱收缩功能有关，在膀胱功能没有受损时，只要能及时解除尿道梗阻均可以改善排尿情况［17］，然而，大体积前列腺增生往往因长期排尿困难导致膀胱收缩功能下降，因而尽管PKEP能更好地解除梗阻，但术后最大尿流率的差异不明显。

3.3 本研究的局限性

①文献数量不足：研究PKEP与PKRP差异并且条件限制为前列腺体积＞60mL的文献较少，并且不全为随机对照研究。②文献质量不高：纳入的9篇文献中，低质量5篇，高质量4篇，并且部分文献缺乏原始数据。③文献的异质性较高：可能因为各原始文献研究者来自不同区域或等级的医院，以及术者的技术水平存在差异。④纳入文献存在偏倚：结合漏斗图可以看出（图9～15），有些数据勉强左右对称，有些数据不在三角形区域内甚至偏离三角形区域，可能是因为纳入的文献数量不多以及文献存在发表偏倚等造成的。

综上所述，治疗体积＞60mL的BPH，PKEP较PKRP安全有效。在前列腺切除质量、手术时间、术中出血量、术后留置导尿时间等方面PKEP均优于PKRP，在术后最大尿流率、术后并发症等方面两者差别无统计学意义，但由于本研究存在一定的局限性，后期仍需大量高质量、大样本RCT验证后方可进一步临床推广。

［1］Liu C，Zheng S，Li H，Xu K.Transurethral enucleation and resection of prostate in patientswith benign prostatic hyperplasia by plasma kinetics［J］.JUrol，2010，184（6）：2440-2445.

［2］Liao N，Yu J.A study comparing plasmakinetic enucleation with bipolar plasmakinetic resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia［J］.JEndourol，2012，26（7）：884-888.

［3］Hirasawa Y，Ide H，Yasumizu Y，et al.Comparison of transurethral enucleation with bipolar and transurethral resection in saline for managing benign prostatic hyperplasia［J］.BJU Int，2012，110（11c）：E864-E869.

［4］Luo Y，Shen J，Guan R，etal.Plasmakinetic enucleation of the prostate vs plasmakinetic resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia：comparison of outcomes according to prostatesizein310 patients［J］.Urology，2014，84（4）：904-910.

［5］Zhu L，Chen S，Yang S，et al.Electrosurgical enucleation versus bipolar transurethral resection for prostates larger than 70 m l：a prospective，randomized trialwith 5⁃year followup［J］.J Urol，2013，189（4）：1427-1431.

［6］陈斌，郑嘉欣，张开颜，等.经尿道前列腺剜除术与电切术治疗不同质量良性前列腺增生的前瞻性研究［J］.中华泌尿外科杂志，2013，34（8）：608-612.

［7］陈书尚，石良冲，朱凌峰，等.三种手术方式治疗大体积前列腺增生症的疗效比较［J］.医学临床研究，2013，30（3）：433-436.

［8］李国庆.TUERP与TKRP治疗大体积BPH的安全性和疗效比较［J］.临床泌尿外科杂志，2014，29（9）：791-793.

［9］刘振明.69例良性前列腺增生症患者经尿道等离子前列腺剜除术疗效分析［J］.右江民族医学院学报，2015，37（4）：559-561.

［10］王世先，杨水法，杨恩明，等.不同前列腺体积采用经尿道双极等离子电切术与剜除术治疗的前瞻性对比研究_附521例报告［J］.微创泌尿外科杂志，2016，5（3）：145-149.

［11］杨勇，蒋诗坤，张文森，等.经尿道等离子体前列腺剜除术和切除术运用于Ⅳ度前列腺增生的对比研究［J］.现代泌尿生殖肿瘤杂志，2014，6（1）：30-33.

［12］张曦，曾学明，胡兵.大体积良性前列腺增生经尿道等离子剜除术与等离子电切术疗效比较［J］.白求恩军医学院学报，2013，11（6）：17-518.

［13］Wei Y，Xu N，Chen S，et al.Bipolar transurethral enucleation and resection of the prostate versus bipolar resection of the prostate for prostates larger than 60 gr：A retrospective study at a single academic tertiary care center［J］.Int Braz J Urol，2016，42（4）：747-756.

［14］Dirk PJ，Michielsen MD，Danny Coomans PD.Urethral strictures and bipolar transurethral resection in saline of the prostate：fact or fiction［J］.JEndourol，2010，24（8）：1333-1337.

［15］刘俊峰，刘春晓，谭朝晖，等.经尿道双极等离子前列腺剜除术与电切术后尿失禁发生率的随机对照研究［J］.中华男科学杂志，2014，20（2）：165-168.

［16］Xu N，Chen SH，Xue XY，et al.Older age and larger prostate volume are associated with stress urinary incontinence after plasmakinetic enucleation of the prostate［J］.Biomed Res Int，2017，2017：6923290.

［17］辛玉宏，甘日强，李岱，等.两种术式治疗前列腺增生症术后1年的尿动力学比较［J］.现代泌尿外科杂志，2016，21（3）：218-221.

Safety and efficacy of p lasm akinetic enucleation of prostate versus p lasm akinetic resection of prostate in treating patientsw ith prostate gland larger than 60m illiliters：am eta⁃analysis

YUAN Yaoji1，2，3，LIAO Jianfeng1，LIANG Jian1，2，3，SU Zhengming1，2，3，LIXun1，2，3，XU Guibin1，2，3.

1The Fifth Affiliated Hospital ofGuangzhou Medical University，Guangzhou，Guangdong，510700，China.2Center for the Innovation and Translation of Minimally Invasive Techniques，Guangzhou Medical University，Guangzhou，Guangdong 510700，China；3Guangzhou Medical University，Guangzhou 510700，China. Corresponding author：XUGuibin，gyxgb@163.com

Objective To evaluate the safety and efficacy of plasmakinetic enucleation of prostate（PKEP）vs plasmakinetic resection of prostate（PKRP）in treating benign prostatic hyperplasia（BPH）which volumewas larger than 60ml.Methods Databaseswere searched from 2012/01/01 to 2017/03/02 for collecting the randomized controlled trials about PKEP vs PKRP for the treatmentof BPH with volume larger than 60 m l，and then selected the literatures using bringing in and ruling out standard，assessing them and extracting data.Meta⁃analysiswas performed by using the RevMan 5.3.Results Compared with PKRP，PKEP had more resection hyperplastic tissue（WMD=15.29，95%CI：9.18，21.40，P＜0.001），shorter operation time（WMD=-17.44，95%CI：-28.69，-6.19，P=0.002），shorter catheter time（WMD=-26.51，95%CI：-36.49，-16.54，P＜0.001），less intraoperative bleeding（WMD=-77.82，95%CI：-120.90，-34.74，P=0.0004），but there was no significant difference in the incidence of postoperative complications between PKEP and PKRP.Conclusion Compared with PKRP for the treatment of BPH which volume is larger than 60 m l，PKEP had more resection hyperplastic tissue，shorter operation time，shorter catheter time，less intraoperative bleeding.But because the original research quality is poor，higher quality，large sample RCT studies are need before clinic promotion.

benign prostatic hyperplasia；plasma kinetic enucleation of prostate；plasma kinetic resection of prostate；meta⁃analysis

R697+.32

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.04.017

2017-06-01）

广东省自然科学基金（2015A030310530）；广州市教育局创新团队项目（13C10）；广州医科大学青年基金项目（2015A14）；广东省教育厅青年创新人才项目（2014KQNCX124）；广东省自然科学基金（2014A020212344）；广州市科技计划项目（201607010157）；广东省临床教学基地教学改革研究项目（2014JDB114）

1510700广州广州医科大学附属第五医院；2510700广州广州医科大学创新与微创转化中心；3510700广州广州医科大学

*通讯作者：徐桂彬，Email：gyxgb@163.com