不同屈光手术对双眼视功能的影响研究

高娜 武正清 何芳

·临床研究·

不同屈光手术对双眼视功能的影响研究

高娜 武正清 何芳

目的 探讨近视患者行LASIK与LASEK两种手术方式对双眼视功能(双眼调节幅度、AC/A及调节灵敏度)的影响，以寻求导致LASIK与LASEK术后早期近距离阅读困难和视疲劳的原因，同时为近视眼患者术前手术方式的选择及手术量的设计提供另一参考依据。方法 临床病例对照研究。选取来我院行LASIK术60例(120只眼)近视眼患者作为LASIK组，选取例来我院行LASEK术60例(120只眼)近视眼患者作为LASEK组，LASIK组和LASEK组所有病例近视度数<-6.00 D，年龄<30岁。观察LASIK组和LASEK组所有患者术前及术后1周、1个月、3个月的双眼调节幅度、AC/A及调节灵敏度的变化，分别进行统计学比较和分析。结果 与术前戴镜比较，LASIK组和LASEK组在手术后1周、1个月的双眼调节幅度、AC/A及调节灵敏度差异均有统计学意义(P<0.05)。两组术前双眼调节幅度、AC/A及调节灵敏度比较差异无统计学意义(P均>0.05); 两组在术后1周双眼调节幅度、AC/A及调节灵敏度比较差异均有统计学意义(P<0.05)，在术后1个月、3个月双眼调节幅度、AC/A及调节灵敏度比较差异无统计学意义(P均>0.05)。结论 LASIK和LASEK术后双眼调节幅度、AC/A及调节灵敏度均呈一过性的降低，然后逐渐恢复，与早期近距离阅读困难和视疲劳有关。

近视；准分子激光原位角膜磨镶术；准分子激光角膜上皮下磨镶术；双眼调节幅度;AC/A;调节灵敏度

[临床眼科杂志，2017，25：356]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:356]

准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)及准分子激光角膜上皮下磨镶术(LASEK)是目前临床中应用最广泛、最成熟的两种矫正近视眼的准分子激光手术方法。我们在临床中发现大部分接受LASIK与LASEK手术的近视眼患者术后早期视疲劳感加重，在近距离工作时尤为明显。已经证实了近距离工作的疲劳症状与许多调节参数如单眼调节力、AC/A比率、调节滞后量、调节灵敏度等均有一定的关系[1]。为此，我们对比研究了近视患者行LASIK与LASEK两种手术方式术后双眼调节幅度、AC/A与调节灵敏度的变化，以寻求导致LASIK与 LASEK术后早期近距离阅读困难和视疲劳的原因，同时为近视患者术前手术方式的选择及手术量的设计提供另一参考依据。

资料与方法

一、一般资料

收集2014年6月至2015年12月在郴州市第一人民医院眼视光中心行LASIK及LASEK手术的近视眼患者各60例，其中LASIK组男性32例，女性28例；LASEK组男性37例，女性23例。所有患者年龄均在18～30岁，屈光度-1.00 D～-6.00 D,术后最佳矫正视力1.0，术后屈光度均在±1.00 D以内。所有手术患者无眼部器质性病变；排除头部、眼部外伤史及手术史；未服用影响调节的药物(如胆碱类及其拮抗剂)；无术中及术后严重并发症。

二、方法与观察指标

1.手术方法；LASIK手术：常规行LASIK术前检查，使用Moria Mz角膜板层切削刀制作蒂在上方的角膜瓣，美国博士伦公司217Z100型准分子激光治疗仪进行手术。LASEK手术：应用20%酒精浸泡30s后制作角膜上皮瓣，采用美国博士伦公司217Z100型准分子激光治疗仪进行激光切削，术毕行上皮瓣复位。

2.双眼调节幅度的检测：在环境照明良好的情况下，检查者手持近视力表让被检查者双眼注视其最好视力的上一行视标，并要一直保持视标的清晰。检查者将近视力表慢慢向被检查者方向移动，当视标开始变模糊并保持模糊不再清楚时，要求被检查者立即报告。测量近视力表至被检查者角膜顶点或镜片顶点的距离，该线性距离即为近点距离，将该距离转换成屈光力，即为双眼的调节幅度。

3.AC/A比率的检测：患者戴全矫正眼镜，于同视机(苏州六六YZ23B型)前，用黄斑中心凹同时视3°画片测出自觉斜视角的三棱镜度(即v1),随后于两侧目镜前的镜架上各插入-3.00 D镜片，用以刺激调节，再次测出其三棱镜度(即v2)。重复测3次取其平均值。将所得数据代入下述公式计算：AC/A比率=(v2-v1)/D,D即插入镜片值。

4.双眼调节灵敏度的检测：患者戴上全矫眼镜，使用±2.00 D的反转拍，令被检查者注视40 cm处近视力表最佳视力的上一行视标，先将+2.00 D的球镜置于被检查双眼前，要求被检查者努力看清视标，看清后及时报告，然后翻转反转拍，-2.00 D球镜置于患者双眼前，看清后及时报告。看清一个+2.00 D和一个-2.00 D，然后再看清一个+2.00 D算一圈，检测1 min内被检查者能看清多少圈。测量3次取平均值。

三、统计方法

采用SPSS13.0软件进行统计学分析，同种手术前后数据的比较采用配对样本t检验，不同手术方式数据组之间的比采用独立样本t检验。检验标准a=0.05。

结 果

1.LASIK组与LASEK组术前戴镜与术后不同时间段裸眼的双眼调节幅度的变化比较：与术前戴镜比较，不同手术组均表现为术后1周、1个月双眼调节幅度下降(P均<0.05)，术后3个月基本达到术前戴镜水平(P均>0.05)。LASIK组与LASEK组之间比较：戴镜前及术后1个月、3个月两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.LASIK组与LASEK组术前戴镜与术后不同时间段裸眼的的AC/A变化比较：与术前戴镜比较，不同手术组均表现为术后1周、1个月AC/A下降(P均<0.05)，术后3个月基本达到术前戴镜水平(P均>0.05)。LASIK组与LASEK组之间比较：戴镜前及术后1个月、3个月两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 LASIK组与LASEK组术前戴镜与术后不同 时间段裸眼的双眼调节幅度的比较±s)

表2 LASIK组与LASEK组术前戴镜与术后不同 时间段裸眼的AC/A的比较±s)

表3 LASIK组与LASEK组术前戴镜与术后不同 时间段裸眼的双眼调节灵敏度的比较±s)

3.LASIK组与LASEK组术前戴镜与术后不同时间段裸眼的的双眼调节灵敏度变化比较：与术前戴镜比较，不同手术组均表现为术后1周、1个月双眼调节灵敏度下降(P均<0.05)，术后3个月基本达到术前戴镜水平(P均>0.05)。

LASIK组与LASEK组之间比较：戴镜前及术后1个月、3个月两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

讨 论

本研究观察了LASIK组与LASEK组患者手术前后不同时期双眼调节幅度、AC/A、双眼调节灵敏度的变化，发现LASIK组与LASEK组变化相似：术后1周时双眼调节幅度、AC/A、双眼调节灵敏度均明显降低，术后1个月时逐渐恢复，到术后3个月时基本恢复到术前戴镜水平。这与临床上观察到近视患者行LASIK与LASEK术后1周时视疲劳症状最重，以后逐渐减轻，至术后3个月时视疲劳症状基本消失相符合。由此可推断，LASIK与LASEK术后近距离工作视疲劳症状与患者的调节与集合功能强弱密切相关，患者的调节与集合功能越差，术后早期视疲劳症状越重。

通过本研究分析LASIK与LASEK患者术后调节与集合功能较术前下降的原因可能有以下几点：(1)LASIK与LASEK手术矫正近视的原理均是相当于将一个负镜片镶嵌在角膜上，无后顶点距离，其术后调节需求量与正视眼基本相同。而术前所有患者均戴框架眼镜矫正近视，镜片与角膜顶点有一定的距离(即有后顶点距离)，以致近物至角膜处的聚散度不同于正视者，其调节需求量低于正视者，长时间后患者的调节储备量和调节力均下降[2]，而术后患者的调节需求量较术前增加，其调节储备量与调节需求量不符导致早期视疲劳。(2) LASIK与LASEK术后角膜瓣和上皮瓣水肿导致角膜表面不规则性增加，层间反应致层间光反射及散射增加[3]，使光线不全聚焦于视网膜中心凹，增大了像差，降低了对比敏感度[4]，使成像质量下降，调节的刺激因素减低，诱发的调节量小于术前戴镜。(3)LASIK与LASEK患者术后早期均呈轻度过矫状态(即远视漂移)，使视近时需要更多的调节[5]，调节需求量增加。从以上几点可看出LASIK与LASEK术后患者的调节力降低，调节需求量高于调节储备，导致原有的调节平衡状态被打破。而术后3个月时调节功能恢复与患者角膜水肿消失，成像质量增加，且持续适量的调节需求增加对眼的调节系统进行了训练，调节力增加有关。

LASIK组与LASEK组对比观察发现术后1周时两组双眼调节幅度、AC/A、双眼调节灵敏度下降有统计学差异(P<0.05), LASEK组在术后1周时其调节力低于LASIK组，在术后1个月及3个月时其调节力相当。分析可能与LASEK术后早期因酒精对角膜上皮的毒性作用，角膜水肿程度更严重，且持续时间长于LASIK组，且LASEK患者术后1周有不同程度的疼痛与刺激症状，裸眼视力恢复较LASIK组慢有关。

综上所述，LASIK与LASEK手术虽然术后早期会出现视疲劳加重症状，但随着时间推移，其调节与集合功能得到改善，视疲劳症状逐渐减轻，最终获得清晰与舒适的视觉效果。为减轻近视患者术后早期的视疲劳症状，可在术前对患者进行适当的调节与集合功能训练，使其调节储备量提高。如经过训练仍调节力差者，则应根据患者的年龄、工作性质、实际工作距离、调节与集合参数、视远需求等等合理设计手术量，预留一定的近视度数[6]，也可在术后早期对患者进行双眼视功能的相关训练，加快调节与集合功能的改善。

[1] Wick B Hall P Relation among accommodative facility, lag and amplitude in elementary school children.Am J Optomphsiol Opt,1987,64:593-598.

[2] 许琛琛，王勤美，余野.老视前期近视患者LASIK术后单眼调节幅度的变化.眼视光学杂志，2009,11：174-176.

[3] Wilson SE,Mohan RR,Hong JW,et al.The wound healing response after laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy:elusive control of biological variability and effect on custom laser vision correction .Arch Ophthalmol,2001,119:889-896.

[4] Marcos S,Barbero S,Llorente L. Optical response to LASIK surgery for myopia from total and corneal aberration measurements.Invest Ophthalmol Vis Sci,2001,42:3349-3356.

[5] Lee AG,Kohnen T,Ebner R,et al.Optic neuropathy associated with laser in situ keratomileusis .J Cataract Refract Surg,2000,26:1581-1584.

[6] 丁明，汤静，徐君，等.调节因素对LASIK术后效果的影响.青海医药杂志2004,34：4.

(收稿：2017-01-22)

Effects of different refractive surgeries on binocular visual functions

GaoNa,WuZhengqing,Hefang.

DepartmentofOphthalmology,ChenzhouFirstPeople’sHospital,Chenzhou,Hunan423000,China

Objective To investigate the effects of LASIK and LASEK, two different refractive surgical methods, on the binocular functions. To seek possible causes for reading difficulties and asthenopia after surgeries and to provide a reference for surgery method design.Methods Clinical case-control study. 40 patients (80 eyes) who

LASIK and another 40 patients (80 eyes) who received LASEK in our hospital were enrolled. All patients were younger than 30 years and had myopia that was greater than -6.00 D. Amplitude of accommodation, AC/A ratio and accommodation sensitivity were observed before and after surgery at 1 week, 1 month, and 3 months. Results Both LASIK and LASEK resulted in reduced accommodation amplitude, AC/A ratio and accommodation sensitvity at 1 week and 1 month (P<0.05). There was no significant difference between the two groups except at 1 week after surgery. Conclusions LASIK and LASEK will cause temporary, early post-operative reduction in binocular functions such as accommodation amplitude, AC/A ratio and accommodation sensitivity. These findings may be related to reading difficulties and asthenopia early after the refractive surgeries.

Myopia; LASIK; LASEK; Amplitude of accommodation; AC/A; Accommodation sensitivity

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.023

423000 湖南省郴州市第一人民医院(南院)

高娜(Email:342229434@.com)