多层羊膜移植治疗重度睑缘炎相关角结膜病变的临床观察

柯兰 杨燕宁

·临床研究·

多层羊膜移植治疗重度睑缘炎相关角结膜病变的临床观察

柯兰 杨燕宁

目的 观察多层羊膜移植治疗重度睑缘炎相关角结膜病变的临床疗效。方法 回顾性分析2015年9月至2016年10月在我院确诊的重度睑缘炎相关角结膜病变患者经局部相关药物治疗后无效、角膜溃疡形成或角膜溃疡经久不愈11例(11只眼)，采用多层羊膜移植术治疗。术后给予睑缘清洁、局部人工泪液及红霉素眼膏治疗，随访2～3个月。结果 11例重度睑缘炎相关角结膜病变患者外层羊膜溶解时间为4～11 d，内层羊膜溶解时间为9～25 d。11只眼视力均得到不同程度提高。术中及术后均未出现并发症。结论 多层羊膜移植应用于重度睑缘炎相关角结膜病变可以促进溃疡愈合，具有良好的临床应用价值。

羊膜移植；睑缘炎相关角结膜病变；手术治疗；临床疗效

[临床眼科杂志，2017，25：359]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:359]

睑缘炎相关角结膜病变(blepharokeratoconjunctivitis, BKC)是由睑缘炎导致的一系列角膜和结膜的病变，临床上表现为结膜充血、乳头增生、滤泡形成、角膜点状糜烂、浸润或泡性结膜炎、浅层新生血管形成，其特点是反复发作[1,2]。该病的发病机制尚不完全清楚。临床上,BKC分为轻、中、重度。其中，重度BKC可累及角膜基质层及角膜光学区[2]。临床上，治疗重度BKC的方法主要是睑缘清洁及药物治疗。但是，部分患者在就诊过程中被误诊误治，接受大量抗生素、抗病毒、糖皮质激素等药物的不当治疗，从而导致角膜溃疡的形成、疾病的迁延不愈和视力的受损。因此，重度BKC需要得到重视。为了探讨更好的治疗方法,我们采用多层羊膜移植治疗自2015年9月至2016年10月在我院就诊的11例重度BKC患者,取得良好的疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2015年9月至2016年10月在我院就诊的重度BKC患者11例(11只眼)，男性5例，女性6例，年龄21～52岁，平均年龄(35.18±9.09)岁。

二、术前情况

11例患者在入院时于外院或我院门诊给予相关药物治疗后病情控制不理想，角膜溃疡形成及角膜溃疡经久不愈。11例重度BKC患者均根据以下标准诊断[2]：(1)前部睑缘炎或后部睑缘炎或混合性睑缘炎病史；(2)反复发作或迁延不愈；(3)病变累及角膜基质层，并累及角膜光学区，伴或不伴角膜基质明显变薄、新生血管生成。11例重度BKC患者均排除以下情况：(1)角结膜真菌、细菌、阿米巴感染；(2)心血管、脑血管疾病等全身疾病；(3)角膜穿孔、眼内感染等其他严重病变；(4)妊娠或哺乳期妇女，严重肝肾功能不全者。本研究获得医院伦理委员会批准，且患者均签署相关知情同意书。

表1 11例重度BKC患者相关情况

三、手术方法

多层羊膜移植手术过程：(1)常规铺巾消毒，局部浸润麻醉；(2)开睑器开睑，稀释聚维酮碘液冲洗结膜囊；(3)清除角膜溃疡表面坏死组织，将羊膜植片修剪成相应大小和形状，根据角膜溃疡深度将1～4层羊膜充填溃疡基质缺损处，基底膜朝下，上皮面朝上；(4)10-0尼龙线进行间断缝合；(5)采用一整块羊膜覆盖在角膜上，用10-0尼龙线在角膜缘进行连续缝合；(6)缝合时挤出层间积气积液；(7)修剪多余羊膜；(6)结膜下注射庆大霉素2万单位+地塞米松2.5 mg，结膜囊涂红霉素眼膏。

四、术后处理

术后即停用术前抗病毒、抗菌等相关药物，继续睑缘炎相关治疗。术后第1天给予人工泪液一日3次润滑眼表，加用红霉素眼膏每晚1次治疗，开放点眼。术后随访2～3个月。

结 果

术后1 d，裂隙灯显微镜下观察均未见羊膜植片异位、羊膜植片间积液或积血。术后11例患者外层羊膜溶解时间为4～11 d，内层羊膜溶解时间为9～25 d。术后根据角膜溶解时间选择拆除外层、内层羊膜缝线。术后11例患者视力均有不同程度的提高，角膜均透明，无角膜水肿，无角膜新生血管生成，角膜荧光素染色(-)，溃疡相应区可见不同程度云翳、斑翳(图1)。住院及随访期间未出现并发症。

讨 论

BKC是指继发于睑缘炎的一系列结膜和角膜 病变。BKC角膜浸润好发在角膜2、4、8、10点位，此为睁眼时上下睑缘与角膜接触部位[3]。一旦BKC误诊误治，病情严重程度将由轻度或中度发展为重度，同样也可导致角膜溃疡的形成。如角膜溃疡侵犯角膜光学区，必然会影响其视力。目前，BKC的治疗包括睑缘炎治疗、局部或全身药物治疗。临床上，BKC如延迟或不加以治疗，轻者导致角膜溃疡的形成，重者可导致角膜新生血管甚至角膜穿孔[4]。同时，儿童BKC会导致弱视的发生[4]。本文中，我们回顾性观察因在外院或我院门诊给予相关药物治疗后病情控制不理想，角膜溃疡形成及角膜溃疡经久不愈的11例重度BKC患者。为减轻患者症状、减轻炎症和促进角膜溃疡的修复，我们采用多层羊膜移植对其进行治疗，取得了不错的效果。

图1 多层羊膜移植治疗重度BKC的效果。A:睑缘炎导致重度BKC，术前 B:行多层羊膜移植术后第1天；C:术后第23天，角膜溃疡逐渐愈合；D：术后第3个月，角膜溃疡愈合，留有角膜斑翳

羊膜来源于胎膜，是人体最厚的基底膜，约0.02～0.5 mm，无血管[5]。羊膜主要是由上皮层、基质层和基底膜组成。目前，羊膜已经被用于治疗多种严重的眼科疾病，如单疱病毒性角膜溃疡、难治性角膜溃疡、眼表重建，取得了明显的临床效果[5-7]。然而，羊膜作用于角膜溃疡从而表现出较好的效果的机制仍然不清楚，但大部分学者将此归功于羊膜组织的缺乏免疫原性、促进上皮形成、抑制纤维化、血管生成和炎症的作用。羊膜中含有大量的生长因子，如表皮生长因子、转化生长因子α、β1、β2、β3、人绒毛膜生长因子、纤维生长因子[5-7]。同样，细胞因子和蛋白酶抑制剂如白细胞介素-4，白细胞介素-6和巨球蛋白2，也存在于羊膜中[5-7]。这些因子相互作用，从而能够抑制炎症的生成。同时，这就解释了为什么羊膜具有治疗角膜上皮缺损和角膜基质溃疡的功效。我们将羊膜移植至重度BKC患者的眼表的原因基于上述机理。同时，羊膜作为一种生物膜，能吸取药物，对发挥药物的作用具有帮助。 现如今，各式各样的羊膜移植技术已经被提议出用各种眼表疾病，如单层羊膜移植术、双层羊膜移植术、多层羊膜移植术、羊膜覆盖术[6]。羊膜可以修剪成合适的大小和形状用于充当补丁或绷带镜的作用,暂时覆盖暴露区或溃疡区域，既能促进上皮的愈合，又可以减少眼表不适和眼部的疼痛。除了促进角膜上皮、角膜溃疡组织愈合,多层羊膜移植的主要目的是基质移植，通过促使基质细胞的迁移和对角膜溃疡的填充，从而实现稳定的角膜厚度[7]。羊膜还能作为屏障，保护角膜免受眼睑的摩擦。

总之，多层羊膜移植在治疗重度BKC患者中具有良好的临床效果。不仅减轻角膜炎症反应、阻止角膜溶解，还能维持眼表的完整性。多层羊膜移植是治疗重度BKC的一个不错的选择。

[1] Viswalingam M, Rauz S N, Dart J K. Blepharokeratoconjunctivitis in children: diagnosis and treatment. Br J Ophthalmol,2005,89:400.

[2] 张晓玉, 王智群, 张阳,等. 睑缘炎相关角结膜病变172例的临床分析. 中华眼科杂志, 2016, 52:174.

[3] Liu S, Pavan-Langston D, Colby KA. Pediatric herpes simplex of the anterior segment:characteristics,treatment and outcomes. Ophthalmology, 2012, 119:1.

[4] Teo L, Mehta J S, Htoon H M, et al. Severity of pediatric blepharokeratoconjunctivitis in Asian eyes. Am J Ophthalmol,2012,153:564.

[5] Gatzioufas Z, Sauter M, Hasenfus A, et al. In vivo analysis of stromal integration of multilayer amniotic membrane transplantation in corneal ulcers.Am J Ophthalmol,2012,151:809.

[6] 史伟云, 王婷, Shi Weiyun,等. 谈羊膜移植在角膜和眼表疾病应用中的问题. 中华实验眼科杂志, 2014, 32:769.

[7] Mohan S, Budhiraja I, Saxena A, et al. Role of multilayered amniotic membrane transplantation for the treatment of resistant corneal ulcers in North India. Int Ophthalmology, 2014, 34:485.

(收稿：2016-12-01)

Clinical observation on multilayered amniotic membrane transplantation in severe blepharokeratoconjunctivitis

KeLan,YangYanning.

DepartmentofOphthalmologyofRenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

Objective To observe the effect of multilayered amniotic membrane transplantation in severe blepharokeratoconjunctivitis. Methods A prospective study of 11 patients(11 eyes) with severe blepharokeratoconjunctivitis that were resistant to various conventional topical medications and corneal ulceration was found underwent multilayered amniotic membrane transplantation in our hospital from Sept.2015 to Oct.2016. Eyelid cleaning and topical artificial tears and erythromycin eye ointment were used after surgery. Patients were followed up for 2～3 months. Results The outer layer amniotic membrane of 11 patients solved after 4～11 days, while the inner layer amniotic membrane solved after 9～25 days. The visual acuities were improved in 11 patients in different degrees. There was no complications occurred during and after operation.Conclusions Multilayered amniotic membrane transplantation is an effective method for severe blepharokeratoconjunctivitis, and can promote ulcer healing, which turns to a good clinical application value.

Amniotic membrane transplantation;Bepharokeratoconjunctivitis;Surgical treatment;Clinical effects

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.024

430060 武汉，武汉大学人民医院眼科中心

杨燕宁(Email:ophyyn@163.com)