Nd:YAG激光治疗白内障术后睫状环阻滞性青光眼的疗效分析

卢文胜 王晓冰 韩冬 赵云 郝翠霞 高宁洲 高雅梅 吕建华

·临床研究·

Nd:YAG激光治疗白内障术后睫状环阻滞性青光眼的疗效分析

卢文胜 王晓冰 韩冬 赵云 郝翠霞 高宁洲 高雅梅 吕建华

目的 探讨Nd:YAG激光治疗白内障术后继发睫状环阻滞性青光眼的效果及安全性。方法 回顾性分析我院17例白内障术后继发睫状环阻滞性青光眼病例，其中单纯白内障术后6例，白内障联合青光眼术后11例，采取Nd:YAG激光切开晶状体后囊及前部玻璃体，使玻璃体水囊与前房沟通。3只眼接受3次激光治疗，5只眼接受2次激光治疗，9只眼接受1次激光治疗。检查患者术前及术后1、3 d、1周,1、3个月的眼压及前房深度，进行统计学分析。结果 术后随访3个月，术后1 d眼压明显下降，前房加深，较术前有统计学差异；术后3 d眼部情况趋于稳定，与术后1周、1个月及3个月无统计学差异。结论 对白内障术后继发睫状环阻滞性青光眼，及时采取Nd:YAG激光治疗，沟通前房与玻璃体水囊，重建房水正常流出通道，可有效缓解睫状环阻滞性青光眼，降低眼压，保护视功能。

睫状环阻滞性青光眼;Nd:YAG激光;疗效

[临床眼科杂志，2017，25：362]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:362]

睫状环阻滞性青光眼多数发生于闭角型青光眼患者施行青光眼手术后，出现浅前房和眼压升高。其发病率约占闭角型青光眼手术后的2%～4%[1]。晶状体摘除术后出现前房浅，眼压升高是白内障术后较严重的并发症，目前比较一致的是认为其发病机制与睫状突肿胀、前旋、睫状突与晶状体囊袋间距离近、房水进入玻璃体腔相关。本文对近几年本院收治的17例白内障术后继发睫状环阻滞性青光眼病例(其中单纯白内障术后6例，白内障联合青光眼术后11例)，经Nd:YAG激光治疗有效控制病情的病例资料进行了回顾性分析，现总结报告如下。

资料与方法

一、临床资料

2010年4月至2015年4月在我科治疗的白内障术后继发睫状环阻滞性青光眼17例(17只眼)，其中男性7例，女性10例，年龄54～81岁，平均(66.08±8.6)岁， 11只眼为白内障联合青光眼滤过手术后发生，6只眼为单纯白内障摘除术后发生。

入组标准：①单纯白内障术后，或青光眼白内障联合手术后，前房变浅或消失，眼压超过2l mmHg；② B超除外睫状体脉络膜上腔出血、渗出；③经药物治疗后，前房加深，眼压下降，自动出组；④经3次激光治疗，前房深度无改善，晶状体与角膜内皮接触，改行前部玻璃体切除术的患者另行研究观察。

发病时间为术后1～7 d。首先给予药物治疗：20%甘露醇250 ml静滴，地塞米松5～10 mg静点，醋甲唑胺25 mg口服每日2次，1%阿托品滴眼液每日6次点眼，典必殊滴眼液每日6次点眼，保守治疗2～3 d后如前房仍浅，眼压高于30 mmHg，均采取Nd:YAG激光于人工晶状体边缘切开后囊膜，并行玻璃体前界膜、前部玻璃体切开，术中可见后房水及部分液化玻璃体进入前房，前房明显加深(图1～4)。检查患者激光术前及术后1、3 d,1周,1、3个月的眼压及前房深度。患者青光眼术后时间较短，为避免接触感染，采用非接触眼压计测量眼压，取3次的平均值；采用眼前节OCT测量前房深度，可观察眼前节全貌，同时也避免了查UBM放置眼杯引起感染的可能，取水平和垂直测量前房深度的平均值。一般术后3个月眼部炎症、组织水肿消退，眼部情况趋于稳定，所以我们将随访时间定为3个月。数据采用SPSS17.0进行统计学分析，P<0.05具有统计学差异。

二、手术方法

爱尔凯因表面麻醉，尽量散大瞳孔，露出人工晶状体边缘，Nd:YAG激光于边缘外切开晶状体后囊膜，并行玻璃体前界膜、前部玻璃体切开，术中可见后房水及部分液化玻璃体进入前房，前房明显加深。激光能量约3.0～6.0 mJ，应首先选择较小激光能量，依据激光切开效果逐步增加激光能量。术毕继续应用降眼压药物、糖皮质激素及高渗剂，依据眼压及前房深度情况逐步停止降眼压药物。眼压>30 mmHg，前房较前再次变浅为再次激光治疗的指证。

结 果

17只眼平均眼轴(22.25±0.54)mm，经1～3次Nd:YAG激光治疗，其中3只眼于3 d及7 d行再次激光治疗，5只眼于3 d行二次激光治疗。17只眼随访3个月均有效控制眼压，前房恢复正常，视力明显改善。术前眼压(37.67±8.05)mmHg，术后1、3 d分别为(19.42±8.03)mmHg、(16.08±3.82)mmHg，较术前明显下降，具有统计学差异(P<0.05)；术后1 d及3 d无统计学差异(P=0.146)；术后1周,1、3个月的眼压分别为(15.08±3.15)mmHg、(15.00±2.49)mmHg、(15.08±2.11)mmHg，较术后3 d无统计学差异(P>0.05)。前房深度术前为(0.63±0.39)mm，术后1、3 d分别为(2.12±0.59)mm、(2.45±0.36)mm，较术前明显加深，具有统计学差异(P<0.05)；术后1、3 d前房深度具有统计学差异(P=0.011)；术后1周，1、3个月的前房深度分别为(2.43±0.32)mm、(2.46±0.31)mm、(2.45±0.29)mm，较术后3 d无统计学差异(P>0.05)。

图1 患者72岁，女性。右眼青光眼白内障术后第4天，眼压40 mmHg，前房浅，周边部消失 图2 激光前右眼中央前房深度0.77 mm，人工晶状体前表面较巩膜突所在平面前移约1.85 mm(眼前节OCT) 图3 Nd:YAG激光于鼻下方晶状体边缘外(箭头示)切开晶状体后囊膜及玻璃体前界膜，并行前部玻璃体切开，术中可见后房水及部分液化玻璃体进入前房，前房明显加深 图4 激光术后1 d右眼前房深度1.62 mm，人工晶状体前表面较巩膜突所在平面前移约0.89 mm，晶状体边缘可见部分玻璃体进入前房(箭头示)，眼压17 mmHg

观察期间4例患者因多次激光治疗无法有效改善前房，眼压持续升高，改行前部玻璃体切除术，因治疗方式改变，与激光治疗组无可比性，未进行进一步随访。

表1 手术前后眼压及前房深度变化

讨 论

睫状环阻滞性青光眼又称恶性青光眼，房水引流错向性青光眼或后房水逆流综合征。 目前的观点认为睫状突、晶状体、玻璃体前界膜三者关系的异常是恶性青光眼发病的主要原因。首先解剖关系异常，导致晶状体- 睫状环阻滞或玻璃体- 睫状环阻滞，使房水逆流到玻璃体腔，引发了睫状环阻滞性青光眼的发生。人工晶状体眼出现睫状环阻滞：其发病机制多数学者认为术后炎症反应导致睫状突与玻璃体面的粘连，且炎性渗出膜不具有渗透性，所以房水返流至玻璃体内或玻璃体与视网膜之间，玻璃体阻滞以及玻璃体前界膜低通透是重要的影响因素[2]，房水不能进入前房而向后逆流，积聚在玻璃体内，将晶状体- 虹膜膈向前推挤，使整个前房变浅。房水在玻璃体内积聚，使玻璃体腔扩大，压力升高，前部玻璃体被推挤向前，又加重了睫状环水肿、阻滞，从而产生恶性循环，房水向后逆流得不到逆转[3]。

因此，玻璃体前界膜在睫状环阻滞性青光眼治疗中具有重要地位，但部分患者玻璃体粘稠，玻璃体水囊与玻璃体前界膜存在一定距离，单纯行晶状体后囊及玻璃体前界膜切开，不能达到沟通前后房，重建正常房水引流通路的效果，因此行前部玻璃体激光切开，彻底开放玻璃体水囊与前房通路，是治疗人工晶状体眼继发睫状环阻滞性青光眼的关键一环。同时，为避免人工晶状体与后囊膜粘连，后房水无法进入前房，激光后囊切开应当选择在人工晶状体边缘外侧的囊膜，为避免玻璃体阻塞青光眼滤过通道，激光部位应当尽量避免选择在近小梁切除部位。Melamed等[4]在对3例人工晶状体眼睫状环阻滞性青光眼的治疗中行Nd：YAG激光囊膜切开及玻璃体前界膜切开术，全部病例前房加深、眼压下降，治疗获得成功。本组17例患者经上述治疗后，前房恢复，眼压明显下降，复诊期间逐步停用降眼压药物。术后第1天与术前眼压及前房深度均明显改善，存在统计学差异。术后1、3 d，1周，1、3个月的眼压及前房深度比较无统计学差异，说明Nd:YAG激光可有效解除睫状环阻滞，重建房水引流通路。其中5例行2次，3例行3次激光治疗，说明粘稠玻璃体会再次阻塞房水引流通路，激光再次切开可击碎成形玻璃体，疏通房水通道，从而有效解除阻滞。17例患者复诊3个月，均未见病情反复。

4例患者经多次激光治疗，前房无法有效缓解，考虑患者年龄较轻，玻璃体液化不明显，激光治疗无法有效沟通房水通路，玻璃体切除术能解除睫状突与玻璃体的粘连， 从而减轻后房压力；切除玻璃体前界膜及基底部玻璃体，可达到重建房水流动通道，防止房水逆流目的。手术时应重点切除眼前段和虹膜周边切口周围的玻璃体，以保证房水流出道的通畅[5]。

人工晶状体眼继发睫状环阻滞性青光眼，正确诊断是治疗的前提。药物治疗效果较慢，部分病例呈持续性加重，长期浅前房及高眼压造成虹膜炎症导致周边前粘连房角闭塞及后粘连，进而导致视神经损害。既往手术方式主要有玻璃体腔穿刺放液联合前房成形术，前部玻璃体切除联合后囊膜切开术等。玻璃体腔穿刺放液联合前房成形术，通过睫状体扁平部穿刺抽出液化玻璃体，减少玻璃体体积， 使晶状体虹膜隔后移，解除睫状环阻滞，因为没有建立正常房水外流通路，部分病例会出现青光眼复发。前部玻璃体切除联合后囊膜切开术，沟通玻璃体腔与前后房，阻滞因素得到更大限度的解除，重建了房水流出通道，使眼压恢复正常。陈伟蓉等对16例白内障术后继发睫状环阻滞性青光眼行前部玻璃体切除治疗，取得较好疗效，但认为前部玻璃体切除只有在药物及激光治疗无效的情况下，再考虑行玻璃体切除术[5]。而且患者人工晶状体手术时间较短，再次手术干预会加重眼部炎症，同时对手术者的技术及设备要求较高，部分患者沟通困难，存在较大手术风险。

Nd:YAG激光治疗睫状环阻滞性青光眼，通过激光的切割作用，沟通玻璃体水囊与前房，重建房水引流通路，是安全有效的治疗措施，可有效降低治疗费用及避免手术风险，值得推广应用。

[1] Quigley HA．Angle Clousure Glaucoma Simple Answers to Complex Mechanisms LXVI Edward Jackon Memorial Lecture．Am J Ophthalmol，2009，148：657-669．

[2] 刘磊，王涛，李志辉，等．睫状环阻滞性青光眼的超声生物显微镜检查．中华眼科杂志，1998，34：178-181．

[3] 王宁利．周文炳，欧阳洁，等.恶性青光眼发病机制及临床分型的研究． 眼科学报，1999，15：238-241．

[4] Melamed S，Ashkenazi L,Blumenthal M．Nd-YAG laser hyaloidotomy for malignant glaucoma following one-piece 7 mm intraocular lens implantation．Br J Ophthalmol，1991,75：50l-503．

[5] 陈伟蓉，林志洪，王宁利，等.玻璃体切除术治疗人工晶状体植入术后并发恶性青光眼.中华眼科杂志，2003，39：628-629．

(收稿：2017-02-08)

Therapeutic effect of Nd:YAG laser on ciliary block glaucoma after cataract extraction

LuWensheng,HanDong,WangXiaobing,ZhaoYun,HaoCuixia,Gaolinzhou,GaoYamei.LvJianhua.

HebeiProvincialEyeHospital,Xingtai,Hebei054001,China

Objective To study the efficacy and safety of Nd:YAG laser treatment for malignant glaucoma after cataract surgery. Methods Retrospective analysis of 17 cases patients with malignant glaucoma after cataract surgery. 6 cases of cataract surgery and 11 cases of cataract combined with glaucoma surgery were analyzed. YAG laser was used to penetrate the posterior capsule of the lens and anterior vitreous, allowing aqueous fluid to flow into anterior chamber. 3 eyes were treated 3 times, 5 eyes were treated twice, and 9 eyes were treated once. Intraocular pressure and anterior chamber depth at 1 day, 3 days, 7 days, 1 month and 3 months were observed. Results The follow-up period were 3 months. Intraocular pressure significantly decreased and anterior chamber depth increased significantly on the first day after therapy. Ocular condition tended to become stable after 3 days. Conclusions Treating ciliary block glaucoma after cataract surgery with Nd:YAG laser timely can drain the vitreous aqueous fluid into anterior chamber and rebuild normal outflow channels. This treatment can effectively alleviate the ciliary block glaucoma, decrease intraocular pressure, and protect the visual function.

Ciliary ring block glaucoma; Nd:YAG laser; Therapeutic effect

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.025

054001 河北邢台，河北省眼科医院

吕建华(Email:jhlvdoctor@163.com)