杂合式肾脏替代治疗高龄全身炎症反应综合征伴急性肾损伤患者的效果观察

崔梦笔++++++王松+++++胡杉杉++++++苏凤籼++++++查艳

[摘要]目的 探讨杂合式肾脏替代治疗高龄全身炎症反应综合征伴急性肾损伤患者的临床效果。方法 选取我院2012年5月～2014年5月由重症肺炎、心脏疾病及脑血管意外引起的38例全身炎症反应综合征并急性肾损伤高龄患者，根据治疗方法的不同分为HRRT组（20例）与对照组（18例）。HRRT组给予常规治疗联合连续性静脉-静脉血液透析滤过+血浆置换（CVVHDF+PE），对照组给予常规治疗。比较两组的APACHEⅡ评分、肾功能、炎症因子、血气分析、免疫功能指标（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）及半年生存率。结果 HRRT组治疗后的CD8+、IL-10、IL-6、TNF-α水平低于治疗前及对照组治疗后，CD4+、CD4+/CD8+水平高于治疗前及对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）。HRRT组治疗后的pH、HCO3-水平高于治疗前及对照组治疗后，PCO2、血Cr、血BUN水平以及APACHEⅡ评分低于治疗前及对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）。HRRT组的半年生存率为85.0%，明显高于对照组的44.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于重症肺炎、心脏疾病及脑血管意外引起的全身炎症反应综合征并急性肾损伤，在常规治疗基礎上，尽早应用杂合式肾脏替代治疗能有效清除体内多种毒素及炎症介质，纠正酸碱平衡紊乱，改善免疫抑制状态及临床症状，最终提高高龄患者的救治成功率。

[关键词]杂合式肾脏替代治疗；急性肾损伤；全身炎症反应综合征

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）07（a）-0053-04

Effect observation of hybrid renal replacement therapy in the treatment of elderly patients with systemic inflammatory response syndrome accompanied with acute kidney injury

CUI Meng-bi1 WANG Song2* HU Shan-shan3 SU Feng-xian3 ZHA Yan1，3▲

1.Department of Nephrology，People′s Hospital of Guizhou Province，Guiyang 550002，China；2.The First Affiliated Hospital of Guiyang College of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550002，China；3.Zunyi Medical Collage，Guizhou Province，Zunyi 563000，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of hybrid renal replacement therapy in the treatment of elderly patients with systemic inflammatory response syndrome accompanied with acute kidney injury.Methods From May 2012 to May 2014，38 cases of systemic inflammatory response syndrome accompanied with severe acute kidney injury in elderly patients with severe pneumonia，heart disease and cerebrovascular accident were selected and divided into the HRRT group （20 cases） and the control group （18 cases） according to the different treatment methods.The HRRT group was given routine treatment combined with continuous veno venous hemofiltration plus plasma exchange （CVVHDF+PE），the control group was given routine treatment.The APACHE Ⅱscore，renal function，blood gas analysis，inflammatory factors and immune function index （CD4+，CD8+，CD4+/CD8+） and the half year survival rate in the two groups were compared.Results The levels of CD8+，IL-10，IL-6 and TNF-α in the HRRT group after treatment was lower than that before treatment and in the control group after treatment，and the levels of CD4+，CD4+/CD8+in the HRRT group after treatment was higher than that before treatment and the control group after treatment，with significant difference （P<0.05）.The levels of pH and HCO3- in the HRRT group after treatment was higher than that before treatment and in the control group after treatment，the level of PCO2，serum Cr，serum BUN and APACHE Ⅱ score in the HRRT group after treatment was lower than that before treatment and in the control group after treatment，with significant difference （P<0.05）.The half year survival rate of the HRRT group was 85.0%，which was higher than 44.4% of the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion For systemic inflammatory response syndrome complicated with acute kidney injury due to severe pneumonia，heart disease and cerebrovascular accident syndrome，on the basis of routine treatment，early application of HRRT can effectively remove various toxins and inflammatory mediators，correct the imbalance of acid-base balance，improve the immunosuppressive status and clinical symptoms，and ultimately improve the success rate of treatment of elderly patients.

[Key words]Hybrid renal replacement therapy；Acute kidney injury；Systemic inflammatory response syndrome

与普通患者不同，高龄患者以营养不良、器官功能进行性退化、合并两个及两个以上基础疾病为特点，轻微炎症反应即可诱发全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并引起多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。杂合式肾脏替代治疗（hybrid renal replacement therapy，HRRT）综合了连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）和间断性血液透析（hemodialysis，HD）的优点，是一组连续性、低效、长时的血液透析和（或）血液透析滤过的联合治疗方式，能够清除循环中的炎症介质及代谢废物、调节免疫稳态[1-3]。本研究通过检测采用杂合式连续性静脉-静脉血液透析滤过联合血浆置换（continuous venovenous hemodiafiltration combined with plasma exchange，CVVHDF+PE）治疗高龄患者的血清各项生化指标，并与对照组相比，旨在探讨HRRT治疗高龄患者的效果。

1资料与方法

1.1一般资料

收集我院2012年5月～2014年5月符合美国胸科医师学会/危重病医学会SIRS诊断标准[4]的38例由重症肺炎、心脏疾病及脑血管意外引起的全身炎症反应综合征并急性肾损伤高龄患者，男性26例，女性12例；年龄为（86.72±5.43岁），其中≥90歲8例，85～89岁14例，80～84岁16例；冠心病27例，高血压20例，脑血管疾病20例，充血性心力衰竭9例，陈旧性心肌梗死8例，慢性房颤7例，慢性阻塞性肺疾病并肺部感染14例。多数患者均存在2种或2种以上的基础疾病。根据治疗方法的不同将入选患者分为对照组（18例）和HRRT组（20例），两组的人口学资料、基础疾病和治疗前各项实验室指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2治疗方法

对照组仅接受常规治疗，包括抗感染、血流动力学支持、呼吸机辅助呼吸、营养支持等对症支持治疗。HRRT组给予常规治疗联合3 d CVVHDF+PE。CVVHDF：碳酸氢盐3000-4000 ml/h前置换，血流速度150～250 ml/min。低分子肝素钙抗凝，首剂1500～2000 U，100～200 U/h维持。净超滤量根据病情及临床治疗需要确定，治疗6～8 h/次。血浆置换：普通肝素（江苏万邦生化医药股份有限公司，批号51612101）盐水预冲洗管路，治疗前半个小时静脉注射低分子肝素（江苏大同盟制药有限公司，批号20161105）（依据体重计算用量），地塞米松（国药集团容生制药有限公司，批号1612205）5 mg联合10%葡萄糖酸钙（四川美大康华康药业有限公司，批号16121116）10 ml静推以预防变态反应。血浆分离速度10～30 ml/min，血流速度80～120 ml/min，置换液为新鲜冰冻血浆[1.5×0.065×体重（kg）×（1-血细胞比容）]，置换时间2 h，治疗期间监测临床表现、血压及氧饱和度。

1.3观察指标

采用急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ评分）评估患者的疾病恢复情况，该评分系统由急性生理学评分（APS）、年龄及慢性健康状况3个部分组成，其中APS包含12项生理参数（均为入ICU后前24 h内最差值），最后得分为三者之和，理论最高分71分，分数越高，病死率也越高，同时记录患者病情转归及半年生存率。

抽取静脉血标本送本院检验科检测血肌酐、血尿素氮，抽取动脉血行血气分析，仪器采用贵州省人民医院日立7600-020全自动分析仪。

检测治疗前后炎症因子，包括IL-10、IL-6、TNF-α、免疫稳态指标（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），抽取研究对象静脉血，室温下自然凝固30 min后，离心10 min（4200 r/min），收集上层血清，并保存于-80℃冰箱内。采用ELISA法检测患者血清IL-6。在酶标包被板上设标准孔配制标准品稀释液；分别设空白孔（空白对照孔不加样品及酶标试剂）、待测样品孔，在待测样品孔先加样品稀释液，再加待测样品，用封板膜封板后置37℃温育30 min，将30倍浓缩洗涤液用蒸馏水30倍稀释后备用，揭掉封板膜，弃去液体，甩干，每孔加满洗涤液，静置30 s后弃去，如此重复5次，拍干，每孔加入酶标试剂，空白孔除外，经过温育、洗涤后，每孔加入显色剂，37℃避光显色15 min，每孔加入终止液终止反应，以空白孔调零，450 nm波长依序测量各孔的吸光度。以标准物的浓度为横坐标，吸光度为纵坐标，计算出标准曲线的直线回归方程式，将样品的吸光度代入方程式，再乘以稀释倍数，即可测得血清样本IL-6的实际浓度。用相似的检测方法测出研究对象的IL-10、TNF-α水平。试剂盒均购自厦门慧嘉。

抽取研究对象静脉血，肝素抗凝血1.0 ml，加Hanks液1.5 ml稀释，用淋巴细胞分离液（比重1.077±0.002）常规分离出淋巴细胞层，加异硫氰荧光素标记的单克隆抗体（FITC-CD4 McAb），4℃ 30 min后加洗液（PBS+0.1% NaN3+2%小牛血清）1～2 ml，离心，加0.5～1.0 ml洗液使细胞悬起，上流式细胞仪检测。采用藻红蛋白标记的单克隆抗体检测CD8。单克隆抗体及流式细胞仪FACSAria型均购自为美国BD公司。

1.4统计处理

采用SPSS 19.0統计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗前后机体炎症指标及免疫功能指标的比较

HRRT组治疗后的CD8+、IL-10、IL-6、TNF-α水平低于治疗前及对照组治疗后，CD4+、CD4+/CD8+水平高于治疗前及对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.2两组治疗前后肾功能、内环境及APACHE Ⅱ评分的比较

HRRT组治疗后的pH、HCO3-水平高于治疗前及对照组治疗后，PCO2、血Cr、血BUN水平以及APACHEⅡ评分低于治疗前及对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.3两组住院天数、半年生存率的比较

HRRT组的住院天数为（26.31±5.71） d，对照组的住院天数为（24.56±4.86）d，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。随访半年生存率发现，HRRT组有17例（85.0%）脱离透析，3例死亡；对照组有8例（44.4%）存活，10例死亡。HRRT组的半年生存率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

高龄患者往往基础疾病多，器官功能呈退行性改变，轻微的炎症或创伤均易诱发SIRS。如果未能及时干预高龄患者过度释放的炎症介质及自身免疫功能的紊乱，将很快进展至多器官功能衰竭，预后差，死亡率高[5-6]。近年来，随着血液净化技术的飞速发展，血液灌流、血浆置换及血液透析等在急性危重症救治方面有显著效果[7-9]。相比于血液灌流，血浆置换对清除大分子促炎因子，补充抗炎物质效果最优。CVVHDF能非选择性地清除中、小分子的炎性介质，重建免疫系统稳态，对血液动力学影响较小。在非高龄的危重症患者中，PE或CVVHDF治疗都取得了较好的效果。综合上述各种血液净化模式的优点，合理联合应用，由此产生了HRRT。

在病因治疗基础上，本课题采用杂合式PE+CVV？鄄HDF方式对38例高龄全身炎症反应综合征患者进行早期干预，取得了极好成效。HRRT组的APACHE Ⅱ评分及血Cr较治疗前明显下降，血循环中促炎症因子IL-6、TNF-α及抗炎因子IL-10较对照组明显降低，体内酸碱代谢紊乱也得到了很好的纠正。

CD4+/CD8+细胞的平衡是维持机体正常免疫应答、调节机体免疫功能最关键的T细胞亚群[10]，本研究结果显示，治疗前两组患者外周血CD4+细胞数量少，CD4+/CD8+比值低，提示高龄急性肾损伤合并SIRS患者存在免疫抑制。治疗后HRRT组的CD4+细胞和CD4+/CD8+较前明显增高，CD8+细胞较前下降；对照组的相应指标治疗前后比较差异无统计学意义，提示CVV？鄄HDF+PE可调节高龄SIRS患者的T淋巴细胞亚群平衡，改善免疫抑制状态，从而减轻脏器损伤[11-13]。两组的最终生存率比较显示CVVHDF+PE能明显改善患者预后。

综上所述，起病72 h，予以CVVHDF+PE能有效阻断炎症瀑布效应，调节免疫稳态，为病因治疗创造条件，最终提高危重患者的生存率[14-15]。本课题纳入样本量小，观察时间短，尚需设计严谨的多中心、大样本长期随访研究进一步核实以上结果。

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（收稿日期：2017-02-22 本文編辑：祁海文）