韧带解剖学重建术结合个体化系统康复治疗桡尺远侧关节慢性不稳

刘会欣，王铭，杨学桥，李海滨，付洪睿

（青县人民医院 骨三科，河北 青县 062650）

桡尺远侧关节慢性不稳是腕关节常见损伤，保守治疗效果差，临床表现为腕关节疼痛、前臂旋转障碍，严重影响患者的生活质量，需重建下尺桡关节韧带恢复腕关节稳定性。韧带重建的方法较多，但多存在技术难度大，术后复发脱位率高等缺点。正规系统的个体化康复指导，可显著提高韧带重建术患者的腕关节功能满意度。2007年6月-2014年11月，我科应用韧带解剖学重建术结合个体化系统康复治疗下尺桡关节慢性不稳，术后腕关节功能恢复良好，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例桡尺远侧关节慢性不稳患者，纳入标准：⑴年龄24～52岁。⑵明确腕关节外伤不合并骨折。⑶伤后时间大于3个月。⑷腕尺侧疼痛，前臂旋转障碍，保守治疗无效。⑸单侧腕关节病变。诊断标准：⑴临床查体桡尺远侧关节不稳：应力试验、研磨试验、轴移试验均阳性。⑵术前常规行腕关节中立位、旋前位、旋后位的正侧位X线片及腕关节三维重建CT，显示：桡尺远侧关节间隙增宽，尺骨头背侧移位。腕关节MRI显示：下尺桡韧带完全断裂。排除标准：⑴关节内畸形：尺骨头畸形或桡骨乙状切迹畸形。⑵关节外畸形：桡骨乙状切迹与尺骨头关节面匹配异常。⑶下尺桡关节炎。⑷骨质疏松。康复组18例，男14例，女4例。年龄26～51岁，平均33.6岁。对照组18例，男15例，女3例，年龄24～52岁，平均33.9岁。两组一般资料差异有统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉，首先取腕背侧第4-5鞘管间纵切口，纵向切开背侧鞘管，显露桡尺远侧关节背侧。然后取腕掌侧尺侧腕屈肌腱及掌长肌腱间纵切口，尺侧腕屈肌腱及指屈肌腱拉向两侧，显露桡尺远侧关节掌侧。取掌长肌腱长约20 cm，两端编织缝合留尾线（留待重建用）。

制备尺桡骨隧道：于桡骨远端尺背侧距离月骨窝和乙状切迹关节面各5～8 mm处前后方向打入导针，透视下确认方向位置满意，选择直径4 mm空心钻钻孔。然后显露尺骨颈尺侧，于尺骨颈和尺骨茎突隐窝之间打入导针，透视下方向位置满意后，选择直径4mm空心钻钻孔。

重建韧带：将掌长肌腱一端通过桡骨骨道穿至掌侧，再用止血钳经三角纤维软骨盘下方穿过关节囊，将肌腱两个游离端经尺骨骨道引至尺骨颈处，再把其中一端从尺骨颈处缠绕1周。腕关节中立位复位桡尺远侧关节后拉紧肌腱打结固定，修复腕背侧鞘管，缝合切口(图 1)。

图1 尺桡韧带解剖学重建示意图

1.3 术后处理

屈肘90°腕关节中立位石膏固定。

1.4 个体化系统康复方案

康复自术后麻醉消退即开始，系统康复时间为12周，12周内不能提重物。康复锻炼后立即冰敷15～20 min。在康复过程中注意个体化，依据患者的具体情况（年龄、体质、工作性质、劳动强度等）适当调整。如康复过程中，2周关节活动度仍无进展，考虑关节内粘连，需高度重视，坚持完成整套康复。如平时感关节肿痛、发热，则冰敷每2小时一次。康复分四个阶段。

第1阶段（术后0-4周）：石膏固定4周内制动康复训练，屈肘腕关节中立位石膏固定。自术后麻醉消退后，进行拳泵练习，同时轻柔活动肩关节。5～10次 /h。

第2阶段（术后4-8周）：去除石膏保护性康复训练。被动腕背伸、掌屈、尺偏、桡偏练习，至动作极限停留10～20 s。

第3阶段（术后8-10周）：功能恢复阶段。主动进行腕背伸、腕掌屈练习。腕尺偏、腕桡偏练习。被动腕关节旋前、旋后练习。

第4阶段（术后10-12周）：功能化训练。小负荷抗阻力行腕背伸练习，腕掌屈练习。主动腕关节旋前、旋后练习。达到最大范围坚持5～10 s。每组10次，组间休息30s，2～4组连续练习，每日2次。同时进行拧毛巾、拧杯盖等生活练习，逐渐恢复正常工作。

1.5 疗效评定标准

采用改良Mayo腕关节评分方法[1]，从疼痛、工作能力、活动度、握力四个方面进行腕关节功能评分，每项25分，共100分。其中优：90～100分，良80～89分，可65～79分，差＜65分，数值以最后一次随访测量为准。

1.6 统计学分析

采用卡方检验及费歇尔（Fisher）精确检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，分析软件为SAS 8.1(TS1MO)版。

2 结果

36例患者均获得随访，随访时间12～30个月，平均20个月，无血管神经损伤、切口感染、皮肤坏死等并发症。采用改良Mayo腕关节评分方法进行评定。康复组：优 15例（83.3%），良 3例（16.7%），优良率 100%。对照组：优 11例（61.1%），良 4例（22.2%）差3例（16.7%），优良率83.3%。康复组优良率高于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义（表1，图2-9）。

表1 两组术前术后疗效比较（分）

3 讨论

3.1 韧带解剖学重建术治疗桡尺远侧关节慢性不稳优势明显

桡尺远侧关节慢性不稳，韧带重建方法较多，常用的有四种方法：⑴关节外韧带重建术；⑵尺腕悬吊或腱固定术；⑶肌肉移位或移植；⑷下尺桡韧带解剖学重建。其中关节外韧带重建术及尺腕悬吊术不能提供足够稳定，同时还限制术后腕关节旋转功能，肌肉移位或移植结果不可靠，同时也限制腕关节旋转功能。下尺桡韧带解剖学重建术在韧带走行方向上重建韧带，经生物力学证实能提供腕关节旋转所需要的稳定性[2]，经临床研究证实术后关节稳定，疼痛明显减轻，手术效果满意，与其他三种手术方式比较操作相对简单，术后效果理想，有明显优势。

3.2 桡尺远侧关节韧带解剖学重建术的手术适应证及手术技巧

慢性桡尺远侧关节不稳，保守治疗多无效，恢复桡尺远侧关节稳定性，缓解疼痛，改善桡尺远侧关节旋转范围为手术治疗的首要目标。桡尺远侧关节慢性不稳临床上较为多见，依病因机制有韧带损伤、关节内畸形和关节外畸形三大类。韧带损伤包括腕三角纤维复合体TFCC尺骨侧、桡骨侧撕裂，茎突基底骨折和环状撕脱骨折；关节内畸形包括桡骨乙状切迹畸形和尺骨头畸形；关节外畸形造成桡骨乙状切迹与尺骨头关节面匹配异常，包括成角－旋转畸形和长度缺失畸形。对伴有桡尺远侧关节关节炎及关节内外畸形者则不推荐使用[3]。另外，对于骨骺未闭的青少年，此手术方式不推荐使用。

为达到韧带解剖学重建，寻找尺桡骨骨道的解剖定位点是手术成功的关键。桡骨远端尺背侧骨道钻孔位置：距离月骨窝和乙状切迹关节面各5～8 mm处钻孔。尺骨处骨道钻孔位置：在尺骨颈和茎突隐窝之间钻孔[4]。经此解剖位置骨道进行韧带重建，韧带能达到解剖学位置的重建，预后较为理想（图2-9）。

移植物选择同侧掌长肌腱。掌长肌腱于手掌处延续为掌腱膜，有紧张掌腱膜协同屈腕功能，位置表浅，利于切取且对腕关节功能无影响。Espinosa-Gutierrez等采用掌长肌腱移植重建下尺桡关节韧带，术后随访并电镜观察发现，术后6个月移植掌长肌腱再血管化，纤维结构重建，接近正常韧带组织，认为该方法值得更深入研究[5]。

图2 切取自体掌长肌腱

图3 桡骨骨道

图4 尺骨骨道

图5下尺桡韧带解剖学重建（背侧）

图6下尺桡韧带解剖学重建（掌侧）

图7,8 术前腕关节旋前、旋后功能与健侧对比

图9术后腕关节旋前功能恢复情况

3.3 个体化系统康复治疗提高手术疗效

传统观念往往重视手术成功而忽视术后康复训练。安全有效的个体化康复训练，是确保手术疗效，使患者安全并尽早恢复正常功能的保障。对桡尺远侧关节韧带解剖学重建术的患者在手术医师正确指导下进行个体化系统康复训练，可以提高手术效果，促进腕关节功能理想恢复。系统康复重点是循序渐进，根据重建韧带愈合时间大约为12周，分为：制动康复训练阶段、保护性康复训练阶段、功能恢复阶段、功能化训练阶段[6]。早期关节活动度练习，避免多次反复进行，每日进行1～2次，力求角度改善即可。腕关节屈曲、背伸与旋前、旋后功能练习间隔2～3 h，避免互相干扰影响效果[7]。个体化系统康复训练重视患者积极参加，不仅增强了自信心，还能让患者掌握自我康复的要领，提高患者自理能力，从而增强患者的自尊心[8]。

康复全程中注意冰敷的作用。冰敷观念早期广泛应用于运动医学领域，目前也被广泛应用于康复领域。冰敷的作用主要是可以减轻疼痛、消肿和止血。尤其是软组织受伤后进入(红、肿、热、痛)伤害的急性期，因为血液流入组织会造成受伤部位持续的肿胀，尽快进行局部冷敷，以利于受伤破损的毛细血管收缩，减轻出血，减少新陈代谢产物对神经末梢的刺激和压迫，缓和发炎情况，起到消肿止痛作用[9]。

总之，韧带解剖学重建术结合个体化系统康复治疗桡尺远侧关节慢性不稳，恢复了桡尺远侧关节稳定性，腕关节功能恢复理想，临床效果满意，值得推广。对于运动慢性损伤导致的下尺桡关节慢性不稳，因此类病例目前积累较少，尚未纳入研究，随此类病例积累增多有待进一步研究。

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