肘关节镜结合氨甲环酸治疗肘关节僵硬的临床疗效

王铭，李海滨，刘会欣，杨学桥，付洪睿，吴金红，李俊芹

（1.青县人民医院 骨三科，河北 青县 062650；2.超声科；3.检验科）

肘关节僵硬指伸直受限小于30°，屈曲角度小于120°，伴或不伴有旋转功能受限[1]。肘关节僵硬严重影响肘关节功能，其病因复杂，目前多采用手术治疗，但传统开放手术的并发症为10%～30%。抗纤溶药氨甲环酸能减少髋膝关节置换术后失血量及输血率[2]。2011年9月-2015年6月，我科采用肘关节镜微创手术，清理关节腔增生夹挤的滑膜、骨赘、成形骨性结构，及松解关节囊等，并于关节腔内注射氨甲环酸治疗肘关节僵硬34例，临床疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组34例，男19例，女15例，年龄19～56岁，平均34岁。主力侧肘关节僵硬18例，非主力侧肘关节僵硬16例。按Morrey肘关节僵硬标准[3]：极重度僵硬3例，重度僵硬8例，中度僵硬13例，轻度僵硬10例。创伤后肘关节僵硬21例，非创伤后肘关节僵硬13例。所有患者均无明显骨性结构异常及畸形。1例尺神经半脱位，1例尺神经移位，1例尺神经麻痹。均行肘关节X线，CT冠状面、矢状面、水平面扫描+三维重建检查，定位和判断游离体、骨赘、异位骨化、关节内骨性阻挡的位置、大小、数目。对于术前需进一步明确肘关节软骨破坏及周围软组织损伤情况，需行MRI检查。患者均能配合术后正规康复训练。对于严重肘关节僵硬，肘关节骨或软组织解剖结构严重扭曲、变异或关节镜入路局部感染者，因手术安全性较差被视为肘关节镜手术的禁忌证。本研究经伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术器械及药物

18号套管针，无菌标记笔，20 mL注射器，直止血钳，探钩，带齿抓钳，钝芯和锐芯穿刺器，交换棒，直径4 mm 30°关节镜，电动刨削器，等离子射频气化仪，电动磨钻。

1.3 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉，侧卧位，患肢在上，置于托架上屈肘90°，前臂自然下垂。常规入路：近端前内入路（肱骨内上髁近端2 cm，内侧肌间隔前方2 cm）、近端前外入路（肱骨外上髁近端2 cm，内侧肌间隔前方1 cm）、后正中入路（尺骨鹰嘴尖近端3 cm）、后外侧入路（尺骨鹰嘴尖近端3 cm，肱三头肌外侧，肱骨外侧缘）、软点入路（肱骨外上髁、尺骨鹰嘴和桡骨小头之间）。关节镜下探查肘关节前、后室，清理骨赘及增生、夹挤的滑膜，去除游离体，成形冠突尖、冠突窝、桡骨头窝，成形鹰嘴尖、鹰嘴窝，去除异位骨化，松解关节囊。术中尽量达到肘关节满意的活动范围，等离子射频汽化充分止血。存在关节软骨损伤或退变时，给以软骨表面成形术。缝合镜孔后，肘关节腔内注入1 g氨甲环酸注射液。有尺神经麻痹者，作尺神经松解前移术（图1-8）。

图1 术前CT片

图2 手术体位及关节镜入路

图3 肘前室：骨赘

图4肘前室：尺骨冠突、冠突窝成形

图5肘后室：游离体、骨赘、增生滑膜

图6肘后室：尺骨鹰嘴及鹰嘴窝成形

图7 术中取出游离体

图8 术后CT片

1.4 术后处理与康复训练

棉花夹板加压包扎2 d。术后早期冰敷，抬高患肢，麻醉消退后即进行拳泵练习，预防深静脉栓塞。术后第2天，换药，弹力绷带包扎。术后1～4周开始逐渐恢复肘关节功能：⑴被动屈肘练习。屈曲90°以内：健侧手握住患侧腕关节，在疼痛可耐受范围内逐渐增加屈肘角度。屈曲90°以上：身体逐渐前倾，使逐渐加大肩关节屈曲角度。⑵伸肘练习。坐位，伸肘，掌心向上，将肘部支撑固定于桌面上，小臂及手悬于桌外。肌肉完全放松，使肘在自重或重物作用下缓慢下垂伸直（必要时可于手腕处加重物为负荷，加大练习力度），至疼痛处应停止，待疼痛消失后再加大角度，一般为10～15 min/次，1～2次/d。术后8周：⑴被动关节活动练习，继续以上练习，逐渐恢复正常关节活动度。⑵强化肌力练习，全面恢复关节活动度及肌肉力量，开始对抗及专项练习，注意循序渐进，避免暴力动作。活动练习后即刻冰敷15～20 min，如平时感到关节肿痛、发热明显，可每2小时冰敷一次。口服吲哚美辛3周，预防异位骨化。

1.5 功能评价标准

本研究采用Mayo肘关节功能评分（疼痛45分，活动范围20分，稳定性10分及特殊动作25分）：其中≥90分为优，75～89分为良，60～74分为中，＜60分为差。

2 结果

34例患者获得8～18个月随访，平均11.3个月。全部病例术后切口Ⅰ期愈合，无感染，无明显瘢痕。1例出现桡神经麻痹，积极对症治疗3个月后，恢复正常。术前及术后1，3，6个月肘关节活动度（屈曲、伸直及总屈伸活动范围）、Mayo肘关节功能评分见表1。

3 讨论

表1 手术前后肘关节活动度平均值及Mayo肘关节功能评分平均值

肘关节僵硬多因肘关节外伤、手术等创伤性因素引起，少数由滑膜炎、感染、骨关节炎、类风湿关节炎等非创伤性因素引起。临床治疗仍是一个相当棘手的难题，最大程度恢复肘关节功能的前提条件是必须彻底松解。Morrey[4]将肘关节僵硬分为三型：关节内僵硬、关节外僵硬及混合性僵硬。肘关节僵硬，过去主要采用开放手术清理，要充分显露肱尺、肱桡及上尺桡关节，必须广泛剥离肘关节周围组织，造成较大破坏和较多出血，继而发生血肿机化、纤维瘢痕增生，影响术后功能恢复，大大降低了手术效果。另外，由于切开手术创伤较大，术后疼痛在很大程度上影响了患者早期功能锻炼，继而增加了关节粘连的几率，术后改善不理想[5]。但肘关节镜手术可从不同的工作通道在不同空间对肘关节各个部位进行操作，无需对周围软组织进行过多干扰，因此具有创伤小、出血少、并发症少、视野清晰及恢复快的特点，最大程度发挥手术功能重建的效果。但目前肘关节镜在我国发展较慢，与肘关节邻近的神经血管等重要结构复杂，肘关节腔间隙狭窄，肘关节镜手术困难大、风险高、要求高，术者需有较强的基础知识和相当丰富的临床经验才能避免并发症的发生等因素有关。

3.1 手术经验

⑴采用“切口-划痕”技术，仅切开皮肤表层，切口至关节之间的入路一定钝性分离，充分保护皮神经。⑵穿刺前自“软点”入路注入生理盐水充盈关节腔，使入路与神经间的距离增大，屈肘90°用钝棒穿刺。⑶首先进行肘关节腔内有限的滑膜清理，以术中不影响手术视野为宜，肘关节活动范围受限也会由关节囊挛缩引起，所以最后松解关节囊。因为在关节镜操作初期一旦关节囊破裂，软组织肿胀很快，使手术视野和操作空间变差，应减少吸引器、刨刀等使用，减少关节囊的穿透。肘关节腔较小且关节周围肌肉丰富，关节镜下手术的同时需要生理盐水持续灌注，手术时间过长会导致周围组织水肿，不利于关节腔的膨胀。⑷避免神经损伤方法：熟悉神经走行的三维解剖关系，尺神经可在肱骨内上髁尺神经沟处扪及，也可在关节内用钝性探钩触及并标明位置。若尺神经半脱位或尺神经前移，可先行切开探查尺神经，予橡皮条牵引后再行肘关节镜手术；术前准确标记骨性结构、尺神经及穿刺口；术中应用交换棒技术，一旦穿刺成功要始终保持关节镜及操作器械在肘关节腔内，并减少器械反复进出关节腔的次数；进行刨削及磨除骨赘时，应防止吸引器负压将关节囊卷入；要在关节镜监视下不超越关节囊，摘取有粘连的组织时更要谨慎。⑸为最大限度恢复肘关节功能，在所有操作结束后应注意彻底切除前后关节囊。虽然关节囊对肘关节稳定性有一定作用，但对于肘关节僵硬的患者，保留关节囊会造成术后再次粘连，因此强调要彻底切除关节囊。前方关节囊应切除至显露前方肱肌纤维，后方关节囊应切除至肱三头肌肌纤维。前方关节囊切除过程中需注意外侧高度，避免在桡骨头水平的远端操作，因桡神经深支位于桡骨头前方，肱肌与桡侧腕短伸肌之间最容易造成神经损伤。⑹手术结束前，在关节镜监视下用注射器针头经皮穿刺成功，确保针头在关节腔内，排净关节腔内生理盐水，缝合镜孔后，通过预先保留好的注射器针头于关节腔内注入氨甲环酸1 g，屈伸肘关节使药物均匀弥散在关节内，松止血带前棉花夹板加压包扎。

3.2 应用氨甲环酸的优势和安全性

肘关节僵硬松解术后出血较多的主要原因：术中剥离广泛，切除瘢痕及挛缩的关节囊后创面难以彻底电凝止血；异位骨化骨与正常骨界面融合或难以分清；进行骨性结构处理时可能造成骨的滋养动脉渗血；手术的有创性操作伴随的血管破裂及继发引起的纤维蛋白融合系统激活；术中止血带松开后会发生缺血再灌注损伤，加重纤维蛋白溶解反应[6]。即使短时间应用止血带，也会激活纤维蛋白溶解酶原，促进纤溶反应的发生，增加出血量。减少关节腔积血、血肿，能减少关节肿胀及疼痛感，促进关节功能恢复，减少深部感染机会。隐性失血，渗出的血液大部分进入组织间室和肌肉间隙中，包括在肌间软组织外渗的血液，关节腔内积血，尽量减少失血，减少组织粘连等并发症。

氨甲环酸临床应用已五十余年，广泛用于各种出血，特别是伴有原发性或继发性纤溶亢进的病理过程，如胃肠道出血、妇产科出血、前列腺癌、严重肝病与晚期DIC。氨甲环酸是抗纤维蛋白溶解药物，是赖氨酸的合成衍生物，与纤溶酶原的赖氨酸结合位点结合并使之饱和，从而阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用，阻止纤溶酶将纤维蛋白降解，进而充分发挥止血作用[7]。

氨甲环酸的给药方式：静脉用药有不确定的血栓栓塞事件发生和医学伦理问题，局部用药直接作用于创伤出血部位，理论上可减少出血并避免全身不良反应[8]。已初步证实氨甲环酸在全髋关节置换术中是安全的，并不会增加术后血栓事件发生的风险[9]。关节腔局部应用氨甲环酸可明显降低膝关节置换术后出血[10]，其优势在于局部的靶向性更强，能于手术出血部位充分发挥作用，增加局部药物浓度，且全身吸收少，减少全身副作用[11]，避免静脉给药造成的其他部位纤维蛋白降解不足，对静脉壁没有影响，理论上降低了深静脉栓塞和肺栓塞的风险。氨甲环酸能有效减少肘关节僵硬松解术后出血[12]。术后棉花夹板加压包扎，保留关节腔内局部药物浓度，使氨甲环酸有足够的时间来发挥抗纤溶作用。

氨甲环酸的安全性：围手术期使用抗纤溶药物是否产生风险是外科医生关注的焦点问题，因为通常会误认为抗纤溶药物可能使血栓风险增高，事实上，抗纤溶药是通过减慢血凝块降解速度来实现止血，而非改变患者的凝血功能。氨甲环酸是一种作用缓和与安全的止血药，至今极少有血栓并发症的报道。理论上讲，任何一种有效的止血药都有引起血栓的可能性，因此临床上对有深静脉栓塞既往史的患者应避免给以抗纤溶药；对有心肌梗死与高龄患者慎用。个别患者对氨甲环酸有过敏反应，禁用该药。

3.3 康复和正确冰敷的重要性

肘关节松解的术后治疗对患者最终康复结果的重要性不亚于手术本身。术后的功能康复应尽早进行，并循序渐进，切勿粗暴。训练早期要避免反复小范围的训练，不仅达不到目的，还会造成关节肿胀，影响康复。早期肘关节活动度（屈、伸）练习：每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸、多次练习。屈曲与伸直练习应间隔2～3 h进行，避免相互干扰影响效果，以及过度刺激关节局部。如屈曲角度长时间（＞2周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。

吲哚美辛等非甾体类抗炎药，其作用机理为抑制干细胞转化成骨，应在创伤后24 h内应用，口服3周，预防异位骨化[13]。

康复全程注意冰敷的作用。冰敷观念早期广泛应用于运动医学领域，目前也被广泛应用于康复领域，冰敷的作用主要是可以减轻疼痛、消肿和止血。尤其是软组织受伤后(红、肿、热、痛)的急性期，因为血液流入组织会造成受伤部位持续的肿胀，尽快进行局部冷敷，以利于受伤破损的毛细血管收缩，减轻出血，减少新陈代谢产物对神经末梢的刺激和压迫，缓和发炎情况，起到消肿止痛的作用[14]。术后早期冰敷配合合理的理疗及功能锻炼，能够有效维持松解的活动范围。冰敷能够使血管收缩，有利于减轻炎性渗出和肿胀，并使痛觉神经末梢的敏感性降低，从而减轻局部疼痛，此法在临床上收到了满意的效果。

总之，肘关节镜结合氨甲环酸治疗肘关节僵硬，具有微创，镜下直视、操作精确、安全，出血少，痛苦小，恢复快，切口美观等优势，患者易于接受，治疗效果满意。但本组病例样本量较小，随访时间相对较短，对确切临床效果观察有一定局限性，需继续增大样本量和做好中长期的随访工作才能获得更有说服力的结论。

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