Scarf截骨术治疗 踇 外翻

冀敏波，范晋斌，李月明

（阳泉市阳煤集团第三医院 骨二科，山西 阳泉 045000）

外翻是指踇 趾向外偏斜超过正常生理角度的一种足部畸形[1]，是前足最常见的疾病之一，手术是矫正踇 外翻畸形的主要方法。由于踇外翻病理的多样性，也产生出众多的手术方法。Scarf截骨术主要用于IMA≥15°的中重度踇外翻畸形的纠正。我科于2014年4月-2016年3月应用Scarf截骨术治疗中重度踇 外翻32例，临床效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男8例，女24例；年龄17～72岁，平均55岁。IMA为15°～25°，平均19°。全部行第1跖骨头骨赘切除及外侧软组织松解；其中DASA＞15°或PASA＞10°者加用Akin截骨术。

1.2 手术方法

先行外侧软组织松解。取第1，2跖骨头间切口，长约2.0 cm，切开皮肤后，分离第1，2跖骨头间软组织，注意避免损伤腓深神经的分支，直达第1跖趾关节外侧，显露跖趾关节跖外侧的踇收肌腱；用15号刀片插入关节囊和收肌之间，并顺行向远端移动，至近节趾骨基底时，刀刃向外侧旋转，切断收肌腱在趾骨基底的附着，用血管钳夹住 收肌腱远端，一边提起，一边用刀沿收肌腱内侧缘分离，一直分离至腓侧籽骨的近端，使收肌腱直头和斜头均切断，将刀插入腓侧籽骨背侧缘，并沿籽骨背侧缘从近端向远端纵行切开关节囊和籽骨悬韧带，一直向远端到达跖骨基底；如果籽骨被跖间横韧带牵拉而不能满意复位，可沿籽骨跖侧缘切断跖间横韧带，注意勿损伤趾固有神经；用一只手固定第1跖骨头，另一只手握住趾内翻，撕开外侧挛缩的关节囊；这时外侧软组织就完全松解[3]。再取第1跖骨内侧皮肤切口，起自近节趾骨基底，止于内侧跖楔关节。切口的长度取决于需要在跖骨干截骨的长度。沿切口线切开皮肤，在切口的远端1/3，皮瓣分别向跖侧和背侧游离，显露出关节囊，“L”形切开关节囊，沿骨赘向远端和跖侧翻开关节囊。在切口的其他部分，切至骨膜，向两侧推开骨膜，显露跖骨干的背侧和跖侧；仔细操作，避免神经血管束的损伤。摆锯切除内侧骨赘。在第1跖骨内侧面做“Z”形截骨。背侧截骨线位于跖骨颈的背侧，水平截骨线位于跖骨干的内侧，为了防止疲劳骨折的发生，此截骨线在远端距跖骨颈背侧皮质3.0～4.0 mm，近端距跖侧皮质约5.0 mm。同时此截骨面在冠状面上抬高25°～30°，朝向第5跖骨方向，使跖骨头远折端在向外移位后，有2.0～3.0mm的移位，以减少外侧足趾的负荷。近端截骨线的位置根据IMA的大小决定，IMA较大时，截骨线更靠近近端。用持骨钳固定近端骨块，推挤跖骨头和远端骨块向外移位，最大移位可达跖骨干直径的2/3。还可以旋转跖骨头和远端骨块，用持骨钳固定后，两枚3.2 mm直径双头螺纹钉固定。摆锯切除移位后近端骨块在跖骨颈部向内侧突出的骨质。观察DASA情况，此时如果趾仍有外翻，将第1跖趾关节分别置于外翻位和伸直位活动，如果在伸直位屈伸活动时，感觉关节不适合，提示需要在近节趾骨加做Akin截骨术。根据截骨后跖趾关节的位置，决定是否牵拉内侧关节囊。如果仍有轻度外翻，可牵拉关节囊向近端和背侧，用不可吸收缝合线缝合截骨近端骨质。如果趾已有内翻的趋势，就不应牵拉关节囊，而只将其与背侧关节囊缝合。缝合关节囊后，被动伸屈第1跖趾关节，检查是否活动受限，如受限，应拆开缝线，重新缝合。

1.3 术后处理

术后常规预防感染、换药治疗；拍患足正侧位X线片，观察趾位置是否适合，如有内翻趋势，应使用绷带固定趾轻度外翻；术后两周拆线；一周后可穿前足减压鞋下地，6周后可穿硬底鞋行走。

2 结果

本组32例手术切口全部Ⅰ期愈合；疼痛均得以缓解，外形得到明显改善；IMA从术前的平均19°改善至术后的平均5.8°；AOFAS评分从术前48分改善为87.8分；术后踇 僵硬2例,主要考虑为患者术后功能锻炼不够所致。

图1 术前X线片

图2 术前外观

图3 术后X线片

图4 术后外观

3 讨论

Scarf一词是一建筑学上的名词，其英文本意为嵌接，类似木工常使用的榫卯结构[3]。1976年Burutaran报道4例使用Keller手术加第1跖骨“Z”形截骨治疗外翻。1984年Gudas和Zygmund开始使用第1跖骨干侧方的“Z”形截骨，并报道了他们的治疗结果。1990年Barouk对此种截骨术进行改良，并在世界各地推广使用。Scarf截骨术具有跖骨短缩少、愈合快、纠正畸形能力强、坚强内固定可使患者早期下地活动等优点，主要用于IMA≥15°的中重度踇 外翻纠正，具有较强的矫形能力。但是以下情况不适于采用Scarf截骨术：⑴有较大的DASA角；⑵第1跖骨在矢状面有明显畸形；⑶较严重的骨质疏松；⑷第1跖骨直径太小；⑸明显内侧跖楔关节不稳定；⑹第1跖趾关节骨性关节炎[4]。

术中注意事项：⑴Scarf截骨术由于截骨面比较长，如果截骨面不平整，可能造成移位困难；⑵在远近端的横行截骨，不易过大；一般占骨干的1/3即可，以免发生术后骨折；⑶在跖骨远端外移时，有两种形式：向外旋转和水平外移。旋转可进一步加大DASA，水平外移受跖骨干直径的限制，最大可外移跖骨干的2/3。在大多数情况下，需要同时在近节趾骨加Akin截骨术；⑷普通螺钉固定不易达到稳定，双头螺纹钉固定是最佳选择；笔者一般使用Wright的3.2双头螺纹钉。Scarf截骨术由于使用了两枚双头螺纹加压空心钉固定，具有很好的稳定性，可以让患者早期下地活动，尽早开始被动活动跖趾关节，避免跖趾关节的僵硬。Scarf截骨术中骨断端可以相互平移也可以相互旋转，截骨面向外平移和向外侧旋转均可缩小第1，2跖骨间夹角。跖骨头向内旋转可纠正DASA，但此时也部分抵消了跖骨向外平移的作用。Scarf截骨术后已没有余地在跖骨头颈部再行截骨，对于DASA较大的患者，可加用近节趾骨基底的Akin截骨术；如果患者有较大的IMA并合并较大的DASA，不适合采用Scarf截骨术。手术效果不好及失败的原因：⑴截骨面没有倾斜，移位后造成皮质骨相互卡住，影响移位，又会使跖骨头抬高；⑵截骨面移位不够，尤其是在具有较大畸形时，移位常需在2/3横断面左右；⑶未能纠正较大的DASA角；⑷螺钉固定失败，一般是使用了普通螺钉。

Scarf截骨术是比较成熟的手术，但有些并发症的出现可能需要翻修手术，如关节纤维化、外翻复发、内翻、缺血性骨坏死及骨不连。严谨的术前设计联合术中细致操作、正确的截骨方式、坚强的固定都是避免翻修手术的关键[5]。

[1]王正义.足踝外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006.455.

[2]张建中.足踝外科手术操作与技巧[M].北京：人民卫生出版社，2008.29-30.

[3]刘建国.Scarf截骨术治疗外翻畸形[J].中国药物与临床，2015，15(7)：1010.

[4]王正义.中华骨科学足踝外科卷[M].北京：人民卫生出版社，2010.278.

[5]Amol Saxena.足踝外科实用新技术[M].北京：人民军医出版社，2013.18.