轻型卒中的病因分型和相关危险因素分析

陈晓瑜谭莎王炎强张雷黄雪泓李昂陆正齐

·论 著·

轻型卒中的病因分型和相关危险因素分析

陈晓瑜*⊙△谭莎*王炎强*张雷※黄雪泓*李昂○陆正齐*

目的分析中国广东地区不同病因轻型卒中患者的相关危险因素。方法发病3 d内的轻型卒中（minor stroke，MS）患者，根据CISS分型分为大动脉粥样硬化型（large artery atherosclerosis,LAA）、心源性卒中（cardiogenic stroke,CS）、穿支动脉病（penetrating artery disease,PAD）、其他病因（other etiology,OE）及病因未明（undetermined etiology,UE）五个亚组，分析它们之间危险因素的差异。结果共纳入轻型卒中患者303例，在常见危险因素中，轻型卒中患者患有高血压、高脂血症及糖尿病所占比例相对最多，分别为72.3%、58.3%及39.9%；而不同病因中，LAA及PAD所占比例最高（分别为41.9%、50.8%），且两组患者对比血甘油三酯（TG）（1.765±1.18）mg/L vs.（2.19±1.84）mg/L，P=0.03]、载脂蛋白B（ApoB）[（0.95±0.29）mg/L vs.（1.11±0.46）mg/L，P= 0.009]、C反应蛋白（CRP）[（6.63±11.30）mg/L vs.（3.42±5.02）mg/L，P=0.042]及ApoB/ApoA1[（0.754±0.25）mg/L vs.（0.875±0.49）mg/L，P=0.019]的差异均有统计学意义。结论 高血压、高脂血症及糖尿病是轻型卒中最主要的危险因素；广东地区轻型卒中发病机制最常见为PAD，其次为LAA；对轻型卒中患者进行TG、ApoB、ApoB/ ApoA1、CRP等检测，也许能协助进行CISS分型。

轻型卒中 CISS危险因素 甘油三酯 载脂蛋白B C反应蛋白

轻型卒中（minor stroke），是指具有急性缺血性卒中发病特点、症状轻微、非致残的、但高复发率的脑血管事件[1-3]。关于卒中的危险因素及发病机制，目前大部分研究都基于TOAST分型或者改良TOAST分型[4-6]；而我国提出的缺血性卒中CISS分型 （Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）[7]，同时考虑缺血性卒中的病因、病理生理特点及发病机制[8]，利于探讨轻型卒中病因及发病机制。本研究根据CISS分型，分析广东地区不同病因的轻型卒中患者的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性收集2008年1月至2014年6月期间缺血性卒中3205例，从中筛查出发病3 d内并在中山大学附属第三医院神经内科住院的轻型卒中1388例 （NIHSS评分≤3），其中303例符合入组标准。本研究通过伦理委员会的批准且均签署了知情同意书。

入组标准：①患者发病年龄须满18岁；②缺血性卒中发病3 d以内；③入院时由两名神经内科医师使用急性期卒中量表（National Institute of Health Stroke scale，NIHSS）为每例患者评分，且NIHSS评分≤3分[1-2]；④发病3个月后接受随访，并使用改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）评分，且mRS评分＜2分；⑤急性期内行头颅磁共振成像检查（包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI序列）。

排除标准：①发病年龄＜18岁；②非发病急性期内，即发病超过7天以上；③发病3个月失访（lost to follow-up）或随访不配合者；④确诊为非轻型卒中的患者，或不具备相关影像学支持诊断；⑤发病前服用降脂药物超过1个月的患者；⑥起病前合并严重心肺肝肾功能不全患者（心功能IV级以上，重度肝炎黄疸或肝性脑病，尿毒症或长期透析患者）。

1.2 研究方法

1.2.1一般资料收集 入组患者的年龄、性别、既往史、脑血管病相关的危险因素（包括糖尿病、高血压、冠心病、心房纤颤（简称“房颤”）、吸烟、高同型半胱氨酸血症及高脂血症等）。

1.2.2影像学检查 入组患者须在发病3 d内行头颅磁共振成像检查（包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI序列）；双侧颈动脉彩超；心电图；24 h动态心电图或超声心动图等。

1.2.3根据CISS分型分组 根据CISS分型[7]，把303例轻型卒中患者分为5组：①LAA，包括颅内/外大动脉粥样硬化（atherosclerosis of intra/extracranial large arteries）和主动脉弓粥样硬化（atherosclerosis of aortic arch）；②CS；③PAD；④OE；⑤UE。

1.3 统计学方法采用SPSS 13.0（SPSS Inc,Chicago,IL,USA）进行分析。计量数据用“均数±标准差”表示。所有入组患者的年龄、急性期及恢复期NIHSS评分、mRS评分组间比较采用秩和检验；组间性别比例等采用χ2检验或Fisher确切概率法；组间检验结果对比，如载脂蛋白B（apoB）等，正态分析计量资料比较采用独立样本的t检验或t’检验，方差非齐性计量资料比较采用独立样本的非参数检验。非正态分析检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 轻型卒中各病因亚型的基本资料及特点在3205例缺血性卒中患者里，轻型卒中1388例，占缺血性卒中的4成以上（43.3%）；其中符合入组标准的303例，其平均年龄（63.4±12.5）岁，男性195例（64.36%），女性135例（44.55%），见表1。

将303例轻型卒中患者按年龄分层，分别为：①青年组（＜45岁），23例（7.59%）；②中年组（≥45且＜65岁），135例 （44.55%）；③老年组（≥65且＜75岁），87例（28.71%）；④高龄组（≥75岁），58例（19.14%）。可见年龄＜65岁所占比例最高。

在303例轻型卒中患者中，其脑血管相关危险因素所占比例如下：糖尿病121例（39.9%）；高血压219例（72.3%）；冠心病29例（9.6%）；房颤9例 （3.0%）；吸烟95例（31.4%）；高脂血症162例（58.3%）；高同型半胱氨酸血症76例（25.1%）。而根据CISS分型，轻型卒中患者LAA、CS、PAD、OE及 UE所占比例分别为 41.9%、3.6%、50.8% 、1.3%以及2.3%。

2.2 不同病因轻型卒中的危险因素及生物学标记比较不同病因轻型卒中的危险因素比较见表2。本研究显示，PAD及LAA所占比例最高，因此本研究亦对这两组患者进行比较，见表3；而这两组患者的年龄、性别及教育年限等无统计学差异（P＞0.05）。本研究所选取的生物学标记物包括糖化血红蛋白、TG、TC、apoB等，见表4。

对比PAD及LAA，糖尿病、高血压、冠心病、高同型半胱氨酸血症等危险因素的差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表3）；而生物学标记对比，甘油三酯 （TG） （P＝0.03）、载脂蛋白B（ApoB） （P＝0.009）、C反应蛋白 （CRP） （P＝0.042），及ApoB/ ApoA1（P＝0.019）的差异均有统计学意义（见表4）。

3 讨论

表1 轻型卒中患者的基本资料及特点(n＝303)

表2 根据CISS分型轻型卒中患者各亚型危险因素比例及特点[n（%）]

表3 LAA与PAD两组患者危险因素所占比例比较[n（%）]

本研究回顾性研究广东地区303例轻型卒中患者，分析不同病因轻型卒中患者的相关危险因素。国内外研究表明，与缺血性卒中相关的独立危险因素包括年龄、高血压、糖尿病、吸烟等[9-11]。本研究的303例轻型卒中患者中，平均年龄为（63.4±12.5）岁，而青、中年患者（＜65岁）所占总比例为52.14%；可见轻型卒中发病呈年轻化趋势。可能为中青年患者基础疾病（如冠心病、房颤等）较少，故卒中发生时临床表现、NIHSS评分、预后等比老年患者轻。且本研究轻型卒中患者合并高血压、高脂血症及糖尿病所占比例最多，分别为72.3%（219/303）、58.3%（162/303）及39.9%（121/ 303），与国内外研究基本一致[12]；可见高血压，高脂血症及糖尿病与轻型卒中的发生密切相关，是轻型卒中最主要的危险因素。

表4 LAA与PAD两组患者生物学标记物对比

关于卒中的危险因素、病因及发病机制的研究，大部分都基于TOAST分型或者改良TOAST分型[4,6]。2011年，我国学者提出缺血性卒中CISS分型，同时考虑缺血性卒中的病因、病理生理特点及发病机制[7]，并首次提出了“穿支动脉病（PAD）”的概念，包括：①穿支动脉动脉近端的穿支动脉粥样硬化 （atherosclerosis at the proximal segment of the penetrating arteries）及②穿支动脉远端的脂质玻璃样变（lipohyalinotic degeneration of arterioles）。目前根据CISS探讨轻型卒中病因及危险因素的研究尚未见大型的临床研究。本研究显示，303例轻型卒中患者中穿支动脉病 （PAD）所占比例最高，占50.8%（见表1），是最常见的轻型卒中的病因；其次是大动脉粥样硬化 （LAA），占41.9%。JONG S.KIM等研究指出，与白色人种相比，亚洲人种的颅内动脉粥样硬化（Intracranial atherosclerosis，ICAS）发生率更高[9-10]，而ICAS与PAD、LAA的发病机制密切相关[13]，也许因此PAD及LAA是轻型卒中最常见的病因。

由于PAD及LAA所占比例最高，因此本研究亦对这两组患者的危险因素及缺血性卒中生物标记物进行对比。国内外研究表明，总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、载脂蛋白 A1（ApoA1）及载脂蛋白 B（ApoB）的异常与卒中发生相关[14-16]；有研究者指出ApoB及ApoB/ApoA1比率可协助预测缺血性卒中的发生[17-18]。因此本研究选取这些标记物作对比分析，结果显示LAA与PAD的轻型卒中患者危险因素差异没有统计学意义 （表3）。但是，与LAA组相比，PAD组的 TG，ApoB以及 ApoB/ ApoA1比例的平均值均更高；而CRP水平却更低，且上述差异均有统计学意义（表4）。国内外研究证实，C反应蛋白（CRP）与动脉粥样硬化狭窄相关[19-21]，而本研究显示LAA患者的CRP水平较PAD患者高，表明炎症反应在轻型卒中的LAA亚型发病机制起更重要作用；而血脂代谢异常尤其ApoB,ApoB/ApoA1比例的升高与轻型卒中的PAD亚型的发生更密切相关。因此本研究表明，对轻型卒中患者进行TG、ApoB、ApoB/ApoA1、CRP的检测，能协助CISS分型，尤其是当影像学等检查未能明确进行分型时，这些生物标记物也许能协助鉴别LAA与PAD。但是具体的分子机制，则需要更多的实验证实。

本研究也存在一些局限。首先，目前关于广东地区轻型卒中根据CISS分型的危险因素与发病机制分析尚未见明确报道，而作为回顾性研究分析，必然存在选择偏倚。且由于病例数目限制，分析危险因素及发病机制的时候也有部分局限与误差。所以，大型的多中心、前瞻性研究也许能减少上述误差。

综上，轻型卒中发病人群以青中年为主。高血压、高脂血症及糖尿病是轻型卒中最主要的危险因素。广东地区轻型卒中的发病机制最常见为PAD， 其次为 LAA； 且检测 TG、ApoB、ApoB/ ApoA1、CRP等生物标记物也许能协助 CISS分型，尤其对PAD及LAA这两种亚型的预测。

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The analysis of risk factors and subtypes with CISS classification of minor stroke.

CHEN Xiaoyu,TAN Sha,WANG Yanqiang,ZHANG Lei,HUANG Xuehong,LI Ang,LU Zhengqi.Department of Neurology,The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510630,China.Tel:020-85252238.

ObjectiveTo investigate the features of risk factors of minor stroke with CISS classification in Guangdong Province.MethodsWe retrospectively investigated the patients admitted within 3 days of the occurrence of a minor stroke,and were classified by CISS criteria as large artery atherosclerosis（LAA）,cardiogenic stroke（CS）, penetrating artery disease（PAD）,other etiology（OE）,undetermined etiology（UE）.ResultsIn this study,303 patients met the inclusion criteria of minor stroke.The highest percentage of the risk factors included hypertension（72.3%）,hyperlipidemia（58.3%）,and diabetes mellitus（39.9%）.Among different subtypes,41.9%were diagnosed with LAA,and 50.8%with PAD.Plasma triglyceride （TG）（1.765±1.18）mg/L vs.（2.19±1.84）mg/L，P=0.03], apolipoproteinsB（ApoB）[（0.95±0.29）mg/L vs.（1.11±0.46）mg/L，P=0.009]C-reactive protein（CRP）[（6.63±11.30）mg/L vs.（3.42±5.02）mg/L，P=0.042]and ApoB/ApoA1 ratio [（0.754±0.25）mg/L vs.（0.875±0.49）mg/L，P=0.019], differed significantly between group LAA and PAD.ConclusionHypertension,hyperlipidemia and diabetes mellitusare the major risk factors of minor stroke.The most common subtypes of the minor stroke patients in Guangdong Province are LAA and PAD,and detecting their TG,apoB,CRP level and apoB/apoA1 ratio might help subclassify minor stroke according to CISS.

Minor stroke CISS Risk factors Triglyceride Apolipoprotein B apoB/apoA1 C-reactive protein

R743.3

A

2016-08-02）

（责任编辑：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.06.003

⊙中山大学孙逸仙纪念医院 神经内科

△中山市人民医院（中山大学附属中山医院）

※中山大学附属第五医院 神经内科

○北京大学深圳医院 神经内科