偏侧面肌痉挛注射A型肉毒毒素致过敏性休克1例报告

周丽丽赵正卿王文昭

·病例报告·

偏侧面肌痉挛注射A型肉毒毒素致过敏性休克1例报告

周丽丽*赵正卿*王文昭*

A型肉毒毒素 过敏性休克

偏侧面肌痉挛是指面神经异位兴奋致一侧面部肌肉阵发性不自主阵挛性抽动的周围神经疾病[1-2]。1989年，A型肉毒毒素被美国食品药品管理局正式批准用于面肌痉挛、眼肌痉挛和斜视等运动障碍性疾病的治疗，其副作用轻微，很少出现严重不良反应，多年来广泛应用于临床[3]。本文对第二军医大学附属长征医院肌张力障碍中心1例注射A型肉毒毒素致过敏性休克的面肌痉挛患者进行病例报告及文献复习。

1 临床资料

患者，女性，67岁，以“左侧面部阵发性不自主抽动4年余”为主诉入院，2010年7月患者无明显诱因出现左侧眼睑不自主抽动，于紧张、情绪激动时抽动加剧，并出现频繁眨眼，眼干，无口角抽动，右眼睑无抽动，自行滴用“亮晶晶滴眼液”，眼干好转，但左眼睑抽动仍频发，未及时诊治，2011年1月左右开始并发左侧口角抽动，触摸耳屏后方偶可终止发作，到当地中医诊所就诊，先后给予中药汤剂、针灸理疗，效果不理想，于2014年8月6日到我院肌张力障碍诊治中心就诊。患者平素体健，无高血压、糖尿病病史，无面瘫病史，既往“染发剂”过敏史，无氨基糖苷类抗生素、奎尼丁用药史，无食物过敏史。无手术外伤史。家族史无特殊。查体：体温36.4℃，呼吸17次/min，脉搏80次/min，血压120mmHg/85 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）,神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。全身皮肤未见皮疹、出血点。头颈无偏斜，左侧眼轮匝肌、左侧口轮匝肌间歇性抽动，右侧面肌无抽动，四肢未见抽动，四肢肌力正常，无肌肉萎缩，余神经系统体检未见异常。辅助检查：血常规正常，血清铜及铜蓝蛋白在正常值范围内。心电图检查未见异常，头颅FIESTA检查提示左侧面听神经与邻近血管关系密切 （图1）。

图1 患者头颅MRI检查结果FIESTA序列示左侧近桥延沟处可见低信号血管影环绕面听神经之间走行（白色箭头）

诊断左侧面肌痉挛4级（Cohen分级），予A型肉毒毒素（商品名：衡力，兰州生物制品研究所提供，每瓶100 U，批号20140401）多点肌肉注射治疗，常规操作，每点注射1.5 U～2.5 U，共注射约35 U。注射时患者左上眼睑出现轻微瘀斑，间停10 s注射，患者无特殊不适。注射全部结束约3 min后，患者突发头晕、心慌，伴恶心，未呕吐，随即出现面色苍白、口唇发绀、大量出汗，呼吸急促，双手背及颈前部可见散在红色点状皮疹，考虑过敏性休克，立即给予鼻导管吸氧（3 L/min），测血压85mmHg/50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），心电监护示心率120次/min，呼吸 30次/min，血氧饱和度99%。迅速给予肌肉注射1:1000肾上腺素1 mg，静脉推注地塞米松 10 mg，并立即静脉滴注 A型肉毒抗毒血清 （60000 U），同时给予 5%葡萄糖氯化钠溶液1000 mL补充血容量，盐酸多巴胺注射液20 mg静滴升压，约30 min后患者生命体征恢复正常，密切观察24 h，患者各项生命体征平稳，无特殊不适，要求出院。建议规律口服药物，巴氯芬5 mg，3次/日；每隔3日增加5 mg,直至最佳有效剂量，同时晚睡前加服氯硝安定片1 mg。4周后电话随访该患者，诉症状改善不明显，巴氯芬日前用量增至15 mg，3次/日,服药期间疲劳感明显，并出现日间嗜睡，服药效果不理想，嘱缓慢减停药量，建议神经外科行血管神经减压术，患者诉择期行手术治疗，随后失访。

2 讨论

肉毒毒素是肉毒梭菌产生的一种神经毒素，能够抑制突触前膜乙酰胆碱的释放而缓解肌肉痉挛状态。1897年肉毒毒素被发现，是迄今为止所发现的最强的毒素之一，A型肉毒毒素属于其中一种[4]。研究报道A型肉毒毒素治疗面肌痉挛疗效显著，超过75%的面肌痉挛患者症状得到显著改善，副作用轻微且发生率较低，主要表现为眼睑下垂，复视，注射部位瘀斑、肿胀及闭眼困难，全身不良反应的报道罕见[5-6]。BAKHEIT等[7]首次报告1例多发性硬化引起的痉挛性截瘫和1例多系统萎缩继发痉挛性斜颈患者注射A型肉毒毒素后致全身肌肉软瘫，其单次注射剂量小于1000 U，排除毒素过量导致中毒的可能，推测可能是毒素进入毛细血管引起继发性全身肉毒毒素中毒。本例患者注射范围较小，仅于单个注射点出现轻微瘀斑，局部瘀斑无明显肿胀或扩大现象，属常见的轻微不良反应，排除肉毒毒素中毒的可能。目前，肉毒毒素的致死剂量尚不明确，既往有研究估测人类肉毒毒素的致死剂量为 40 U/kg[8-9]。CHERTOW等[9]研究报告4例因美容需求多次不正规地注射肉毒毒素而导致严重中毒的患者中，3例患者的血清毒素水平高达致死剂量的21～43倍。本例患者虽未行血清毒素水平检验，但肉毒毒素注射剂量仅为35 U左右，远低于研究所报道的致死剂量，并且于注射A型肉毒毒素后出现过敏性皮疹、休克征象，既往有“染发剂”过敏史，系首次注射，经积极抗休克、抗过敏、抗毒素治疗后，患者生命体征恢复正常，体格检查四肢肌力肌张力正常，无明显肌肉软瘫现象，注射剂量较小，排除毒素中毒的可能，考虑为注射A型肉毒毒素导致的过敏性休克。

AGGARWAL等[10]报告1例贲门失迟缓症患者接受A型肉毒毒素（保妥适）治疗后出现严重过敏性反应。国内较早有研究报道1例偏侧面肌痉挛患者注射A型肉毒毒素后出现过敏性休克，经及时抢救，恢复正常[11]。我院肌张力障碍中心从2006年 1月至2016年 12月共诊治约1000余例偏侧面肌痉挛患者，目前只有1例该患者注射A型肉毒毒素后出现过敏性休克。该患者既往无食物过敏史，无相关影响神经肌肉传导的药物如氨基糖苷类药物、奎尼丁等的用药史，存在“染发剂”过敏史。我们电话随访调查该患者既往运用的“染发剂”的名称、类型及成分，由于间隔时间长久，该患者仅能回忆起染发剂类型为 “永久性染发剂”，其具体成分不明。研究报道染发剂普遍含有苯二胺及其他复杂成分，并可直接接触头部皮肤，使苯类的有机物质通过头皮进入毛细血管，然后随血液循环进入全身各器官，染发剂中含有的微生物、重金属及一些化学物质能够严重威胁人体健康，如造成皮肤及其它器官的损伤、过敏、致畸、致癌、致突变的作用[12-13]。肉毒毒素属于异种蛋白，其蛋白复合体和神经毒素分子量较大，具有较强免疫原性，能够引发机体产生强烈免疫反应。本例患者存在过敏体质，注射的A型肉毒毒素可能与机体内致敏的特定细胞表面受体相结合促发免疫反应，亦或是体内残留的苯二胺或其他化学物质与A型肉毒毒素竞争性地结合细胞表面的受体继发了强烈的免疫反应，其相关病理生理机制尚待进一步探究。

目前，关于A型肉毒毒素导致严重不良反应的相关报道较少，未引起足够重视。虽然肉毒毒素过敏性休克的发生率低，但做好预防十分必要，对于既往存在过敏史及首次注射肉毒毒素的患者更需警惕过敏性反应发生的可能，一旦发生，应积极予以抗休克、抗过敏、抗毒素治疗。

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R741.05 （

207-02-14）

A

（责任编辑：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.06.012

* 第二军医大学附属长征医院神经内科肌张力障碍诊治中心（上海200003）