胸腰段骨折后椎体高度恢复的影响因素探讨*

钟传礼，翁 玄，庞 斌，周 锋，程永生，朱世卿

（重庆市渝北区人民医院，重庆 401120）

·临床研究·

胸腰段骨折后椎体高度恢复的影响因素探讨*

钟传礼，翁 玄，庞 斌，周 锋，程永生，朱世卿

（重庆市渝北区人民医院，重庆 401120）

目的 探讨脊柱骨折后致椎体后凸畸形及椎体高度丢失的影响因素及防治措施。方法 回顾性分析医院近10年收治的200例不同类型椎体存在不同程度塌陷的脊柱骨折患者的治疗方法。分为传统保守治疗组（非手术组）46例和手术治疗组154例，其中手术治疗组又分为椎弓根钉内固定术组（45例）、椎弓根钉内固定＋经椎弓根植骨术组（56例）、经皮椎体成形术组（53例）。比较4种治疗方式对椎体骨折后椎体高度恢复的影响。结果 相比非手术治疗，手术治疗的伤椎高度得到了有效恢复（P＜0．05）。结论 椎体骨折的不同治疗方法各有优缺点，经椎弓根植骨术及椎体成形术对于恢复、维持椎体高度，减少功能损害更有效且有益。

脊柱骨折；椎体高度；椎弓根植骨；椎体成形术

脊柱骨折后患者脊柱后凸畸形，椎体高度丢失，稳定性丧失，伴发脊髓、马尾神经损伤，合并骨质疏松、老年性心肺血管疾病等，更增加了诊治的难度。随着脊柱外科学的发展，医学界对脊柱外伤骨折的治疗手段越来越多，矫正畸形、稳定脊柱、恢复椎体高度、改善生存质量、减少病残病死率一直是临床研究的主要目标。本研究中回顾性分析了我院近10年收治的200例不同类型椎体存在不同程度塌陷的脊柱骨折患者所采用的4种治疗方法，发现积极的手术干预，采用椎弓根钉固定＋植骨及椎体成形术对于恢复、维持椎体高度，减少功能损害更加有益。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

收集近10年医院收治的200例胸腰段脊柱骨折患者病历资料进行回顾性分析。200例患者中，男110例，女90例；年龄17～90岁，平均47岁；骨折部位T9～L5；骨折类型为单纯压缩性骨折96例，爆裂性骨折67例；合并骨质疏松47例，高龄骨质疏松患者多合并各种内科疾患；术前均常规行神经系统体格检查、实验室检查及影像学检查；按Frankel分级，Ⅲ级12例，Ⅳ级60例，Ⅴ级128例。按是否手术分为2组，A组为传统保守治疗组(非手术组，46例)；B组为手术治疗组（154例），其中又分为椎弓根钉内固定术组（B1组，45例），椎弓根钉内固定＋经椎弓根植骨术组（B2组，56例）、经皮椎体成形术组（B3组，53例）。

1．2 方法

1．2．1 A组

共46例，为不愿手术或无绝对手术指征住院患者，采用传统卧硬板床，腰部垫枕及腰背肌锻炼，卧床4～12周后腰围或支具保护下床。

1．2．2 B组

B1组：共45例。予全身麻醉，俯卧位，腹部悬空，通过体位适当复位伤椎，常规消毒铺巾，C型臂X线机确定伤椎，以伤椎椎体为中心作后正中切口，通过多裂肌间隙暴露受伤椎骨及上下相邻的椎体棘突、横突关节突等结构，自伤椎上下节段人字棘开槽凿孔，拧入椎弓根螺钉，上连接棒撑开或加压固定，需行减压者先行椎板减压，留置引流管并关闭切口，术毕。

B2组：共56例，行椎弓根钉内固定＋经椎弓根植骨术。椎弓根钉内固定术方法同B1组，根据术前CT结果，选相对完整一侧置钉，另一侧建立椎弓根骨性通道植骨，通过C型臂X线机确定置钉的方向及位置。将非植骨侧连接棒折弯后置入顶锁椎弓根螺钉的U形凹槽内，适当撑开后最大程度恢复伤椎的高度，紧固所有装置锁，再经伤椎椎弓根骨性通道植入同种异体骨骨粒，填满伤椎体复位后遗留的空腔，最后再植入椎弓根钉，安放按正常生理曲度预弯的连接棒，C型臂X线机确保双侧终板处于水平位置，锁定内固定系统，留置引流管并关闭切口。

B3组：共53例，行经皮椎体成形术。均采用单侧椎弓根入路，术前给予镇痛药物。患者取俯卧位，将胸部和耻骨联合部垫高，进行适当手法复位，使胸腰段适当过伸，达到术中体位复位目的。C型臂X线机确认伤椎位置后，在伤椎棘突向外4～5 cm处标记，常规消毒铺巾，以普鲁卡因作局部浸润麻醉，于穿刺标记点作纵形约0．5 cm切口，将穿刺针在C型臂X线机引导下（倾角度35°～45°），斜向椎弓根部穿刺，当穿刺针于C臂X线机侧位显示到达椎体后壁前方3～5 mm时停止，拔出导针，建立工作通道，进行攻丝（至椎体前1／3处），球囊送入工作通道，直至伤椎中心，充分撑开压缩椎体。调制骨水泥，至黏稠状，取出球囊，在C型臂X线机监视下，向伤椎推注骨水泥，骨水泥扩展至椎体后缘时停止推注，待骨水泥完全凝固后将导管拔出，穿刺孔贴敷贴，术后观察5～10 min，无异常后送回病房。

2 结果

患者均持续随访2～22个月，A组治疗1周后及下床前X线摄片了解椎体恢复情况；B组手术治疗术中及术后立即摄片，术后前3个月每月摄片复查。通过相应方式干预后，A组与B组患者伤椎椎体前缘高度比值、Cobb角比较，差异有统计学意义（P＜0．05）；A组伤后1年伤椎椎体前缘高度，Cobb角与下床前比较，差异有统计学意义（P＜0．05）；B组各亚组中，术后1月和术后1年伤椎椎体前缘高度比值、Cobb角与术前比较，B2组、B3组差异均无统计学意义（P＞0．05），而B1组差异有统计学意义（P＜0．05）。结果详见表1和表2。

表1 A组患者观察指标比较（X±s，n＝46）

表2 B组中各亚组观察指标比较（X±s）

3 讨论

对于脊柱骨折后采用何种治疗方式矫正畸形、稳定脊柱、恢复椎体高度及功能、改善生存质量、减少病残病死率，临床有不同的认识。随着现代脊柱外科学的发展，新的理论、概念及新技术的应用，各类脊柱损伤分型特别是近年对骨质疏松的认识加深，以及微创技术等，脊柱外科医生的认识有待进一步提高。

非手术治疗主要有患者利用身体姿势进行复位、卧床休息和功能康复[1]等，对不愿手术及年龄较大、身体情况不允许手术的患者有一定效果，能在一定程度上恢复伤椎高度。但对于长时间卧床治疗的患者，有发生血栓栓塞和心肺并发症等的可能，且对患者的早期功能康复也不理想。同时随着治疗后期脊柱的负重，伤椎会发生进一步的楔变，导致迟发性局部后凸畸形，出现神经组织受压的可能。

目前胸腰椎骨折常用的治疗方法是经典的后路手术[2]。后入路解剖简单，出血少，创伤小，操作容易，适用范围广。对于椎管前方压迫少于50%的胸腰段骨折，后路整复器械的正确使用，可使骨块满意地间接复位，咬除椎板可使椎管后外侧减压。后路手术主要是恢复椎体轮廓和高度。早期使用的棘突钢板由于生物力学方面的明显缺陷，即仅仅固定了脊柱的后路，对主要损伤了中柱、前柱的脊柱骨折没有任何复位作用，因此目前各国对棘突钢板均弃之不用。20世纪60年代后期，后路矫形内植物得以迅速发展。但不管采用何种内固定器械，与传统的Harrington技术相比，一般能达到手术创伤小、椎体高度恢复满意、融合节段短、内固定物坚强的要求。

椎弓根钉内固定术临床应用较广泛，是借助附着于伤椎前纵韧带、后纵韧带及纤维环在椎弓根钉棒撑开过程中的牵拉作用而完成的，可对椎体进行三维矫形及三维固定，有效恢复椎体高度，矫正畸形；虽然撑开复位能恢复椎体高度，但椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复，会形成椎体内蛋壳样改变[3]。加上骨折椎体上下方椎间盘的破坏，使前中柱丧失了结构上的完整性，并不能承受正常纵向压缩负荷；椎弓根螺钉固定系统位于脊柱后方，前方缺乏有效支撑，两者是发生脊柱前方高度和后凸畸形矫正丢失的力学基础。如不能及时重建或恢复，即使牢靠的后路内固定也会疲劳失败，内固定物取出后会出现塌陷和矫正度丢失[4]。Stulik等[5]发现，晚期矫正丢失多发生在内固定去除后的3个月内，活动过早、过多是导致矫正丢失的直接原因，骨质疏松则是矫正丢失的高危因素。早期下地活动既可使金属内固定疲劳，发生螺钉断裂、弯曲或连接处松动，又可发生螺钉－骨界面松动，导致骨折复位的椎体在未愈合前受压而再次塌陷。此外，螺钉置入位置欠佳、内固定缺陷、未正确选择和使用内固定、植骨融合不当等都是矫正丢失的原因[6]。椎弓根钉复位的韧带牵拉作用能较好地恢复椎体前后壁及周围结构的高度，但无法使压缩下陷的终板中心区域复位，椎间盘可再次陷入椎体内导致椎间隙狭窄，这是造成短节段椎弓根钉内固定术后椎间隙高度丢失的主要原因[7]。

在发现单纯椎弓根钉内固定术去除内固定后出现椎体塌陷、矫正度丢失、后凸畸形重现等并发症的原因后，有学者考虑经椎弓根植骨术将碎骨块植入椎体内。张贵林等[8]使用椎体复位器使塌陷的椎体复位，同时进行椎体内植骨治疗25例脊柱胸腰段爆裂型骨折的中老年患者，结果显示，骨折均达到满意复位并愈合，矢状位指数从伤前的53%恢复至术后的98%，且未发生内置物断裂和螺钉松动现象，也无复位丢失现象。杨操等[9]报道通用脊柱系统(USS)复位内固定结合经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折27例，通过手术复位，结果椎体成角、上下终板成角、椎体前缘高度与正常高度的比值均明显改善，术后随访无明显变化，无1例发生内固定失败。故认为经椎弓根植骨至椎体，可填充椎体骨折复位遗留的骨缺损，同时可将中部塌陷的椎体终板复位，防止椎间盘髓核组织再次陷入椎体内，有效地防止了内固定失败以及脊柱骨折复位丢失和后凸畸形。

骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF）在临床非常常见，也是骨质疏松症最常见的并发症，明显影响患者生存和生活质量。传统的治疗方法包括保守治疗和手术治疗，保守治疗需要长时间的卧床休息、服用止痛药物和支具制动，容易造成肌肉的废用性萎缩，导致骨质的进行性脱钙等并发症的发生，使骨质疏松进一步发展，造成恶性循环。传统治疗选择椎弓根钉技术，由于骨质疏松患者椎体内骨矿密度己明显降低，椎体抗压强度和椎弓根的握持力己明显减弱，骨密度降低导致骨与螺钉界面质量不佳，容易引起术后内固定失败。同时，老年人常常合并有各种不同的基础疾病，使传统治疗更加的困难。1984年法国的Deramond等首次将经皮椎体成形术应用于临床[10]，1994年在美国得以推广，并应用于治疗OVCF[11]。经皮椎体成形术具有微创、快速缓解疼痛、椎体复位较好、可改善运动功能及并发症少的优点，有文献报道其治疗骨质疏松性椎体骨折并发症的发生率低于1%；能较好地矫正椎体骨质疏松性骨折的后凸畸形，修复塌陷，并有效恢复椎体的高度，迅速缓解疼痛；手术操作时间较开放手术大大缩减，手术切口短，患者恢复快，术中出血量大大减少[12－13]。对于骨质疏松老年患者，经皮椎体成形术能有效降低手术风险，且能最大程度地保留腰椎各节段的活动度，可有效恢复椎体高度，重建椎间隙的界限[14]。椎弓根钉内固定联合经皮椎体成形术治疗脊柱爆裂性骨折，可有效恢复受压塌陷的终板的正常位置及填充椎体高度恢复后前柱间隙，重建椎间隙的解剖界限；避免因内固定发生疲劳断裂和去除内固定后后凸畸形重现的发生[15]。因此，椎体成形术用于治疗外伤致椎体骨折前景良好。

然而，上述各种方式手术后，椎体高度或多或少有所丢失，并会对患者功能康复造成不同程度的影响，因此有必要对不同年龄及不同程度类型的椎体骨折进行临床研究，找寻更为合理、有效的治疗方案。

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Influencing Factors of Vertebral Height Recovery After Thoracolumbar Fracture

Zhong Chuanli，Weng Xuan，Pang Bin，Zhou Feng，Cheng Yongsheng，Zhu Shiqing
（Department of Orthopedics，The People′s Hospital of Yubei District，Chongqing，China 401120）

Objective To investigate the influencing factors of vertebral kyphosis and loss of vertebral height after thoracolumbar fracture，and tits prevention and treatment measures．Methods A retrospective analysis was performed on 200 spinal fractures patients with different degrees of collapse in different types of vertebral bodies admitted to our hospital in ten years．The patients were divided into traditional conservative group（non－operation group，46 cases）and the operation group（154 cases），and the operation group was divided into internal transpedicular fixation group（45 cases），internal transpedicular fixation ＋ vertebral pedicle bone graft group（56 cases）and percutaneous vertebroplasty group（53 cases）．The effects of 4 methods on the recovery of vertebral height after vertebral fracture werecompared．Results Compared with non－operation group，thevertebralheight of the operation group waseffectivelyrestored（P＜0．05）．Conclusion Different treatment methods for vertebral fractures have their respective advantages and disadvantages，the methods of vertebral pedicle bone graft and percutaneous vertebroplasty are more effective and beneficial for recovery，maintenance of vertebral height，and reduction of functional impairment．

spinal fractures；vertebral height；vertebral pedicle bone graft；vertebroplasty

R683．1；R982

A

1006－4931(2017)14－0023－04

2017－03－09；

2017－04－02)

10．3969／j．issn．1006－4931．2017．14．008

重庆市医学科研计划项目[20142182]。

钟传礼（1964－），男，副主任医师，研究方向为脊柱外科、创伤外科疾病的诊治，（电话）023－61802507（电子信箱）2825923038＠qq．com。