重型颅脑损伤患者改良大骨瓣减压术中渐进减压与常规减压对比观察

甘宁，刘思思，李英姿，任可，田宇慧，潘勤，董海青

(1保定市第一中心医院总院，河北保定071000；2鸡西鸡矿医院有限公司职业病防治院；3吉林大学药学院)



重型颅脑损伤患者改良大骨瓣减压术中渐进减压与常规减压对比观察

甘宁1，刘思思1，李英姿2，任可3，田宇慧1，潘勤1，董海青1

(1保定市第一中心医院总院，河北保定071000；2鸡西鸡矿医院有限公司职业病防治院；3吉林大学药学院)

目的 对比观察重型颅脑损伤患者改良大骨瓣减压术中渐进减压与常规减压的应用效果。方法 重型颅脑损伤患者80例，以随机数字表法分为对照组和观察组各40例。两组均行改良大骨瓣减压术，对照组患者采用常规减压手术方案；观察组采用渐进减压手术方案，即在硬膜下血肿大部分排出后，作颞部近骨窗处切口，行硬膜外引流。分别于术前及术后1、3、5 d采用格拉斯哥昏迷评分(GCS)评价神经功能损伤程度，采用BJM428型颅内压监护仪检测颅内压。记录术后并发症发生情况，包括术后切口疝及脑脊液漏、颅内感染、外伤性癫痫及脑积水。术后3个月采用格拉斯哥预后评分(GOS)分级评价远期预后。结果 两组术后3、5 d GCS均高于术前，且观察组术后3、5 d GCS高于对照组(P均<0.05)。两组术后1、3、5 d颅内压均低于术前，且观察组术后1、3、5 d颅内压低于对照组(P均<0.05)。观察组术后切口疝及脑脊液漏、颅内感染发生率均低于对照组(P均<0.05)。观察组良好、中度残疾、植物生存及死亡分级均显著优于对照组(P均<0.05)。结论 重型颅脑损伤改良大骨瓣减压术中采用渐进减压可有效促进患者受损神经功能恢复，控制颅内压，降低手术并发症发生率，改善患者预后，效果优于常规减压。

重型颅脑损伤；颅内压；改良大骨瓣减压术；格拉斯哥昏迷评分；格拉斯哥预后评分

重型颅脑损伤多因高空坠物或车祸等外力冲击而致伤，多合并持久性颅内高压。中老年人群因身体机能明显减退，出现重型颅脑外伤风险更高，病死率为40%～60%，严重威胁患者生命[1，2]。对于重型颅脑损伤，目前常规采用标准大骨瓣减压术治疗，但患者总体病情控制效果欠佳，围手术期易发生急性脑膨出或脑梗死[3]。近年来，渐进大骨瓣减压术开始被应用于临床治疗，较常规减压术式可有效避免颅内压从高到低急剧变化，保证脑血管外压力逐步降低，在改善远期预后的同时显著减小并发症发生风险[4]。对于重型颅脑损伤，渐进减压术与常规减压术相比是否可使患者获得更佳临床受益尚缺乏相关随机对照研究的证实。为此，我们对重型颅脑损伤患者分别采用常规减压手术与渐进减压手术，对比观察两种方案的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月～2015年12月收治的重型颅脑损伤患者进入研究。纳入标准：①符合《神经外科学》2版诊断标准[5]；②头颅CT提示为幕上病变；③年龄18～65岁；④研究方案经医院伦理委员会批准；⑤患者家属签署知情同意书。排除合并原发性脑干损伤、失血性休克、多系统功能衰竭、凝血障碍、重要脏器功能障碍的患者，临床资料不全者，妊娠、哺乳期患者。共纳入患者80例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。观察组男28例、女12例，年龄12～64(45.9±6.4)岁，瞳孔扩大单侧34例、双侧6例，受伤原因为车祸伤41例、坠落伤7例、击打伤2例。对照组男25例、女15例，年龄14～63(45.7±6.3)岁，瞳孔扩大单侧36例、双侧4例，受伤原因为车祸伤39例、坠落伤8例、击打伤3例。两组患者一般资料差异无统计学意义。

1.2 手术减压方法 两组患者均行改良大骨瓣减压术。观察组采用渐进减压手术方案，即行常规骨瓣去除，于硬脑膜上作多个长2 cm的切口，待硬膜下血肿大部分排出后，以生理盐水经硬脑膜切开处冲洗；悬吊硬脑膜，并于颞部近骨窗处作长3～4 cm切口，行硬膜外引流；将肌皮瓣拉向前上方，于最远端处硬脑膜作长2～3 cm切口，并与肌皮瓣最远端缝合；继而切开肌皮瓣轮廓外缘硬脑膜，再与肌皮瓣轮廓外缘缝合，直至硬脑膜切口与颞部近骨窗处原有切口相连。对照组患者采用常规减压手术方案，即去除骨瓣后一次性打开硬脑膜，直接清除血肿和挫伤脑组织，再以人工硬脑膜进行脑膜减张缝合。

1.3 观察方法 分别于术前及术后1、3、5 d采用格拉斯哥昏迷评分(GCS)[5]评价神经功能损伤程度(分值越高、损伤程度越小)，采用BJM428型颅内压监护仪检测颅内压。记录术后并发症发生情况，包括术后切口疝及脑脊液漏、颅内感染、外伤性癫痫及脑积水。术后3个月采用格拉斯哥预后评分(GOS)分级[5]评价远期预后，分为良好、中度残疾、重度残疾、植物生存及死亡。

2 结果

两组术后3、5 d GCS均高于术前，且观察组术后3、5 d GCS高于对照组(P均<0.05)，见表1。两组术后1、3、5 d颅内压均低于术前，且观察组术后1、3、5 d颅内压低于对照组(P均<0.05)，见表1。观察组术后切口疝及脑脊液漏、颅内感染发生率均低于对照组(P均<0.05)，见表2。观察组良好、中度残疾、植物生存及死亡分级情况显著优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表1 两组患者手术前后GCS、颅内压比较

注：与同组术前相比，△P<0.05；与术后同时点对照组相比，※P<0.05。

表2 两组术后并发症发生率比较(%)

注：与对照组相比，P<0.05。

表3 两组GOS分级比例比较(%)

注：与对照组相比，*P<0.05。

3 讨论

研究[6]显示，交通伤、爆炸伤、自然灾害及火器伤是造成重型颅脑损伤的主要原因。患者临床确诊主要依据以下几点：①明确外伤史，受伤与直接或间接暴力冲击有关；②出现血压进行性升高，发热及心率减慢症状；③合并小脑切迹疝者瞳孔明显改变，早期在患侧动眼神经刺激下瞳孔明显缩小，常伴有反应迟钝；④多合并意识障碍，且脑疝易于受伤后24～48 h发生[7]。

重型颅脑损伤患者早期有效颅内减压可有效降低病死率、改善远期预后[8]。标准大骨瓣减压术是目前临床治疗颅脑损伤的“金标准”，但因重型颅脑损伤患者神经中枢对脑血管控制功能异常，往往难以实现良好颅内压调节，故围手术期并发症(如迟发型颅内血肿、急性脑膨出及大面积脑梗死等)发生风险极高[9]。有学者[10]报道显示，上述并发症发生与颅内压力填塞效应消除或减轻密切相关。颅脑损伤后诱发水肿或颅内出血现象可诱发颅内高压，而一次性去除骨瓣及完成血肿清除后，颅内压力迅速下降，可能导致部分损伤血管破裂出血，发生迟发型颅内血肿，严重影响远期预后。

相较于常规减压术式，渐进减压术式用于重型颅脑损伤治疗具有以下优势：①术中多处切开硬脑膜可有效释放血性脑脊液及血液，早期实现颅内压降低[11]；②肌皮瓣轮廓外缘硬脑膜逐步切开和缝合有助于在实现压力缓慢释放的同时，获得与常规术式相同的缝合效果[12]；③避免常规手术造成颅内压剧烈变化，实现脑血管外压力逐渐下降，保证脑干血管运动中枢适应这种变化，将血管内压力控制在合理范围；④颅内压下降后经肌皮瓣直切口对较大血肿或坏死组织进行清除，能够有效预防难以控制的脑肿胀发生，保证关颅顺利完成[13]；⑤颅内压缓慢下降和术中“1”形切口能够有效减少脑组织暴露时间和暴露范围[14]。已有研究[15]显示，颅内压急剧变化可导致患者迟发性血肿风险显著提高，颅内压缓慢下降则能够避免对侧硬膜撕裂或牵拉诱发继发性血肿。

本研究结果显示，两组术后3、5 d GCS均高于术前，且观察组术后3、5 d GCS高于对照组，提示渐进减压手术方案治疗重型颅脑损伤有助于减轻神经功能损伤程度，考虑与该方案能够减少或避免术中因颅内压急剧变化导致血管损伤、硬脑膜剥离及迟发性颅内血肿发生有关；同时，硬脑膜逐次剪开还可避免减压过快诱发脑组织移位，有效预防局部脑膨出和脑梗死发生[16]。我们还发现，两组术后1、3、5 d颅内压均低于术前，且观察组术后1、3、5 d颅内压低于对照组，表明重型颅脑损伤患者行渐进减压手术方案能够实现早期颅内压控制，分析原因可能是术中压力变化幅度较小，脑组织血管得到更有效保护，进而减轻脑组织水肿程度，降低了严重并发症的发生风险。

本研究中，观察组术后切口疝及脑脊液漏、颅内感染发生率均低于对照组，观察组GOS分级情况显著优于对照组，证实重型颅脑损伤患者采用渐进减压手术方案在降低术后并发症发生率、改善远期预后方面优势明显，与以往报道基本一致[17]。两组术后外伤性癫痫和脑积水发生率无统计学差异，可能与本研究入选样本量较少、随访时间较短有关。

综上所述，相较于常规减压，渐进减压手术方案治疗重型颅脑损伤可有效促进受损神经功能恢复，控制颅内压水平，降低手术并发症发生风险，并有助于改善预后。

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潘勤(E-mail: baodingpanqin@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.27.021

R651.1

B

1002-266X(2017)27-0070-03

2017-02-15)