改良胸膜纤维板剥脱术治疗结核性脓胸老年患者的效果分析

陈其亮 李军孝 许军利 崔渊博 王直



·论著·

改良胸膜纤维板剥脱术治疗结核性脓胸老年患者的效果分析

陈其亮 李军孝 许军利 崔渊博 王直

目的 探讨改良胸膜纤维板剥脱手术对老年结核性脓胸患者的治疗效果。 方法 收集2014年3月至2015年6月在陕西省结核病防治院外科接受治疗，年龄≥65岁的85例结核性脓胸患者的临床资料，根据治疗方法分为传统手术组(40例)和改良手术组(45例)，其中传统手术组采用常规手术方式进行治疗，改良手术组在常规手术方式的基础上于术中游离肺叶裂，扩大肺裂间隙。观察两组患者的手术情况，比较两组患者的治疗效果、炎症细胞因子[白细胞介素-12(IL-12)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和C反应蛋白(CRP)]变化情况、肺功能[用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)和第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值(FEV1/FVC)]恢复情况和并发症发生情况。 结果 改良手术组的手术时间[(109.76±9.14) min]长于传统手术组[(82.93±8.04) min]，住院时间[(14.42±2.42) d]短于传统手术组[(18.37±3.12) d]，术中出血量[(235.85±18.22) ml]多于传统手术组[(172.46±15.37) ml]，差异均有统计学意义(t值分别为-14.29、6.46、-17.22，P值均<0.01)；改良手术组治疗6个月有效率(97.78%，44/45)明显高于传统手术组(82.50%，33/40)，差异有统计学意义(χ2=5.80，P=0.016)；治疗后，改良手术组患者的IL-12[(8.68±0.43) pg/ml]、TNF-α[(8.22±2.06) pg/ml]和CRP[(22.26±8.45) mg/L]水平均明显低于传统手术组患者[分别为(11.92±0.54) pg/ml、(14.25±2.25) pg/ml和(28.17±11.63) mg/L]，差异均有统计学意义(t值分别为30.75、12.90、2.70，P值均<0.01)；改良手术组患者的FVC[(2.32±0.65) L]、FEV1[(2.13±0.52) L]和FEV1/FVC[(48.26±8.26)%]水平均明显高于传统手术组[分别为(1.83±0.48) L、(1.68±0.34) L和(43.45±6.85)%](t值分别为-3.91、-4.66、-2.90，P值均<0.01)；两组患者并发症(包括术后感染、结核播散和复发)发生率[分别为17.50%(7/40)、6.67%(3/45)]差异无统计学意义(χ2=2.39，P=0.122)。结论 改良胸膜纤维板剥脱术对老年结核性脓胸患者有较好的治疗效果，可明显改善患者的肺功能，具有临床应用价值。

脓胸, 结核性； 外科手术； 诊断技术和方法； 治疗结果； 评价研究

结核性胸膜炎如果治疗不及时或治疗不当，可发展成为慢性老年结核性脓胸，患者肺部脓性渗出液积聚于胸膜腔内造成化脓性感染，导致胸膜纤维板的形成，甚至引起患侧胸壁塌陷，压迫肺部，严重损伤肺功能，影响患者的生命安全[1]。目前，老年结核性脓胸的主要治疗方法是实施外科手术，胸膜纤维板剥脱术是理想的术式[2-3]，但传统开胸胸膜纤维板剥脱术创伤大，不利于术后恢复[4-5]。陕西省结核病防治院外科对传统胸膜纤维板剥脱术进行了改良，以期探讨改良胸膜纤维板剥脱术治疗老年结核性脓胸的效果。

对象和方法

一、研究对象及纳入和排除标准

回顾性分析2014年3月至2015年6月在陕西省结核病防治院外科接受治疗的老年结核性脓胸患者的临床资料，根据纳入和排除标准，选择符合标准的患者共85例。

纳入标准：(1)年龄≥65岁，且<75岁；(2)符合老年结核性脓胸的诊断标准；(3)病程≤6周；(4)接受手术治疗者。排除标准：(1)并发其他严重疾病者；(2)凝血功能严重障碍者。

85例患者中，采用传统手术治疗的患者共40例，作为传统手术组患者；采用改良胸膜纤维板剥脱术的患者共45例，作为改良手术组患者。本项研究经医院伦理委员会评审通过，所有患者均知情同意。

二、手术方法

两组患者手术前用药4周，治疗方案为3H-R-E-Z/9H-R-E。

传统手术组：采用双腔支气管插管静脉全身麻醉。取后外侧切口进入脓腔，先吸出脓腔内的脓液，用干纱布擦拭脓液及坏死组织，用生理盐水对脓腔进行第一次冲洗，然后吸净。使用刮匙清除脓腔壁层上的干酪样物质及炎性肉芽肿，彻底切除脓腔脏层纤维板，搔刮壁层纤维板，使用过氧化氢、异烟肼及甲硝唑进行第二次冲洗脓腔，并吸净，仔细分离并切除脏层胸膜，有效修补肺脏，剥离破损处。对胸膜壁层纤维板进行再次搔刮及擦拭，将壁层纤维板上的钙化灶刮净，至表面见白色纤维板且有微量渗血为止，然后对胸腔进行第三次冲洗、吸净。彻底清除脓腔内积液及坏死组织，对点状出血的部位采用电凝止血。

改良手术组：在常规手术方式的基础上，于术中游离肺叶裂，扩大肺叶裂之间间隙，将肺底和膈肌之间的粘连松解，剥离纵隔面和膈肌表面的纤维板，提高膈肌的活动度，为肺叶的膨胀创造良好的条件。直到肺膨胀满意，充满胸腔。

手术中对两组存在食管吻合口瘘、支气管胸膜瘘的患者，行瘘修补术。

三、评价指标

两组患者术后均随访12个月。观察两组患者手术的一般情况，比较两组患者的治疗效果、治疗前后细胞因子[白细胞介素-12(IL-12)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和C反应蛋白(CRP)]水平和肺功能[用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)和第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值(FEV1/FVC)]的变化情况。其中治疗效果的判定为：(1)治愈：脓腔消除、症状消失、全身状况均改善；(2)好转：脓腔消除、创口有瘘道、全身状况均良好；(3)无效：术后有肺不张等并发症。总的治疗有效包括治愈和好转。治疗有效率(%)=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

四、统计学分析

结 果

一、一般资料

40例传统手术组患者中，男22例，女18例，年龄65～73岁，平均(69.95±2.98)岁；45例改良手术组患者中，男24例，女21例，年龄65～74岁，平均年龄(70.02±3.02)岁。两组患者年龄、性别、术前PDD皮肤试验阳性水平差异均无统计学意义(表1)。

二、两组患者手术情况比较

相比于传统手术组，改良手术组患者的手术时间较长，术中出血量较多，住院时间较短，差异均有统计学意义(表2)。

三、两组患者治疗效果的比较

治疗6个月后，改良手术组患者的治疗有效率明显高于传统手术组，差异有统计学意义(表3)。

四、两组患者治疗前后细胞因子水平的比较

两组患者治疗前IL-12、TNF-α和CRP等细胞因子水平差异均无统计学意义；治疗6个月后，改良手术组患者的IL-12、TNF-α和CRP水平均明显低于传统手术组患者，差异均有统计学意义(表4)。

五、两组患者治疗前后肺功能水平的比较

两组患者治疗前的肺功能各项指标[FVC、FEV1和FEV1/FVC]差异均无统计学意义；治疗6个月后，改良手术组患者的FVC、FEV1和FEV1/FVC水平均明显高于传统手术组(表5)。

六、两组患者并发症发生率的比较

两组患者并发症(术后感染、结核播散和复发)发生率差异无统计学意义(表6)。

表1 一般资料在两组患者中的对比情况

注a：PDD皮肤试验结果判定：“++”表示局部红肿、硬结平均直径在11～20 mm之间；“+++”表示局部红肿、硬结平均直径>20 mm

表2 两组患者手术治疗情况的比较

表3 两组患者治疗效果的比较

注 治疗有效率(%)=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%

表4 两组患者治疗前后细胞因子水平的比较

注 IL-12正常标准为<5 pg/ml；TNF-α正常标准为5～100 pg/ml；CRP正常标准为<10 mg/L

表5 两组患者治疗前后肺功能水平的比较

表6 两组患者并发症发生情况的比较

讨 论

一、老年结核性脓胸的发病机制及临床表现

临床上老年结核性脓胸大部分是由结核性胸膜炎发展而成。结核性胸膜炎治疗不及时或不当，病程超过6周，不能排出的脓液逐渐变得黏稠并伴有大量纤维蛋白，附着于胸膜上，形成胸膜纤维板，导致老年结核性脓胸[6]。老年结核性脓胸可导致患侧肺无法正常膨胀，严重损伤肺功能，造成慢性缺氧，此时药物干预已无明显效果，常需进行手术治疗。

二、改良胸膜纤维板剥脱术的优势

胸膜纤维板剥脱术是治疗老年结核性脓胸的有效手段。该手术能够彻底清除胸壁和肺组织表面附着的纤维板，解除其对肺扩张运动的限制，从而恢复肺通气功能[7]；同时还能控制感染、消灭脓腔，避免出现支气管胸膜瘘、脓胸外穿胸壁等并发症[8]。但是常规开胸手术切口大、术后恢复缓慢；而且由于手术创伤，导致疼痛剧烈，咳嗽受限，肺复张不良，术后易发生并发症，影响手术治疗效果[9-10]。李中正和王锦鹏[11]报道了改良胸膜纤维板剥脱术的临床应用情况，可以充分的游离肺叶裂、肺底及心膈角，可以通过游离促进肺组织自身的膨胀，减少术后残腔的形成，有利于终末细支气管内分泌物的充分引流，进而提高手术的治疗效果。本研究分析了陕西省结核病防治院45例改良胸膜纤维板剥脱术患者，与常规胸膜纤维板剥脱术患者进行比较，探讨改良胸膜纤维板剥脱术的应用价值。改良手术组的手术时间较传统手术组长，住院时间较传统手术组短，虽然术中出血量较传统手术组稍多，但是总体治疗有效率更高，说明改良胸膜纤维板剥脱术可有效缩短住院时间，手术彻底，预后情况良好，可减轻患者的病痛及经济负担。

本研究结果显示，改良胸膜纤维板剥脱术能够降低患者炎症反应，提高肺功能指标和临床有效率，与文献[12]报道基本一致。分析其原因，笔者认为，与传统手术相比，改良胸膜纤维板剥脱术具有以下优点：(1)手术切口小，能够降低患者的手术应激反应。Gonzalez-Rivas等[13]研究表明，炎症因子水平与肺功能存在明显相关性。通过减轻手术应激，能够促进术后肺功能的恢复；(2)改良胸膜纤维板剥脱术可有效分离胸内组织粘连，能够减轻手术损伤，因此术后恢复较快。

三、改良胸膜纤维板剥脱术治疗老年患者的重点注意事项

根据以往的研究资料[14-15]，结合现有的手术经验，笔者认为，应用改良胸膜纤维板剥脱术治疗老年患者的重点注意事项有：(1)手术适应证为患者的病程大于6周，能够耐受双腔气管插管进行单肺通气麻醉，纤维板与肺组织界限清晰，肺组织没有广泛破坏性病变。(2)由于脓胸患者肋膈角处脏壁层胸膜明显增厚，存在严重的组织粘连，这种情况下先取探查孔，容易导致膈肌的损伤，而且在未清除积液和坏死组织的情况下，也无法清晰观察包裹腔。因此，笔者先从包裹腔中点选取单操作孔，再通过手指游离打开壁层胸膜与胸壁间隙，显露包裹腔边缘，并用手指从胸腔内协助探查孔的定位，从而避免膈肌损伤，使手术操作更加容易。(3)为减少出血，术中可保留壁层纤维板，这不会导致疾病复发。但笔者认为，壁层胸膜纤维板的挛缩可导致肋间隙狭窄，并进而引起胸廓塌陷，因此手术应同时清除壁层纤维板。(4)手术前后的治疗措施要完善。术前行CT检查，应详细查明脓腔范围、胸膜厚度、肺实质受破坏程度等；术后应联合使用广谱抗生素，并采取营养支持等各项治疗手段，改善患者全身状况。另外，还应保证手术前后常规抗结核治疗的实施。

本次研究发现改良手术组的手术时间较传统手术组长，住院时间较传统手术组短，术中出血量较传统手术组稍多。其原因在于改良手术为防止出现肋间隙狭窄，引起胸廓塌陷，在治疗过程中对清除壁层纤维板要求高，这样可防止复发。改良手术组的治疗有效率明显高于传统手术组，术后6个月，改良手术组患者的IL-12、TNF-α和CRP水平均低于传统手术组患者，且改良手术组患者的FVC、FEV1和FEV1/FVC水平均高于传统手术组。因此，改良胸膜纤维板剥脱术治疗老年结核性脓胸创伤小、疗效可靠，值得临床推广应用。

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(本文编辑：郭萌)

The clinical effect of modified decortication of pleural fibreboard on elderly patients with tuberculous empyema

CHENQi-liang,LIJun-xiao,XUJun-li,CUIYuan-bo,WANGZhi.

DepartmentofSurgery,ShaanxiProvincialTuberculosisControlHospital,Xi’an710100,China

LIJun-xiao,Email：3252827374@qq.com

Objective To explore the clinical effect of modified decortication of pleural fibreboard on elderly patients with tuberculous empyema. Methods The clinical data of patients with tuberculous empyema who aged ≥65 years and treated in the Department of Surgery, Shaanxi Provincial Tuberculosis Control Hospital from March 2014 to June 2015 were collected. According to the treatment method, patients were divided into traditional surgery group (40 cases) and modified operation group (45 cases). Traditional operation group was operated by routine method; while in the modified operation group, pulmonary lobes were freed and the gap was enlarged. The treatment effect, the levels of cytokines (IL-12, TNF-α and CRP), lung function (FVC, FEV1, and FEV1/FVC) and complication rate were compared between the two groups. Results The operation time of the modified group ((109.76±9.14) min) was longer than the traditional surgery group ((82.93±8.04) min), the hospitalization time ((14.42±2.42) d) was shorter than traditional surgery group ((18.37±3.12) d), and the level of peroperative bleeding ((235.85±18.22) ml) was higher than traditional surgery group ((172.46±15.37) ml); the differences were statistically significant (t=-14.29, 6.46, -17.22, respectively, allP<0.01). The treatment efficiency (97.78%, 44/45) of the modified group was significantly higher than that of the traditional surgery group (82.50%, 33/40); the difference was statistically significant (χ2=5.80,P=0.016). Six months after surgery, patients in the modified group had lower levels of IL-12 ((8.68±0.43) pg/ml), TNF-α ((8.22±2.06) pg/ml) and CRP ((22.26±8.45) mg/L) compared with the traditional surgery group (IL-12, (11.92±0.54) pg/ml; TNF-α, (14.25±2.25) pg/ml; CRP, (28.17±11.63) mg/L;t=30.75, 12.90, 2.70, respectively, allP<0.01). In the modified group, FVC ((2.32±0.65) L), FEV1((2.13±0.52) L) and FEV1/FVC ((48.26±8.26) %) were higher than the traditional surgery group (FVC, (1.83±0.48) L; FEV1, (1.68±0.34) L; FEV1/FVC, (43.45±6.85) %;t=-3.91, -4.66, -2.90, allP<0.01). There was no significant difference in the incidence of complications (including postoperative infection, tuberculosis spread and recurrence) between the two groups (17.50% (7/40) versus 6.67% (3/45);χ2=2.39,P=0.122). Conclusion Modified decortication of pleural fibreboard has good therapeutic effect or elderly patients with tuberculous empyema. It can obviously improves the pulmonary function of the patients, with the value of clinical application.

Empyema, tuberculous; Surgical procedures, operative; Diagnostic techniques and procedures; Treatment outcome； Evaluation studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.08.014

陕西省科学技术研究发展计划项目(2012K16-12-05)

710100 西安，陕西省结核病防治院外科

李军孝，Email：3252827374@qq.com

2017-03-10)