基于快速康复理论优化术后尿管应用在全膝关节置换术中的效果观察

尤田++++++王霜++++++温琴琴++++++胡会英++++++肖银贵++++++李九群

[摘要] 目的 基于快速康复理论，探讨优化术后尿管应用在全膝关节置换术（TKA）中的临床效果。 方法 选择2015年1～6月北京大学深圳医院行TKA的100例患者，按照随机数字表法分为对照组（全部常规留置尿管）50例和试验组（以膀胱>500 mL作为留置尿管的标准）50例。观察并比较术后首次自解小便的时间和尿量、尿路感染情况、排尿舒适度。 结果 试验组首次自解小便的时间短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。试验组首次自解小便的量多于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。试验组排尿舒适度评分优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组之间尿路感染率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 在TKA患者的快速康复中，将膀胱残余尿>500 mL作为是否留置尿管的指征是合理和安全的，能有效地减轻患者的不适，有利于术后尽快恢复。

[关键词] 快速康复；留置尿管；全膝关节置换术；膀胱残余尿

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（a）-0047-04

Effect of optimized postoperative urinary catheterization after total knee arthroplasty based on fast track theory

YOU Tian1 WANG Shuang1 WEN Qinqin1 HU Huiying2 XIAO Yingui1 LI Jiuqun1

1.Department of Sport Medicine， Peking University Shenzhen Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518000， China； 2.Department of Ultrasonic Imaging Division， Peking University Shenzhen Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518000， China

[Abstrct] Objective To discuss the effect of optimized postoperative urinary catheterization after total knee arthroplasty （TKA） based on fast track theory. Methods From January to June 2015， in Peking University Shenzhen Hospital， 100 patients underwent TKA were selected， according to random number table， they were divided into control group （all indwelling catheter） and trial group （catheterization threshold of 500 mL）， with 50 cases in each group. The time and volume of first voluntary micturition， urinary tract infection， urination comfort index were observed and compared. Results The first urination time of trial group were shorter than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. the difference was statistically significant （P < 0.05）. The first urination volume of trial group were more than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The comfort index of trial group were better than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The urinary tract infection rate of two groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion In fast-track TKA， a bladder volume of 500 mL is reasonable and safe catheterization threshold， which can relieve the discomfort effectively， and speed the recovery postoperatively.

[Key words] Fast track； Indwelling catheter； Total knee arthroplasty； Bladder residual urine

幾乎有所外科医生都有可能碰到术后尿储留（POUR），因为感染是关节置换术后一个严重的并发症，所以关节外科医生对于全膝关节置换术（TKA）术后尿潴留导致的尿路感染（UTI），以及继发的假体周围感染特别警惕[1]。有报道[2]显示：TKA术后留置尿管组尿潴留率与不留置尿管组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；但TKA术后留置尿管组感染率与不留置尿管组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。这说明TKA术后常规放置尿管更容易导致尿路感染。在2016年《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[3]中指出：如手术时间>1.5 h，手术失血超过5%或>300 mL；或者同期双侧TKA者应安置尿管预防尿潴留，但不应超过24 h；而手术时间短或术中出血少的不推荐常规安置尿管。但是其所使用的留置尿管的指标是通过手术时间、出血量等指标间接、模糊估算，在临床应用中不够严谨，留置尿管的准确时机不明，难以满足临床路径的需要。许多研究者推荐用500～600 mL残余尿作为留置尿管的指标，因为过多的残余尿会引起膀胱壁的过度拉伸，导致较长时间的排尿困难[4-6]。而最近的一项随机、非盲、对照试验认为，即使把膀胱残余尿的阈值放宽到800 mL也是可行的[7]。但上述研究都是针对国外人群的，不能简单地套用到中国人身上，因此，本文将试图采用膀胱残余尿作为定量指标来指导TKA的尿管置入。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1～6月北京大学深圳医院行TKA的100例患者，采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组各50例。两组性别、年龄、体重指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员批准，所有患者均知晓并签署伦理知情同意书。所有患者均得到随访。

纳入标准：年龄小于75岁；因骨关节炎拟行单侧全膝关节置换术。

排除标准：术前美国麻醉医师协会分级≥4级，合并有严重内科疾病，如心肺功能不全、严重高血压、肺部感染、严重糖尿病；曾行膀胱切除术或术前已留置尿管。如果在病程中出现病情变化（路径变异），则立即中止。

1.2 研究方法

两组病例在整个围术期均由同一组手术医师、康复医师及责任护士管理，均使用同一品牌、同一类型的假体行单侧全膝关节表面置换术，两组均采取相同的手术方案、麻醉方式（椎管麻醉）、术后镇痛药物及康复计划。

对照组：全部常规留置尿管。

试验组：从患者术后一直到能够自主排尿为止，期间每隔2 h做1次彩超测膀胱残余尿（由同一人完成）。①如果残余尿≥500 mL，则导尿一次但不留置尿管；②如果同1患者连续导尿两次仍不能自主排尿，彩超再次发现残余尿≥500 mL，则留置尿管24 h后拔除；③如果残余尿<500 mL，但患者主诉下腹部胀痛、憋尿感且不能自主排尿，则留置尿管24 h后拔除。除上述三种情况外，试验组患者不使用导尿术。

1.3 观察指标

1.3.1 一般临床指标 除了年龄、性别等一般资料外，还需要记录患者的泌尿系疾病史（如前列腺增生、膀胱過度活动症、前列腺癌、尿失禁），前列腺切除手术史，神经系统疾病史（如多发性硬化症、帕金森病、马尾综合征、糖尿病神经病变、脑卒中后遗症），妇科手术史（如子宫切除术、子宫脱垂矫治术），长期服用利尿剂，以排除这些因素对尿潴留可能造成的影响[8]。

1.3.2 评价性指标 记录两组术后首次自解小便的时间和尿量，记录两组患者术后是否有尿路感染（尿路感染根据尿频、尿急及尿痛体征及尿标本实验室检查结果确定）。采用视觉模拟评分法（0～10分，0分为无任何不适，10分为极度不舒服）评价患者排尿舒适度。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疾病史情况

两组患者疾病史情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.2 两组评价性指标情况

试验组留置尿管者12例，未留置尿管15例，导尿2次后恢复自主排尿者13例，导尿1次后恢复自主排尿者10例。试验组中未留置尿管者均在术后2～3 h自主排尿，其他12例留置尿管者在术后24 h先饮水500 mL，然后拔除尿管；对照组患者在术后24 h同样先嘱饮水500 mL，然后拔除尿管。试验组无尿路感染患者，对照组有1例尿路感染，口服左氧氟沙星后痊愈。两组首次自解小便时间比较，差异有统计学意义（P < 0.05），首次自解小便量比较，差异有统计学意义（P < 0.05），排尿舒适度VAS评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；而尿路感染发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

快速康复外科（FTS）也被称为术后快速康复（ERAS），是指将有循证医学证据的围术期处理的优化措施结合在一起，通过多学科团队合作，采取优化的临床路径，以降低手术患者的生理及心理创伤应激，减少并发症和缩短患者住院时间，加速患者康复的理念；FTS最早是由丹麦医师Kehlet[9]所倡导，在临床实践中不断地被认可，从最初的适用于胃肠外科，逐渐延伸至各个专业领域，均取得了满意疗效；因其可明显改善外科患者预后、加速术后康复进程，在国内外备受推崇[3，10-15]。但是想使用快速康复理论来指导TKA患者尿管的应用，首先需要明确术后尿潴留的定义，而这个定义模糊不清[16-17]。结合国内外文献，本研究采取膀胱残余尿作为一个定量的指标，而阈值的设定则至关重要，阈值太小，则容易出现过度留置尿管的现象，给患者带来不舒适的体验、浪费医疗资源，同时还有可能损伤尿道；而阈值太高则容易出现尿潴留、尿路感染甚至是膀胱破裂[18-25]。

早在1988年，新英格兰杂志上的一篇论文就指出，如果在膀胱残余尿>500 mL时才放置尿管，可能会增加发生尿潴留的风险[26]。近几年的文献则对此提出了质疑，Brouwer等[5]认为膀胱残余尿>500 mL时再放置尿管是安全的。而在Bjerregaard等[7]的大样本量随机、非盲、对照实验中，率先采用B超测量的手段来监测膀胱残余尿的变化，最终将留置尿管的残余尿阈值设定为800 mL，认为这种方法可以为患者争取到最大的收益，并减少各种并发症的发生。但是考虑到欧美人种与东亚人种的差异，笔者认为有必要制订中国人自己的指标。迄今为止，究竟将膀胱残余尿的阈值规定到多少尚有争议，如500、600、800 mL均有不同的文献报道过[1，4-6，16]，但是文献报道，即使膀胱残余尿> 1000 mL，只要持续时间不长，对人体无明显损害[6]，同时考虑到东亚人种体型较欧美人种小，可能膀胱容量也相应地较小，笔者决定将这个阈值设定为500 mL，并且委派同一B超医师进行彩超测量。最后的研究结果也表明，试验组比对照组首次自解小便的时间早，首次自解小便的量多，排尿的舒适度好，考虑与拔除尿管后的尿路刺激症状有关，说明选择彩超测量膀胱残余尿的手段来优化尿管的应用是有优势的。

关于TKA手术麻醉方式的选择众说纷纭，许多文献都对比了全身麻醉和椎管麻醉的影响，认为椎管麻醉后不能尽快恢复自主排尿而需要留置尿管的比例要高于全身麻醉[1，4，7]。正因为这样，一些大样本的随机对照研究，对于TKA的患者采用全身麻醉，这样更有利于患者的恢复，同时也更有利于提高患者的满意度[16，27-29]。目前国外的TKA手术主要以全身麻醉为主，而国内的则以椎管麻醉为主，本研究中所有患者接受的均为椎管麻醉，这与麻醉师的认识、患者的接受程度有关，如果能改变麻醉方式，相信试验组的留置尿管率将进一步下降。

在尿路感染发生率方面两组差异无统计学意义（P > 0.05），这个结果与2016版《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[3]的观点不太相符。可能的解释有两个：第一，本研究的样本量稍小，未能发现两组之间的差异。第二，在TKA术后本身总的尿路感染发生率较低，故对比无明显差异。因此，为了避免可能发生的尿路感染以及继发的假体周围感染，笔者推荐不要常规留置尿管，何时放置尿管应以膀胱残余尿为客观参考指标，但个别患者在术后如果出现明显的下腹部胀痛、憋尿感且不能自主排尿，可以给予留置尿管，而不必等到膀胱残余尿> 500 mL才执行。

因为本研究不是双盲的设计，可能会收到部分主观因素的干扰，存在着一些不足，比如样本量较小，在以后的研究中笔者将继续收集病例分析。因为条件限制，本研究未详细分析麻醉方式和术中液体管理对于实验结果的影响，这将在后续的研究中加以改进。

综上所述，本文结果表明，将患者膀胱残余尿 >500 mL作为TKA患者是否留置尿管的指征是合理和安全的，能有效地减轻患者的不适，有利于术后尽快康复，更能体现快速康复的理念。

[参考文献]

[1] Balderi T，Carli F. Urinary retention after total hip and knee arthroplasty [J]. Minerva Anestesiologica，2010，76（2）：120-130.

[2] Huang Z，Ma J，Shen B，et al. General anesthesia： to catheterize or not？ A prospective randomized controlled study of patients undergoing total knee arthroplasty [J]. J Arthroplasty，2015，30（3）：502-506.

[3] 周宗科，翁习生，曲铁兵，等.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识[J].中国骨与关节外科，2016，9（1）：10-15.

[4] Choi S，Mahon P，Awad IT. Neuraxial anesthesia and bladder dysfunction in the perioperative period： a systematic review [J]. Canadian Anaesth Soc J，2012，59（7）：681-703.

[5] Brouwer TA，Rosier PF，Moons KG，et al. Postoperative bladder catheterization based on individual bladder capacity：a randomized trial [J]. Anesthesiology，2015，122（1）：46-54.

[6] Madersbacher H，Cardozo L，Chapple C，et al. What are the causes and consequences of bladder overdistension ICI-RS 2011 [J]. Neurourol Urodynam，2012，31（3）：317-321.

[7] Bjerregaard LS，Hornum U，Troldborg C，et al. Postoperative urinary catheterization thresholds of 500 versus 800 ml after fast-track total hip and knee arthroplasty： a randomized，open-label，controlled trial [J]. Anesthesiology，2016， 124（6）：1256-1264.

[8] Choi S，Awad I. Maintaining micturition in the perioperative period： strategies to avoid urinary retention [J]. Current Opin Anaesthesiol，2013，26（3）：361-367.

[9] Kehlet H. Fast-track surgery-an update on physiological care principles to enhance recovery [J]. Langenbecks Arch Surg，2011，396（5）：585-590.

[10] 朱美玲.快速康復外科理念在普外科围术期健康教育中的应用[J].中国医药导报，2014，11（29）：112-115.

[11] 刘力婕，武永洁，薛志芳，等.快速康复教育路径在胰腺癌患者围术期中的应用[J].中国医药导报，2016，13（2）：145-149.

[12] 蘧勐，周群燕.快速康复理念对腹腔镜胃癌根治术后疼痛、炎性反应和胃肠功能的影响[J].中国医药导报，2016，13（17）：97-100.

[13] Zoremba M，Kratz T，Dette F，et al. Supplemental interscalene blockade to general anesthesia for shoulder arthro-scopy：effects on fast track capability，analgesic quality，and lung function [J]. Biomed Res Int，2015，2015：325012.

[14] Ali Hassan HI. Comparison between two different selective spinal anesthesia techniques in ambulatory knee arthroscopy as fast-track anesthesia [J]. Anesth Essays Res，2015，9（1）：21-27.

[15] Lloyd JM，Wainwright T，Middleton RG. What is the role of minimally invasive surgery in a fast track hip and knee replacement pathway？ [J]. Ann R Coll Surg Engl，2012，94（3）：148-151.

[16] Bjerregaard LS，Bagi P，Kehlet H. Postoperative urinary retention （POUR） in fast-track total hip and knee arthroplasty [J]. Acta Orthopaedica，2014，85（1）：8-10.

[17] Wein AJ，Roehrborn CG，Kaplan SA，et al. Urinary retention and post-void residual urine in men：separating truth from tradition [J]. J Urol，2008，180（1）：47-54.

[18] Wu AK，Auerbach AD，Aaronson DS. National incidence and outcomes of postoperative urinary retention in the Surgical Care Improvement Project [J]. Am J Surg，2012， 204（2）：167-171.

[19] Panteli M，Habeeb S，Mcroberts J，et al. Enhanced care for primary hip arthroplasty： factors affecting length of hospital stay [J]. Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24（3）：353-358.

[20] Kehlet H. Fast-track hip and knee arthroplasty [J]. Lancet，2013，381（9878）：1600-1602.

[21] Kieffer WK，Kane TP. Predicting postoperative urinary retention after lower limb arthroplasty [J]. Ann Royal Coll Surg Engl，2012，94（5）：356-358.

[22] Griesdale DE，Neufeld J，Dhillon D，et al. Risk factors for urinary retention after hip or knee replacement： a cohort study [J]. Canadian Anaesth Soc J，2011，58（12）：1097-1104.

[23] Miller AG，Mckenzie J，Greenky M，et al. Spinal anesthesia： should everyone receive a urinary catheter？ a randomized，prospective study of patients undergoing total hip arthroplasty [J]. J Bone Joint Surg，2013，95（16）：1498-1503.

[24] Zhang W，Liu A，Hu D，et al. Indwelling versus intermittent urinary catheterization following total joint arthroplasty：a systematic review and meta-analysis [J]. PLoS One，2015，10（7）：e0130636.

[25] Nyman MH，Gustafsson M，Langius-Ekl■f A，et al. Intermittent versus indwelling urinary catheterisation in hip surgery patients：a randomised controlled trial with cost-effectiveness analysis [J]. Int J Nurs Stud，2013，50（12）：1589-1598.

[26] Michelson JD，Lotke PA，Steinberg ME. Urinary-bladder management after total joint-replacement surgery [J]. New Engl J Med，1988，319（6）：321-326.

[27] Harsten A，Kehlet H，Ljung P，et al. Total intravenous general anaesthesia vs. spinal anaesthesia for total hip arthroplasty：a randomised，controlled trial [J]. Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2015，59（3）：298-309.

[28] Harsten A，Kehlet H，Toksviglarsen S. Recovery after total intravenous general anaesthesia or spinal anaesthesia for total knee arthroplasty：a randomized trial [J]. British J Anaesthesia，2013，111（3）：391-399.

[29] 薛官國.基于快速康复理念下腹腔镜胆囊切除手术患者的麻醉管理[J].中国现代医生，2015，53（10）：117-119.

（收稿日期：2017-02-26 本文编辑：苏 畅）