神经内镜下手术治疗高血压幕上脑实质内血肿效果分析

任二朋 任增玺 王万卿 李万军 王中林

1)平顶山市第二人民医院神经外科，河南 平顶山 467000 2)平顶山学院医学院基础考研室，河南 平顶山 467000

·论著 临床诊治·

神经内镜下手术治疗高血压幕上脑实质内血肿效果分析

任二朋1)任增玺1)王万卿1)李万军1)王中林2)△

1)平顶山市第二人民医院神经外科，河南 平顶山 467000 2)平顶山学院医学院基础考研室，河南 平顶山 467000

目的 探讨神经内镜下清除幕上脑实质内血肿的手术治疗效果。 方法 回顾性分析我院2015-02-2017-01收治的高血压幕上脑实质内出血且手术清除血肿的64例患者，其中对照组34例在常规直切口显微镜下血肿清除，治疗组30例在内镜下完成。结果 对比2组患者手术切口大小、术中出血量、手术时间、术后血肿清除率、平均住院日及平均住院费用。可见治疗组在手术切口长度、术中出血量及手术所用时间优于对照组(P<0.05)，而2组手术血肿清除率和平均住院时间及平均住院费用方面无明显差异(P>0.05)，1个月后随访患者ADL无显著差别(P>0.05)。结论 神经内镜下脑血肿清除术对高血压脑出血幕上血肿的治疗效果，不低于显微镜下微创清除血肿，治疗效果同样确切，值得临床推广应用。

神经内镜；幕上脑实质内血肿；微创手术

高血压脑出血(HICH)是发生在脑实质内的出血，在神经外科临床上，特别是基层医院是非常常见的，其病死率 、致残率均较高。本文对内镜辅助手术和开颅显微手术两种手术方式及术后恢复效果进行对比，结合文献讨论两种方式的治疗效果的优缺点。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析我院2014-12-2017-01收治的高血压幕上脑实质内出血且手术清除血肿的64例患者，入选标准为高血压患者，出血量≥30 mL，患者术前GCS评分>5分，对于少量破入脑室的患者也一并纳入标准。排除合并SAH或怀疑合并脑动脉瘤或AVM的患者。患者均在气管插管全麻下进行手术。治疗组30例，男16例，女14例，年龄(55.8±6.1)岁；对照组34例，男18例，女16例，年龄(57.3±5.8)岁。2组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。入院后所有患者均行头颅 CT 检查，治疗组基底节区出血19例，其中少量破入脑室内9例，额叶出血3例，颞叶出血5例，顶叶出血3例。对照组基底节区出血21例，其中少量破入脑室内14例，额叶出血2例，颞叶出血5例，顶叶出血5例。根据CT 影像学测量血肿大小，用多田公式计算血肿量(不包括破入脑室内的血肿量)，治疗组30～59 mL 17例，60～79 mL 11例，≥80 mL 2例；对照组30～59 mL 20例，60～79 mL 11例，≥80 mL 3例。

1．2 手术方法 2组均全麻行气管插管手术。其中对照组选用颞部直切口，铣刀铣开颅骨，星形剪开硬脑膜，脑皮层造瘘，显微镜下清除血肿，止血后常规关颅，颅骨给予复位。治疗组采用神经内镜清除脑内血肿，应用Mark在CT下定位血肿离皮层最浅位置，设计切口位置，可选额颞顶枕各个位置，但要避开侧裂、重要功能区，铣刀开骨窗大小2～3 cm，皮层造瘘后用自制工作通道植入血肿腔，术者一手持镜，一手持吸引器或双极电凝清除血肿，血肿壁止血。观察血肿腔四周，反复止血。血肿腔内侧靠近丘脑及内囊位置，尽量不去电凝，应用明胶海绵或止血纱布压迫止血，如需电凝，尽量降低功率。对于较深位置质地又较硬的少量血凝块，吸引器又不易清除，尽量不予勉强清除。血肿清除后，给予生理盐水冲洗确认有无出血，清除完毕后血肿腔放置自制冲洗引流管，常规关颅。

2 结果

2组在手术切口长度、术中出血量及手术所用时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，而2组手术血肿清除率、平均住院时间及平均住院费用差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。1个月后随访患者按日常生活能力量表(ADL)评分比较差异无统计学有意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组手术切口长度、手术中出血量、手术所用时间、血肿清除率、平均住院时间对比

表2 2组ADL评分比较 [n(%)]

3 讨论

HICH占自发性脑出血的70%～80%，幕上为 HICH 的好发部位，约占70%[1]。对于幕上>30 mL 的脑出血临床上常采用手术进行治疗，本文为脑实质内血肿行神经内镜下手术，与直切口显微镜下手术清除血肿相比，具有更加微创的特点。神经内镜的临床应用已有近1个世纪的历史[2]，专用内镜具有管径更细、多视角、照明良好的特点，有可供吸引、冲洗、电凝的通道。不仅能满意的清除血肿，还能确切的看到出血点进行止血的优点[3]。内镜还有不受术野深度的影响，近距离观察、操作，实时可视状态下对血肿予以彻底清除，并避免对患者正常组织产生损伤 。手术不但具有创伤小、手术时间短、术中失血少的优点，且减压效果快速、确切、有效。内镜下手术能有效的扩大手术视角，配合不同角度的镜头，能显示某些手术中显微镜所无法观察的盲区，进而可近距离观察出血点，进行止血。因而内镜更适用于深部的中、大量出血。神经内镜手术时，在进入血肿腔后，利用吸引器在内镜监视下轻柔清除血肿，保持术中术野清晰，不仅可保证对血肿进行有效清除，且并避免对血管及正常脑组织等造成损伤。黄进能等[3]制作的“内镜结合吸引器”方法可见借鉴，即将吸引器和内镜固定在一起，而吸引器头端超出内镜头端 1 cm 左右，可使术者左手同时同步完成了吸引及照明任务，从而解放右手使用双极电凝进行止血或其他操作。

直切口显微镜下血肿清除幕上血肿同样有着创伤更小，止血效果更好的特点。显微镜下颅内血肿清除术是一种治疗高血压脑出血疗效确切的手术方法，具有直视下血肿清除彻底、颅脑损伤较小、术中止血彻底、能有效减少术后再出血等优点，手术效果比较理想[4]。但相比下，内镜手术具有手术切口更小，创伤更小的优点，神经内镜手术治疗符合“微侵袭”的显著特点，可通过建立可视化的窄小通道，不仅对幕上血肿给予有效清除，手术通道对周围脑组织给予更有效的保护，避免对正常脑组织造成损伤。而显微镜手术术者需不断调整显微镜角度，对于大量血肿，骨窗过小时，无论怎么调整显微镜角度，过深过远的血肿难以保证完全清除。而不同角度内镜可各个角度观察整个血肿腔范围。内镜手术不足之处在于操作方式与传统的显微镜下手术不同，每个术者都要经历系统训练学习的过程。

总之，采用神经内镜下脑血肿清除术治疗高血压脑出血幕上血肿疗效满意，值得临床推广。

[1] 陈玉升，陈航，王勇，等．经侧裂入路小骨窗显微手术治疗高血压基底节区脑出血临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2014，17(24)：98-99．

[2] 王忠诚．王忠诚神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，2006：334-336；864-871．

[3] 黄进能，范学政，朱寿鸿，等．神经内镜下脑出血血肿清除术止血技术的探讨[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2016，21(11)：481-483．

[4] 刘 俊，刘献志，翟广，等．小骨窗显微镜下颅内血肿清除术治疗高血压脑出血疗效观察[J]．中国实用神经疾病杂志，2011，17(18)：73-74．

(收稿2017-02-01)

责任编辑：关慧

Analysis of the effect of neuroendoscopic surgery for hypertensive supratentorial intracerebral hematoma

RenErpeng﹡，RenZengxi，WangWanqing，LiWanjun，WangZhonglin

﹡TheSecondPeople'sHospitalofPingdingsha，Pingdingshan467000，ChinaCorrespondingauthor：WangZhonglin，Email：429479299@qq.com

Objective To discuss the effect of endoscopic evacuation of supratentorial intracerebral hematoma under neuroendoscope．Methods Sixty-four patients with hypertensive supratentorial intracerebral hemorrhage treated by hematoma surgery from Feb．2015 to Jan．2017 in our hospital were retrospectively analyzed，of which 34 patients in the control group were given regular straight hematoma under the microscope，30 patients in the treatment group under neutoendoscope．Results surgical incisions，intraoperative blood loss，duration of surgery，postoperative hematoma removal rate，average length of stay and average costs were compared between the two groups．The surgical incision length，intraoperative blood loss and the operating time in the treatment group were better than those of the control group (P<0.05)，and hematoma clearance rate，average length of stay and average costs in the two groups had no significant differences (P>0.05)．After 1 month of follow-up，there was no significant difference in ADL between the two groups (P>0.05)．Conclusion Endoscopic evacuation of hematoma is equally effective in the treatment of supratentorial hematoma of hypertensive intracerebral hemorrhage．It is worthy of popularizing．

Neuroendoscope；Supratentorial intracerebral hematoma；Minimally invasive surgery

R651.1+1

A

1673-5110(2017)13-0056-02

△通信作者：王中林，本科，副教授，Email：429479299@qq.com