玻璃酸钠预防肌腱缝合术后粘连作用分析

陈明金

[摘要]目的 探討玻璃酸钠对肌腱缝合术后粘连的预防作用及对术后手部功能的影响。方法 选取2014年3月～2016年12月我院收治的74例手外伤伴至少有1条手指伸肌腱或屈肌腱断裂患者作为研究对象，按随机对照、自愿原则分为对照组（伸肌腱27例，屈肌腱10例）和治疗组（伸肌腱27例，屈肌腱10例），各37例。对照组采用改良Kessler缝合法，局部不使用玻璃酸钠；治疗组采用改良Kessler缝合法，加用玻璃酸钠外涂肌腱缝合接头，或修补腱鞘后用注射器将玻璃酸钠直接注入。观察并记录两组治疗1、2、3个月后的手指总主动活动度（TAM）状况，比较治疗3个月伸、屈肌腱断裂临床治疗效果，同时记录患者是否发生肌腱粘连并发症。结果 两组治疗1、2、3个月后的手指总主动活动度高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组治疗1、2、3个月后的手指总主动活动度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组治疗3个月后的伸肌腱、屈肌腱优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的肌腱粘连率为5.40%，低于对照组的27.02%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 玻璃酸钠能有效缓解肌腱缝合术后粘连，促进术后手部功能恢复，改善患者生活质量，且无明显不良反应，值得临床推广应用。

[关键词]玻璃酸钠；肌腱缝合术；肌腱粘连；手指总主动活动度

[中图分类号] R622+.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）06（a）-0079-04

[Abstract]Objective To investigate the preventive effect of Sodium Hyaluronate on adhesion after tendon suture and the influence of hand function.Methods 74 patients with hand injuries accompanied by rupture at least 1 extensor tendons or flexor tendons from March 2014 to December 2016 in our hospital were selected as the subjects，all patients were divided into the control group （27 cases of extensor tendon，10 cases of flexor tendon） and the treatment group （27 cases of extensor tendon，10 cases of flexor tendon） according to random control and voluntary principle，37 cases in each group.The control group was treated with modified Kessler suture，and no Sodium Hyaluronate.The treatment group was treated with modified Kessler suture，and sodium hyaluronate was used to suture the tendon suture，or Sodium Hyaluronate was injected into the tendon sheath，all patients were observed and recorded in 1，2，3 months after the finger total activity （TAM），and clinical effect of the treatment of flexor tendon rupture were recorded at the same time，the complications of tendon adhesion were compared after 3 months.Results The TAM of the fingers in the two groups after 1，2 and 3 months was higher than that before the treatment，with significant difference （P<0.05）.The TAM of the fingers in the treatment group after 1，2 and 3 months was higher than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.The excellent and good rate of extensor tendon and flexor tendon in the treatment group after 3 months was higher than that in the control group，with significant difference（P<0.05）.The adhesion rate of the treatment group was 5.40%，which was lower than 27.02% of the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Sodium Hyaluronate can effectively relieve tendon adhesion，promote postoperative recovery，improve the quality of life of patients，and no obvious adverse reaction，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Sodium Hyaluronate；Tendon suture；Tendon adhesion；Total active finger

手部手指伸肌腱或屈肌腱损伤是临床常见的手外伤之一，其相应的关节失去活动功能，给患者的正常生活造成极大影响。既往多采用手术措施来治疗本病，随着操作技术的不断完善，改良的Kessler缝合法成为常用的手术术式，其具有缝合牢固，抗拉力较好等优点，得到了广泛的应用[1]。然而此方法术后需要固定制动，严重限制了肌腱滑动，常伴随不同程度的肌腱粘连现象，影响了手部主动活动，预后效果较差。相关文献报道，肌腱缝合术后肌腱粘连现象与患侧手部主动活动功能的恢复具有密切关系[2]，因此采用有效方式来预防肌腱缝合术后粘连现象、恢复手部功能成为临床所关注的重点。现阶段临床对于肌腱粘连的治疗措施多种多样，包括肌腱内加用硫酸软骨素和右旋糖酐70等药物，然而临床疗效并不令人满意，具有一定的局限性。随着药物治疗研究的不断进展，玻璃酸钠开始被逐步应用于临床来处理术后组织粘连的难题，其具有黏弹性高、可塑性、渗透性和良好的生物相容性，减轻肌腱粘连的效果而被医学界认可[3]。经多次临床研究证实，在肌腱缝合术中应用玻璃酸钠预防肌腱粘连的临床效果较为显著，是一种合适的治疗方案[4]。本研究选取我院的手指伸肌腱或屈肌腱断裂患者作为研究对象，旨在探讨玻璃酸钠对肌腱缝合术后粘连的预防作用及对术后手部功能的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年3月～2016年12月我院收治的74例手外伤伴至少1条手指伸肌腱或屈肌腱断裂患者作为研究对象，其中男性45例，女性29例；年龄为18～52岁，平均（31.65±8.12）岁；病程1 h～7 d，平均（3.35±1.04）d；均为开放性损伤，损伤原因：切割伤27例，压砸伤24例，机器绞伤13例；患手类型：左手32例，右手42例；肌腱损伤类型：伸肌腱54例，屈肌腱20例。按照随机对照、自愿原则将入选患者分为对照组（37例）和治疗组（37例），两组的基线资料数据比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准通过，符合伦理道德标准。

1.2纳入标准

①根据手外伤史、临床表现、体格检查等综合分析，参照《手外科学》[5]和《手外科诊断学》[6]中肌腱损伤的诊断标准，均采用改良Kessler缝合法；②年龄为18～52歲，性别不限；③语言表达功能正常，无精神病史；④本着自愿参与原则，家属签署治疗知情同意书。

1.3排除标准

①年龄>52岁或者<18岁；②存在心、肝、肾等脏器严重功能障碍或者其他原发疾病；③合并手部主要神经、血管损伤、软组织碾挫严重或者骨折；④过敏性体质或者对玻璃酸钠等药物过敏，不能耐受整个治疗过程；⑤处于妊娠或哺乳期妇女或者癫痫急性发作、精神病等并发症不能配合治疗；⑥既往存在酒精中毒史或药物滥用史；⑦曾接受过预防肌腱粘连治疗或既往存在肌腱粘连；⑧基础资料不全，用药依从性差。

1.4治疗方法

所有患者入院时均急诊切开探查。对照组采用臂丛麻醉，止血带控制下，采用0.3%～0.5%的碘伏常规消毒，铺无菌巾，伤口常规清创后找出肌腱断端，适当修剪后采用3-0的强生线行改良Kessler缝合法，缝合肌腱两断端，修补腱鞘或腱鞘周围组织，使肌腱表面光滑整齐，彻底止血后缝合皮下及皮肤，应用石膏固定患手3～4周，局部不用玻璃酸钠。治疗组采用臂丛麻醉，止血带控制下，采用0.3%～0.5%的碘伏常规消毒，铺无菌巾，伤口常规清创后找出肌腱断端，适当修剪后采用改良Kessler缝合法，缝合肌腱两断端，将玻璃酸钠（上海昊海生物科技有限公司，国药准字 H20051837，批号：160722）直接涂在肌腱缝合接头上，或修补腱鞘后用注射器将药物直接注入腱鞘内，修补腱鞘或腱鞘周围组织，使肌腱表面光滑整齐，彻底止血后缝合皮下及皮肤，应用石膏固定患手3～4周。两组患者的其他物理治疗相同，在不影响关节及骨折固定的前提下，在专业医师指导下，术后第5天起所有患者均活动固定范围外的肢体近端和远端各关节，以能耐受为宜，4周后加强活动，使主动幅度增大，以提高肌腱活动度及力量，必要时可配合口服消炎镇痛药。治疗期间禁烟禁酒，禁食辛辣刺激性食物。

1.5手指总主动活动度（total action motionm，TAM）

对患者进行3个月的随访，观察并记录所有患者治疗1、2、3个月后患肢掌指关节（MP）、近端指间关节（PIP）及远端指间关节（DIP）的主动屈曲度和伸直受限角度，按不同手指的测量指标进行分组纪录，采用手功能屈曲测量器进行测量，参照《中华医学会手外科学会手部肌腱修复后评定标准》[7]制订的TAM系统评定法进行功能评价，TAM=（MP+PIP+DIP）总屈曲度-（MP+PIP+DIP）总伸直受限度，各关节伸直以0°为准，过伸部分不计。

1.6临床治疗效果评价

两组患者于治疗3个月后随访，观察屈肌腱或伸肌腱愈合情况及手指总主动活动度，通过测量总主动活动度，与健侧对比，标准分为四个等级，具体如下。①优：正常或总主动活动度≥健侧活动度的90%；②良：健侧活动度的75%<总主动活动度<健侧活动度的90%；③中：健侧活动度的50%<总主动活动度≤健侧活动度的75%；④差：总主动活动度≤健侧活动度的50%。治疗优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.7安全性评定

术后随访3个月，记录患者是否发生肌腱粘连并发症，分为轻度、中度、重度三个分级。同时每月随访1次，观察并记录不良反应状况，包括伤口肿胀、持续疼痛、感染、切口不愈合状况，收集相关资料进行分析并保存。

1.8统计学分析

数据资料采用Excel 2003建立数据库，采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，正态性计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间不同时间点计量资料采用单因素方差（One-way ANOVA）分析，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney U检验，α=0.05，以P<0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗不同时间段手指总主动活动度状况的比较

两组治疗1、2、3个月后的手指总主动活动度高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组治疗1、2、3个月后的手指总主动活动度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.2两组3个月后伸肌腱临床治疗效果的比较

治疗组3个月后的伸肌腱优良率为77.78%（21/27），高于对照组的59.26%（16/27），差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.3两组3个月后屈肌腱临床治疗效果的比较

治疗组3个月后的优良率为80.00%，高于对照组的60.00%，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

2.4两组随访期间肌腱粘连并发症发生率的比较

所有患者均获得随访，术后切口均一期愈合，部分病例早期可出现轻度肿胀、疼痛不适，均可自行缓解，无感染及肌腱再次断裂，无恶性不良反应发生。随访期间，治疗组的肌腱粘连率为5.40%（2/37），低于对照组的27.02%（10/37），差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。

3讨论

肌腱损伤是手外科常见损伤之一，对于手指伸、屈肌肌腱断裂的手术方法已经较为成熟，采用改良的Kessler缝合法取得了显著疗效，然而术后长时间制动，很容易造成肌腱粘连。肌腱粘连大多发生在修复的早期，成为导致手主动功能恢复的重要原因[8-9]。最大程度地降低术后肌腱粘连发生率，恢复手部功能，同时不会影响到肌腱自身的愈合过程，成为临床工作中亟待解决的问题之一。肌腱缝合术后粘连作用机制可以涉及到多方面，与围术期内多个环节关系密切，任何环节都可能导致肌腱粘连，影响到手部功能[10]。现阶段临床预防肌腱粘连的屏障材料较多，这些材料均能取得一定的预防效果，但均都存在药物降解快、屏障作用不理想等问题，难以较好地预防肌腱修复后粘连现象[11]。玻璃酸钠是一种生物屏障，具有一定的预防粘连作用，既往曾在眼科手术、关节疾病及粘连预防等方面广泛应用[12]。随着应用研究的不断进展，玻璃酸钠不仅能够抑制机体炎症反应，阻断纤维肉芽组织的生成，而且可以阻断外源性组织细胞靠近肌腱修复处，具有天然生物屏障的作用，从而降低肌腱粘连[13]。然而临床关于玻璃酸钠对肌腱缝合术后粘连的预防作用及对术后手部功能影响的文献报道较少。

肌腱是手指进行复杂、协作活动的基础，对于手指的屈伸运动起着十分重要的意义[14]。手部肌腱损伤手术后最重要的目的是维持关节活动度和肌力的被动和主动运动。肌腱粘连伴随着肌腱修复的过程而形成，肌腱缝合术后的修复过程存在外源性和内源性的两种愈合机制，均对肌腱愈合起到推动作用，外源性愈合是通过周围肉芽组织和血管来营养肌腱，外源性愈合的过程就是发生肌腱粘连的病理基础，肌腱在愈合过程中不可避免地出现粘连[15-16]，因此临床治疗原则是减缓腱周组织细胞增生，预防修复治疗后肌腱粘连而又不影响肌腱愈合，这成为大多数学者的共识。根据肌腱缝合术后黏连的病理基础，采用玻璃酸钠的生物屏障效应能阻止外源性组织细胞靠近肌腱修复处，抑制纤维肉芽组织生成，减少粘连的发生，而不对内源性愈合产生太大影响。本研究结果显示，经玻璃酸钠治疗后，手指总主动活动度和治疗效果均显著提高，且肌健粘连发生率明显降低，提示玻璃酸钠能有效缓解肌腱缝合术后粘连现象，促进术后手部功能的恢复，是一种切实、有效的治疗方案。

综上所述，玻璃酸钠能有效缓解肌腱缝合术后粘连，促进术后手部功能恢复，改善患者生活质量，且无明显不良反应，值得临床推广应用。然而本次研究时间、样本数有限，以后需要加大样本数，进一步证明玻璃酸钠对肌腱缝合术后粘连的预防作用。

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（收稿日期：2017-03-23 本文编辑：祁海文）