放射性125I粒子植入治疗原发灶不明转移癌1例

杜高娣,吴 丹,方文岩,赵 成

(天津中医药大学第一附属医院肿瘤科,天津 300193;*通讯作者,E-mail:Fangwydr@163.com)



放射性125I粒子植入治疗原发灶不明转移癌1例

杜高娣,吴 丹,方文岩*,赵 成

(天津中医药大学第一附属医院肿瘤科,天津 300193;*通讯作者,E-mail:Fangwydr@163.com)

原发灶不明转移癌; 放射性125I粒子; 放射治疗

原发灶不明转移癌(carcinoma of unknown primary,CUP)是指经病理确认为淋巴转移癌(除外淋巴瘤),但临床以转移灶为主要表现而未能确定其原发灶部位的一类恶性肿瘤[1]。在可发现的实体瘤中,原发灶不明转移癌约占总数的3%-5%[2],其病理类型多数为转移性腺癌。目前CUP尚无统一、有效的治疗方案,通过查阅文献,关于CUP的治疗大多是以经验性治疗为主,其中又以化疗多用,但是其用法、局部浓度控制、疗程因人而异,而且化疗药物的全身不良反应较多。而颈部淋巴组织是恶性肿瘤最常见的转移部位,是否存在颈部淋巴转移是影响恶性肿瘤预后的重要因素[3]。近年来,125I粒子植入在恶性肿瘤中的运用越来越广泛,通过尝试性治疗,我们发现125I粒子植入治疗不明原发灶颈部转移癌患者1例疗效明显,安全性好,现将其报道如下。

1 病例报告

患者,男,60岁,2011年10月13日因“发现左颈部肿物10月”就诊于天津市总医院,查颈部彩超:①甲状腺体积增大;②双侧颈部多发淋巴结肿大(性质待定)。后取左颈部淋巴组织,于中国医学科学院血液病医院及天津市肿瘤医院会诊,病理诊断为:淋巴结转移性低分化腺癌。2011年11月1日于天津市总医院查PET/CT:双颈部多发肿大淋巴结,代谢异常增高,符合恶性病变图像特征,淋巴瘤不除外,余胸部、颅脑均未见明显异常,后患者为求中西医结合治疗,收入肿瘤科。

既往病史无特殊。入院时情况:患者诉颈部酸胀,咽部不适感,无吞咽困难。查体:双侧颈部浅表淋巴结可触及肿大,最大者直径约2.5 cm,质硬,压痛(-),活动性差,颈部活动度尚可,甲状腺正常,余查体未见异常。入院后完善常规检查,功能状态评分>90分,选含有放射性活度0.6 mCi的125I粒子(北京智博高科生物技术有限公司),术前将B超图像数据传输到计算机三维治疗计划系统(TPS),进行三维立体影像重建,确定肿瘤靶区剂量、粒子数量、穿刺针数量,2011年12月2日于我科治疗室行B超下双侧颈部肿物粒子植入术,共植入粒子30颗。后多次就诊于天津市多家医院分别行PET-CT、CT、彩超检查,均未见定性诊断,未见其他转移灶。2012年6月15日复查颈部彩超:①左颈部淋巴结粒子植入术后改变,肿块消失;②右颈部淋巴结转移癌粒子植入术后,肿块较前减小(见图1)。2012年9月患者自觉右颈部肿物较前增大,复查彩超:右颈部多发肿大淋巴结,最大者直径约3 cm。2012年10月16日于我院行颈部肿物穿刺取病理:转移性低分化癌,经HE染色,免疫组化示:P63蛋白(+),CK10/13(+),Melanoma黑色素瘤(-),S-100蛋白(-),Vimentin波形蛋白(-),TIF甲状腺转录因子:(-),CK20细胞角质蛋白(-),LCA白细胞共同抗原(-)。并于我院复种粒子,具体数量不详。后定期于我院及外院复查颈部彩超,颈部转移性淋巴结逐渐减小。

A.粒子治疗前,肿块直 B.粒子治疗3月后,结节 径为1.20 cm 大小为0.66 mm×0.64 cm图1 125I粒子植入前后B超图像表现

随访至2016年11月,综合各项检查结果,原发灶仍未能定性,现患者病情控制稳定,功能状态评分>90,颈部活动尚可,粒子植入处皮肤未见明显潮红、破溃,颈部结节处于逐渐减少趋势,复查影像学检查未见远处转移,各项实验室指标均在正常范围内,粒子治疗前后,血清CYFRA21-1值逐渐下降并恢复至正常波动范围(见表1)。

表1 粒子治疗前后血清肿瘤标志物水平变化

随访日期AFP(ng/ml)CEA(ng/ml)FER(ng/ml)CYFRA21-1(ng/ml)CA199(U/ml)TPSA(ng/ml)FPSA(ng/ml)2011年11月26日58152100059624151002652012年2月9日62151910038145116002972012年5月17日59820111059269<20094902352012年10月11日5521361225328138113702462016年10月13日70211683912746919370371

2 讨论

2012年美国国家综合癌症网络(national comprehensive cancer network,NCCN)制定的《原发灶隐匿肿瘤临床实践指南》中[4]将原发灶隐匿的肿瘤或原发灶未知肿瘤(occult primary or unknown primary tumors,CUP)定义为:经过组织学证实为转移性恶性肿瘤但在预治疗评估中原发灶无法明确的恶性肿瘤,包括高中低分化腺癌、未分化腺癌、鳞癌、低分化恶性肿瘤、神经内分泌癌。原发灶不明转移癌颈部转移性恶性肿瘤占颈部肿块22.7%-46.3%,占颈部恶性肿瘤的50%-80%[5]。恶性肿瘤在颈部淋巴结的转移虽然遵循一定的区域引流规律,但因颈部血管淋巴丰富,在原发灶不明的情况下,颈部转移性恶性肿瘤就显得更加复杂。

国外文献中有报道指出紫杉醇、卡铂已成为治疗不明原因转移癌的一线药物[6],但仍多基于第3类证据被推荐。国内个案报道[7]以紫杉醇联合顺铂、5-FU治疗原发灶不明恶性肿瘤1例,化疗2周期后,病灶较前明显缩小。贺小停等[8]CUP分为预后良好组和预后不良组,前者可得益于局部手术或放疗、以铂类或紫杉醇类为基础的全身性化疗;后者则表现出对治疗的抗拒性,以铂类为基础的经验性化疗并不能提高其生活质量或延长生存期。

潘宏铭等[9]提出CUP的治疗按病理分型分类处理,提到原发灶不明转移性腺癌,对分化良好与分化中等腺癌,女性腋窝淋巴结转移癌治疗上可同Ⅱ期乳腺癌,采用乳腺癌改良根治术、局部放疗、全身化疗。对于累及颈部与锁骨上淋巴结转移性鳞癌[10],治疗上主要是放射治疗,剂量和方法可类似于原发头颈部肿瘤治疗。Yalin等[11]提出对于不明原发灶转移癌,相关报道单纯化疗的效果明显低于放疗或放疗加化疗。王晓巍等[12]根据颈部淋巴结转移分区、分期、病理分化程度选择治疗方案,其中针对低分化鳞癌主要为放射治疗。刘保坚等[13]认为颈部低分化转移癌的原发灶多来源于头颈部、鼻咽部,其分化差,对放疗、化疗敏感,主要采用放疗或放疗+化疗。马桂芬等[14]报道18例颈部淋巴结转移癌29个病灶行B超引导下125I粒子植入,结果总有效率86.2%,且无严重并发症。

颈部淋巴结转移癌约70%来源于头颈部原发肿瘤,因此放射治疗具有重要的作用,它与手术或化疗结合不仅可以根治颈部转移灶,而且可以预防治疗隐性原发灶和对侧颈部转移灶,戴慧等[10]认为低分化或未分化癌活检术后可直接进行放射治疗,放疗后加用化疗提高局控率和预防远地转移。

不论是原发灶已知或者未知,颈部淋巴转移癌是最常见的恶性肿瘤,也是极易误诊和漏诊的颈部疾病[15],颈部恶性肿瘤的根治性治疗主要是手术和放疗。此病案中,患者经2次颈部转移灶粒子植入术,局部控制效果良好,未发现远处转移。且患者全身不良反应少,未见明显并发症,也提示了放射性125I粒子植入的安全性。放射性125I粒子组织间近距离治疗肿瘤近年来发展较快,放射性125I粒子植入本质上属于精准放疗,是指将低剂量的微型放射源在影像学引导下进行植入,在治疗靶区持续性释放低剂量的X线和γ射线,干扰肿瘤细胞DNA合成,作用于M期,抑制肿瘤细胞的有丝分裂[16],进而将肿瘤细胞杀灭,比普通放疗具有很多优势,如持续内放疗、对治疗靶区剂量高、对周围正常组织损伤小,而且125I粒子植入在影像技术引导下具有安全性高、可控性好等特点。由于头颈部肿瘤病变部位相对表浅,对于某些因为年龄、体质、面容形象、全身情况等不能接受手术或化疗的患者,125I粒子植入也为我们临床治疗恶性肿瘤提供一个新的切入点,但125I粒子植入毕竟属于局部治疗,能否与化疗、靶向、免疫抑制剂等多种综合治疗手段联合应用来延长CUP患者生存期,有待临床进一步研究。

[1] 张倩,李亚明,李雪娜.(18)F-FDG PET/CT显像在不明原发灶淋巴结转移癌中应用价值[J].中国临床医学影像杂志,2011,22(6):412-414.

[2] 陈彩龙,林美福,陈文新,等.18F-FDGPET/CT在原发灶不明的转移癌患者中的诊断价值[J].福建医科大学学报,2013,47(4):253-254.

[3] 李骥,王胜资.头颈部恶性肿瘤隐匿性淋巴结转移的检测[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2010,10(3):195-197.

[4] NCCN.The NCCN cancer of unknown primary clinical practice guidelines in oncology(version1.2012)[Z].Fort Washington:NCCN,2012[2011-11-28].

[5] 郑中立,耳鼻咽喉诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2006:564-577.

[6] Hainsworth JD,Spigel DR,Thompson DS,etal.Paclitaxel/carboplatin plus bevacizumab/erlotinib in the first-line treatment of patients with carcinoma of unknown primary site[J].Oncologist,2009,14(12):1189-97.

[7] 徐梦姗,高峰,郑坚,等.紫杉醇联合顺铂治疗原发灶不明恶性肿瘤一例[J].江苏医药,2013,39(14):1727-1727.

[8] 贺小停,刘超英,李江.原发灶不明转移癌的诊断与治疗进展[J].中国全科医学,2013,16(14):942-945.

[9] 潘宏铭,徐农,耿宝琴.肿瘤内科诊治策略[M].上海:上海科学技术出版社,2002.

[10] 戴慧,吴剑,林权冰.原发灶不明的颈部淋巴结转移癌治疗失败原因分析[J].实用医学杂志,2006,22(20):2404-2405.

[11] Yalin Y,Pingzhang T,Smith GI,etal.Management and outcome of cervical lymph node metastases of unknown primary sites:a retrospective study[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2002,40(6):484-487.

[12] 王晓巍,倪道凤.原发于头颈以外恶性肿瘤的淋巴转移临床分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(6)：413-416.

[13] 刘保坚,周爱军,彭宝存,等.颈部原发不明转移癌的治疗[J].实用肿瘤杂志,2000,15(6):407-408.

[14] 马桂芬,魏秋华,王洪增,等.超声引导下(125)I粒子植入治疗颈部淋巴结转移癌18例分析[J].中国医药指南,2015,13(2):128-129.

[15] 陈杰,魏威,黄文孝,等.119例颈部转移癌误诊原因分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2011,17(3):216-217.

[16] Guo JH,Teng GJ,Zhu GY,etal.Self-expandable stent loaded with 125I seeds:feasibility and safety in a rabbit mode[J].Eur Radiol,2007,61(2):356-361.

杜高娣,女,1989-10生,在读硕士,E-mail:13072297371@163.com

2017-03-16

R730.55

B

1007-6611(2017)06-0636-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.06.028