术中肘关节造影辅助经皮撬拨复位克氏针内固定治疗儿童桡骨颈骨折

姜海 李敏 吴永涛 吴革 汪兵 屈继宁 苗武胜

术中肘关节造影辅助经皮撬拨复位克氏针内固定治疗儿童桡骨颈骨折

姜海 李敏 吴永涛 吴革 汪兵 屈继宁 苗武胜

目的 探讨术中肘关节造影辅助经皮撬拨复位克氏针内固定治疗儿童桡骨颈骨折的临床疗效。方法 自 2 0 1 4 年 1 月至 2 0 1 6 年 3 月，收治 1 7 例桡骨颈骨折的患儿，按 O’b r i e n 分型：I I 型 4 例，I I I 型1 3 例。男 1 0 例，女 7 例。年龄 3～1 1.5 岁。平均 7.8 岁。左侧 1 0 例，右侧 7 例。无合并神经损伤。5 例合并尺骨鹰嘴骨折。均采用术中肘关节造影辅助经皮撬拨复位克氏针内固定。所有病例的桡骨颈骨折均行外侧经皮 2 枚或 3 枚克氏针内固定治疗。术后肘关节石膏或支具外固定屈肘 9 0°，前臂旋后位。术后拍 X 线片复查，根据愈合情况，3～4 周拔除克氏针。然后行肘关节屈伸功能锻炼。结果 按 M e t a i z e a u 的整复标准，其中优1 2 例，良 3 例，可 2 例。本组随访 9～4 0 个月，平均 1 5 个月。按 M e t a i z e a u 疗效标准，优 1 5 例，良 2 例。X 线片复查闭合复位病例均未见桡骨头缺血坏死。所有病例无感染、尺桡骨近端骨性连接、桡神经深支损伤发生。结论 术中肘关节造影可以清楚地显示桡骨头的关节面，可以辅助经皮撬拨复位，直观地判断复位后的效果。尤其对于年龄小，桡骨头骨化核未出现的儿童，肘关节造影作用更明显。经皮克氏针内固定可以防止术后桡骨颈的再移位，操作简单，损伤小，术后效果满意。

儿童；桡骨骨折；关节造影术；闭合复位；经皮穿针

儿童桡骨颈骨折是一种常见的骨折，在所有儿童骨折中约占 1%，在儿童肘关节骨折中占第 3 位。儿童桡骨颈骨折如果处理不当，将会带来很多后遗症。自 2 0 1 4 年 1 月至 2 0 1 6 年 3 月，我科采用术中肘关节造影辅助经皮克氏针撬拨复位内固定治疗成角的儿童桡骨颈骨折 1 7 例，近期效果满意。现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组 1 7 例中年龄最大 1 1.5 岁，最小 3 岁，平均 7.8 岁。按 O’b r i e n 分型，I 型：成角＜3 0°；I I 型：成角 3 0°～6 0°；I I I 型：成角＞6 0°。I I 型4 例，I I I 型 1 3 例。男 1 0 例，女 7 例。左侧 1 0 例，右侧 7 例。5 例合并尺骨鹰嘴骨折。无合并血管、神经损伤。伤后至就诊时间最短 3 h，最长 3 天。

二、手术方法

1. 术中肘关节造影：取肘后侧或外侧进针，用碘海醇进行造影。注射器针头进入肘关节腔后，输入 1.0～1.5 m l 的碘海醇。活动肘关节，让造影剂均匀分布于肘关节内。C 型臂观察骨折的情况。一般桡骨颈骨折后桡骨头向后外移位。然后行克氏针经皮撬拨复位。

2. 经皮克氏针撬拨复位：在电视 X 线机透视下，术者于桡骨头外侧经皮将 1 枚直径为 2.0 m m 的克氏针穿入骨折断端，以骨折远端作为支点，根据骨折移位倾斜角度，将克氏针缓缓向上抬起至桡骨头关节面变平。术者一手用力向骨折近端撬拨针尾以增大骨折间隙，另一手拇指置于桡骨小头处，用力向内侧按压突起的桡骨小头，通过向内侧的作用力促使桡骨小头复位。

透视骨折复位满意后，用 2 枚 1.2 m m 或 3 枚1.2 m m 的克氏针经皮从前外侧经过桡骨颈近端穿入固定骨折断端，要求穿透内侧皮质。透视见固定满意后，折弯克氏针，剪除多余针尾，无菌纱布包扎，其中 1 2 例采用 2 枚克氏针同时自前外侧穿入，5 例采用 3 枚克氏针固定。对于合并的尺骨鹰嘴骨折均行闭合复位 2～3 枚克氏针经皮内固定治疗。

3. 术后处理：术后石膏托固定肘关节于屈曲9 0°，前臂旋后位 3～4 周。克氏针一般于术后 3～4 周拔除。合并的尺骨鹰嘴骨折内固定根据复查后骨折愈合情况决定取除时间，一般与桡骨颈固定的克氏针一起拔除，为术后 3～4 周。肘关节的屈伸及前臂旋转功能锻炼在克氏针拔除后即可进行。

结 果

按 Me t a i z e a u 的整复标准[1]：优为解剖复位；良为倾斜＜2 0°；可为倾斜 2 0°～4 0°；差为倾斜＞4 0°。其中优 1 2 例，良 3 例，可 2 例。本组随访时间 9～4 0 个月，平均 1 5 个月。按 M e t a i z e a u 疗效标准[2-3]：优为活动无受限；良为屈伸或前臂旋前旋后受限＜2 0°；可为屈伸或前臂旋前旋后受限 2 0°～4 0°；差为屈伸或前臂旋前旋后受限＞4 0°。其中优1 5 例，良 2 例。术后 1 周内复查 X 线片无骨折的再移位，无感染、桡神经深支损伤发生。随访结束时复查 X 线片闭合复位病例无桡骨头缺血坏死。无尺桡骨近端骨性连接。2 例典型病例术后获得了良好的复位 ( 图 1～2 )。

讨 论

桡骨颈骨折时。桡骨颈外侧缘常有不同程度嵌插和压缩。复位后桡骨小头外侧失去原有桡骨颈的支撑作用，如果单纯采用石膏托外固定，骨折断端很容易出现再移位。S t e i n b e r g 等[4]报道了 2 8 例采用复位后石膏托固定的病例，其中 2 2 例出现了再移位。因此复位良好后合适的内固定能防止再移位，对于术后功能的恢复有至关重要的作用。常用的内固定方式有弹性髓内钉髓内固定，克氏针髓内固定，经皮克氏针内固定[5-7]。

P r a t h a p k u m a r 等[5]报道了 1 4 例严重移位的儿童桡骨颈骨折，9 例采用闭合复位弹性髓内钉内固定治疗，3 例采用经皮克氏针固定，2 例采用切开复位弹性髓内钉治疗。术后随访平均 2 8 个月，采用M e t a i z e a u 功能评分系统，优 1 3 例，良 1 例。术后1 例出现了桡骨头的坏死。1 例出现了骨间背侧神经损伤，6 周内恢复。他们认为弹性髓内钉具有可以立即获得满意的复位且不影响桡骨头血供的优点，钉的尾端位于皮下，钉道感染的机会很小。在短时间的固定后可以恢复旋转功能。取出容易，没有严重的并发症。U g u t m e n 等[6]报道了单纯使用M e t a i z e a u 手法复位，克氏针近端弯曲逆行髓内固定的方法治疗了 1 6 例桡骨颈骨折儿童，术后效果采用功能和影像学评定，优 1 3 例，良 2 例，可 1 例。9 例采用 1 枚克氏针髓内固定，7 例采用 2 枚克氏针髓内固定。没有桡骨头缺血坏死，尺桡骨的骨连接，感染等并发症的发生。他们认为使用 M e t a i z e a u手法复位，克氏针近端弯曲逆行髓内固定的方法能尽量的减小并发症的风险，取得良好的术后效果，建议对于较粗的髓腔，2 枚克氏针能提供更好的稳定性。C h a 等[7]采用经皮克氏针撬拨复位，1 枚克氏针经皮内固定治疗了 1 3 例桡骨颈骨折儿童。术后效果采用 S t e e l e 评价标准，优 1 1 例，良 1 例，可1 例。他们认为该种方式能避免对骨骺血运的进一步破坏。

图1 患儿，女，5.1 岁，左桡骨颈骨折 a～b：术前正侧位 X 线片显示左桡骨头向外后方移位；c～d：术中肘关节造影可以清楚地显示桡骨头关节面及与肱骨小头关节面的相对位置关系；e：术中用克氏针经皮撬拨复位；f～g：桡骨头关节面恢复与肱骨小头关节面平行Fig.1 Female, 5 years one month old, radius fracture on the left side a - b: Preoperative X- ray showed the ortholateral dislocation of the radial head; c - d: Intraoperative arthrography could display clearly the relationship of the radial head and capitellum articular surface; e: Fracture was reduced by the percutaneous pin fi xation with leverage technique; f - g: Articular surface of the radial head recovered in parallel with the articular surface of capitellum

鲍琨等[8]对严重倾斜移位的儿童桡骨颈骨折采用经皮克氏针撬拨复位内固定或弹性髓内钉复位固定技术配合整复和固定，改善经皮克氏针撬拨复位内固定的复位能力。谭林等[9]使用手法联合经皮钢针撬拨复位，克氏针由桡骨远端经皮植入髓内固定治疗了 5 0 例儿童桡骨颈骨折临床效果满意。吴敏等[10]采用经皮撬拨克氏针复位弹性髓内钉固定治疗了 1 7 例重度桡骨颈骨折儿童，复位优良率及临床功能优良率均满意。沈先涛等[11]采用 B 型超声引导经皮克氏针撬拨治疗了 1 4 例桡骨颈骨折，认为手术中通过超声引导，可以指导经皮撬拨复位，达到精确对位的作用。

对比三种不同的治疗方法，很多作者推荐使用闭合复位弹性髓内钉内固定治疗儿童桡骨颈骨折[12]，但在使用弹性髓内钉治疗时，发现通过旋转弹性髓内钉的桡骨远端侧，很难将移位的桡骨小头复位。经常需要在骨折断端使用经皮克氏针撬拨复位。A d a m s 等[13]和 T a r a l l o 等[14]认为髓内针应用于桡骨颈骨折的复位较经皮撬拨复位困难，倾向于推荐使用经皮撬拨技术。复位良好后，使用弹性髓内钉固定也很困难，在穿入髓内钉时很容易将桡骨小头顶起，使骨折断端出现很大的空隙。使用弹性髓内钉或克氏针髓内固定，因起作用的杠杆力臂太长，术后不能很好的维持桡骨小头的位置，再移位的可能性大。E b e r l 等[15]使用克氏针髓内固定治疗了 4 2 例桡骨颈骨折儿童，术后 7 例因再移位出现了复位的丢失。而采用经皮克氏针近端固定，因为很好的穿过了骨折远近端的骨皮质，起作用的杠杆力臂短，能很好地稳定骨折断端，不容易出现术后骨折的再移位。本组 1 7 例，术后无 1 例发生桡骨颈骨折术后再移位。

有学者认为使用经皮克氏针固定桡骨头可能会引起骨骺的损伤。使用 1.2 m m 的克氏针 2～3 枚经皮固定桡骨颈骨折断端，经随访没有发现因骨骺损伤引起骺早闭，肘外翻的病例。该方法具有以下优点：( 1 ) 创伤小，避免反复手法整复对局部软组织的损伤；( 2 ) 无手术瘢痕，家长及患儿容易接受；( 3 ) 无需住院二次手术，经济负担小。

对于儿童桡骨颈骨折，尤其是桡骨头化骨核未出现的低龄儿童，单纯正侧位片很难准确判断桡骨近端骨折移位的方向。在术中虽然有 C 型臂透视机的帮助，要判断出桡骨近端骨折移位的方向仍然很困难。采用术中肘关节造影，可以清楚地显示桡骨头的关节面，能准确地判断出骨折移位的方向，有助于克氏针经皮撬拨复位。如果桡骨近端单纯向外移位，撬拨复位的克氏针进针点就在桡骨近端的外侧。如果桡骨近端向后外移位，撬拨复位的克氏针进针点就要在桡骨近端的后外侧。复位后，由于有造影剂的存在，桡骨头的软骨面能清楚地显示。正位上复位良好的桡骨头关节面与肱骨小头的关节面是平行的。侧位上复位良好的桡骨头关节面与桡骨干是垂直的，同时没有前后方向的移位。通过造影，可以很好地判断是否达到了良好的复位。如果没有，可以在造影的指导下，调节撬拨的方向和力度，最终达到满意的复位效果。

在造影时，刚开始不太容易掌握合适的进针点。一般选用 1 0 m l 的注射器针头，在尺骨鹰嘴的前外侧与桡骨近端之间有一凹陷，从此处进针比较容易。如何判断造影剂是否进入关节腔内是造影成功的关键。第一进入关节腔内有明显的落空感，第二有淤血从针头溢出。可以借助术中透视机帮助定位。避免反复穿刺，有增加肘关节感染的风险。

临床上采用此法治疗时须注意以下几点：( 1 )造影时采用外侧进针，可以更好地显示桡骨头的关节面。( 2 ) 选择进针点，避免桡神经深支损伤。从安全区进针，可以避开桡神经深支。安全区为拇指与食指在冠状位上于桡骨近端有一个夹角，此夹角为进针的安全区。同时进针时前臂旋前，前臂旋前后桡神经深支与桡骨近端的距离增宽，可以减少损伤的机会。( 3 ) 不必强求解剖复位。经撬拨复位后仍残留的轻微成角和移位，可以依靠以后的重新塑形，不能强求解剖复位以免增加损伤。( 4 ) 选用的克氏针一定要细，不能超过 1.5 m m，一般采用 1.2 m m，以避免引起骨骺的损伤。( 5 ) 固定时一定要通过桡骨颈近端内侧的骨皮质，这样才稳定。术中肘关节造影辅助经皮撬拨复位克氏针内固定治疗儿童桡骨颈骨折，操作简单，损伤小，术后效果满意。

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( 本文编辑：李慧文 )

数字与统计学符号的使用方法

根据《关于出版物上数字用法的规定》，公元、世纪、年、月、日、时刻、计数和计量均用阿拉伯数字。

小数点前或后超过 3 位数字时，每 3 位数字一组，组间空 1 / 4 个汉字空。

序数词和年份、页数、部队番号、仪表型号、标准号不分节。

百分数的范围和偏差，前一个数字的百分号不能省略，如 2 5%～3 0% 不要写成 2 5～3 0%；( 1 0.4 4±2.1 2 ) %不要写成 1 0.4 4%±2.1 2%。

附带尺寸单位的数值相乘，应写：5 c m×4 c m× 8 c m，而不要写成 5×4×8 c m3。

统计学符号根据《统计学名词及符号》的有关规定书写，常用如下：

① 样本的算术平均数用英文小写 x- ( 中位数仍用 M )；

② 标准差用英文小写 s；

③ 标准误用英文小写 sx；

④ F 检验用英文大写 F；

⑤ t 检验用英文小写 t；

⑥ 卡方检验用希文小写 χ2；

⑦ 自由度用希文小写 υ；

⑧ 相关系数用英文小写 r；

⑨ 概率用英文大写 P ( 注明 P 值并应给出具体检验值，如 t 值、χ2值、q 值等 )。

以上符号均用斜体。

Intraoperative elbow joint arthrography assisted closed reduction by leverage technique and percutaneous pinfi xation to treat radial neck fracture in children

JIANG Hai, LI Min, WU Yong-tao, WU Ge, WANG Bing, QU Ji-

ning, MIAO Wu-sheng. Department of Pediatric Surgery, Honghui Hospital, Xi’an Jiaotong University College of Medicine, Xi’an, Shaanxi, 710054, China

MIAO Wu-sheng, Email: zy758758@163.com

Objective To investigate the value of intraoperative elbow joint arthrography assisted close reduction with leverage technique and percutaneous pin fixation to treat radial neck fracture in children. Methods From January 2014 to March 2016, 17 cases were treated with this method. According to O’brien system, there were 4 cases of type II and 13 cases of type III. There were no cases complicated with nerve injury. All cases were treated with close reduction with leverage technique and percutaneous pin fi xation. The intraoperative elbow joint arthrography was used for assistance. The radial neck fractures were fixed with two or three Kirschner wires from lateral side. The elbow was immobilized by cast or brace in flexion 90 degrees and forearm in pronation. The Kirschner wires were removed 3 - 4 weeks postoperatively and exercises were done immediately. Results All patients were followed up for 9 months to 40 months, 15 months in average. According to reduction classif i cation of Metaizeau, 12 cases were excellent, 3 cases were good, and 2 cases were fair. According to clinical classif i cation of Metaizeau, 15 cases were excellent, 2 cases were good. No necrosis of radial head occurred in closed reduction cases. Necrosis of radial head occurred in the case of open reduction. No infection, radioulnar synostosis, or damage of deep branch of radial nerve occurred in any case. Conclusions Elbow joint arthrography can display the articular surface of radial head clearly. It is helpful to assist closed reduction with leverage technique, and to judge the relationship of fracture site after close reduction especially for younger children. The percutaneous pin fi xation can maintain the good reduction position and prevent the displacement postoperatively. It is easy to perform and less traumatic. The outcomes are encouraging.

Child; Radius fractures; Arthrography; Closed reduction; Percutaneous pin fi xation

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.07.008

R726.8, R683

2017-03-27 )

7 1 0 0 5 4 西安交通大学附属红会医院儿骨科

苗武胜，E m a i l: z y 7 5 8 7 5 8@1 6 3.c o m