儿童肘关节脱位并肱骨外髁骨折的诊断与治疗

吴永涛 孙川 汪兵 姜海 吴革 苗武胜

儿童肘关节脱位并肱骨外髁骨折的诊断与治疗

吴永涛 孙川 汪兵 姜海 吴革 苗武胜

目的 报告 1 2 例儿童肘关节脱位合并肱骨外髁骨折患儿的诊断结果，并探讨其临床特点。方法 2 0 1 2 年 3 月至 2 0 1 5 年 2 月，我科共收治 1 2 例儿童肘关节脱位合并肱骨外髁骨折患儿，其中男 9 例、女 3 例，年龄 6～1 3 岁，左侧 8 例、右侧 4 例；致伤原因均为摔伤所致；受伤至就诊时间 2～8 h。根据脱位远端的移位方向对所有肘关节脱位进行分类；按照 M i l c h 骨折分型原则对肱骨外髁骨折进行分型。治疗方案为所有骨折脱位患儿，先行手法牵引复位肘关节；再根据复位后肱骨外髁骨折残余间隙决定后续治疗方案，移位不超过 2 m m 者行经皮穿针内固定术、移位大者行切开复位光滑克氏针固定。结果 本组病例共 1 2 例，肘关节后内侧脱位 1 0 例、后外侧脱位 2 例；M i l c h I I 型肱骨外髁骨折 1 1 例，M i l c h I 型 1 例。所有肘关节脱位均先行闭合复位，其中 1 例闭复失败；9 例肱骨外髁骨折残余间隙＞2 m m，行切开复位光滑克氏针固定；其余 3 例给予闭合复位经皮穿针固定。所有患儿均获得随访，平均随访时间 1 2 个月；随访终了时的肘关节 X 线片提示无一例肱骨远端缺血坏死、骨折不愈合及畸形愈合发生，根据儿童肘关节 H a r d a c r e 功能评分标准评估疗效，其中优 5 例、良 7 例，患儿日常生活学习无明显影响。结论 本组 1 2 例儿童肘关节脱位合并肱骨外髁骨折患儿临床治疗效果满意，临床诊断应根据患儿年龄、肘关节脱位的复位感及必要的影像学检查结果作出；治疗方案应基于闭合复位后肱骨外髁骨折移位程度选择。

肱骨外髁骨折；肘关节脱位；儿童

儿童肘关节脱位并肱骨外髁骨折是肘部严重创伤之一，肘关节脱位多合并肱骨内上髁撕脱骨折，而并发外髁骨折较罕见且早期即刻确诊困难[1]。肘关节脱位并肱骨外髁骨折处理不当常致肘关节功能障碍、骨折的延迟愈合、不愈合、肘关节外翻畸形及迟发性尺神经炎等，对患儿生活学习造成严重影响。因此，如何早期确诊、合理治疗儿童肘关节脱位并肱骨外髁骨折，避免上述并发症的发生至关重要。目前关于该骨折脱位的文献极少，多为个案报道[2-4]；仅一篇文献报道了 4 例患儿[5]，而国内尚未见文献报道。儿童肘关节脱位并肱骨外髁骨折有何特点、如何早期确诊与治疗，值得小儿骨科医生关注，以免误诊而影响治疗效果。2 0 1 2 年 3 月至 2 0 1 5年 2 月，我科收治的 1 2 例肘关节脱位并肱骨外髁骨折患儿进行回顾性分析，且所有病例均得到手术证实，并进行临床随访，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组共 1 2 例，其中男 9 例，女 3 例；年龄 6～1 3 岁，平均 1 0 岁；左侧 8 例，右侧 4 例；致伤原因均为摔伤，所致受伤至就诊时间为 2～8 h。根据关节脱位远端也即上尺桡近端的移位方向对所有肘关节脱位进行分类[6]。再根据肱骨外髁骨折 M i l c h 分型对合并骨折进行分类，I 型骨折线经过肱骨小头骨化中心；I I 型骨折线延伸到肱骨滑车间沟，其存在肱尺关节不稳定[7]。

患儿临床表现为肘关节疼痛肿胀、畸形，肘关节活动不能，被动活动后疼痛加剧，部分患儿可触及骨擦感。常规行肘关节正、侧位及内斜位 X 线片检查，必要时行肘关节三维 C T 重建、核磁共振检查，协助诊断并判断骨折块的移位程度。

二、治疗方法

本组所有患儿急诊时摄 X 线片，对怀疑肘关节脱位并肱骨外髁骨折者，先行肘关节轴向牵引，并在局部麻醉下纠正肘关节脱位，有肘关节脱位复位的感觉后石膏托固定，再摄肘关节正、侧位及内斜位 X 线片，判断骨折脱位复位情况。对于肱骨外髁骨折移位超过 2 m m 患儿，行切开复位光滑克氏针内固定；＜2 m m 者闭合复位经皮克氏针固定。

手术治疗：患儿平卧于可透视手术床，麻醉满意后取肘关节外侧切口，逐层切开，肱桡肌与肱三头肌间隙进入，显露骨折部位、清理骨折断端，将肱骨外髁骨折块解剖复位，2～3 枚克氏针交叉固定。术中透视证实骨折解剖复位、内固定牢靠后术毕。术后肘关节石膏托固定，固定后 4 周去石膏逐步进行康复训练；部分患儿需要行肘关节 C P M 机辅助训练。

三、疗效评估

参照儿童肘关节 H a r d a c r e 等[8]功能评分标准来评估治疗效果：优：肘关节功能正常，提携角正常，无任何临床不适；良：肘关节功能基本满意，伸直受限不超过 1 5°，提携角改变不明显，无肘关节骨性关节炎及神经症状；差：肘关节功能受限严重，提携角改变明显，有肘关节骨性关节炎及尺神经炎等症状；X 线片示骨折不愈合或者肱骨远端缺血坏死等。随访术后肘关节 X 线片，根据影像学表现评估骨折的愈合时间，是否存在骨折的不愈合、延迟愈合、肱骨远端缺血坏死及肘关节畸形等并发症；并进行体格检查评估肘关节功能。

结 果

本组肘关节后内侧脱位 1 0 例，后外侧脱位2 例；Mi l c h I I 型肱骨外髁骨折 1 1 例，Mi l c h I 型1 例 ( 图 1，2 )；其中 1 例同时合并肱骨内上髁撕脱骨折。所有关节脱位均行闭合复位石膏固定，其中1 例闭合复位失败，给予急诊切开复位并克氏针固定外髁骨折。肘关节脱位纠正后再次复查 X 线片，9 例肱骨外髁骨折间隙＞2 m m，行切开复位光滑克氏针固定；其余 3 例骨折间隙＜2 m m，给予闭合复位经皮穿针固定。

所有患儿骨折均愈合，无延迟愈合、不愈合及肘关节畸形等。闭合复位经皮克氏针固定病例，无一例针道感染等，术后 4 周拔除克氏针；手术治疗的患儿伤口愈合良好，术后半年左右取出内固定材料。所有病例术后 4 周取除石膏托开始进行肘关节功能锻炼，其中 4 例给予肘关节 C P M 机辅助训练。

本组均获 9～2 1 个月随访，平均 1 2 个月；随访终了时根据儿童肘关节 H a r d a c r e 功能评分标准评估疗效，其中优 5 例、良 7 例、差 0 例，患儿日常生活、学习无明显影响 ( 典型病例见图 3 )。

图1 患儿，男，8 岁 a～b：肘关节后内侧脱位、肱骨外髁 Milch II 型骨折图 2 患儿，女，13 岁 a～b：肘关节后外侧脱位、肱骨外髁 Milch I 型骨折Fig.1 Radiographs of an 8-year-old boy a - b: Posteromedial dislocation of the elbow and type II lateral condyle fracture of the humerusFig.2 Radiographs of a 13-year-old girl a - b: Posterolateral dislocation of the elbow and type I lateral condyle fracture of the humerus

图3 患儿，男，9 岁 a～b：肘关节后内侧脱位、肱骨外髁 Milch II 型骨折，伴有肱骨内上髁骨折；c～d：手法复位失败，肘关节脱位未纠正；e～f：均给予切开复位内固定，术后 1 个月骨折愈合良好，肘关节脱位纠正；g～h：术后 14 个月，取出内固定，肱骨远端无缺血坏死，肘关节无脱位Fig.3 Radiographs of a 9-year-old boy a - b: Posteromedial dislocation of the elbow and type II lateral condyle fracture of the humerus, associated with fracture of medial epicondyle of the humerus; c - d: Closed reduction failed, the elbow was still dislocated; e - f: Open reduction and internal fi xation were performed. The X-ray at 1 month after operation showed good reduction and good union, and normal elbow development was noted; g - h: The internal fi xation was removed at 14 months after operation. There were no avascular necrosis of the distal humerus or dislocation of the elbow

讨 论

肘部是儿童外伤后最易发生脱位的关节之一，常合并肱骨内上髁撕脱骨折等；根据脱位远端移位的方向可分为后脱位、前脱位及侧方脱位等，其中以后脱位或后内侧脱位最为常见；肱骨外髁骨折在儿童中同样较为常见，但肘关节脱位合并肱骨外髁骨折较罕见。创伤后肘关节脱位合并肱骨外髁骨折的发生机制主要源于摔伤时手掌撑地，内翻应力作用于轻度屈曲的肘关节导致外髁撕脱骨折及肘关节脱位的发生[9]；但也有文献认为该病的发生主要由于外翻应力使得桡骨头撞击肱骨小头导致骨折脱位[10]。文献中报道的病例肘关节脱位的方向均为后内侧脱位，外髁骨折多为 M i l c h I I 型；仅 R o v i n s k y等[3]报道了 1 例 M i l c h I 型骨折脱位病例。本组病例中，1 0 例为肘关节后内侧脱位、2 例为肘关节后外侧脱位；M i l c h I I 型骨折 1 1 例、1 例 M i l c h I 型骨折，与文献报道的大致相同。

肘关节脱位合并肱骨外髁骨折临床罕见，初次诊断往往确诊困难，需要与肱骨远端全骺分离相鉴别，同时因其治疗方案完全不同，误诊多将导致外髁骨折畸形愈合、不愈合、肘关节内翻畸形及功能障碍等，预后不佳[11]。肱骨远端全骺分离多见于3 岁以下患儿，此年龄段患儿肱骨远端多为软骨成分、且骨膜异常肥厚，因此发生肘关节脱位的概率极低[12]；在急诊初诊、患儿肘关节肿胀畸形不明显时，对于肱骨远端全骺分离病例查体时肘后三角正常，而骨折脱位病例往往该三角失常。患儿发生肱骨远端全骺分离时，上尺桡作为整体相对于骨折近端向后内侧移位，且其桡骨纵轴线始终指向肱骨小头即肱桡关系正常；而肘关节脱位合并肱骨外髁骨折常因外髁骨折块旋转移位致使肱桡关系失常[13]；但也有文献报道肘关节脱位合并肱骨外髁骨折时肱桡关系同样正常[11]。对于肘关节脱位合并肱骨外髁骨折时，手法牵引复位时多有肘关节脱位后复位的感觉，而肱骨远端全骺分离无此复位感。本组病例中，最小 6 岁、最大 1 3 岁，初诊手法复位时均存在肘关节脱位后复位的感觉、仅 1 例复位失败。对于闭合复位后患儿再次复查肘关节正侧位 X 线片，尤其是内斜位 X 线片可确诊外髁骨折。因此认为，对于怀疑肘关节脱位合并肱骨外髁骨折的病例，患儿的年龄、肘关节脱位后复位成功的感觉及肘关节X 线片的特点可明确诊断；必要时可行术前的肘关节 M R I 检查及术中的肘关节造影以便进一步确诊。

儿童肘关节脱位并肱骨外髁骨折的临床预后文献报道不一，早期的手法复位纠正肘关节脱位、肱骨外髁骨折行闭合复位经皮穿针或者开放复位内固定可取得满意的治疗结果[14]；但也有文献报道因外髁骨折的畸形愈合、不愈合及肘关节活动受限而疗效不佳[5,15]；因此 C h e n g 等[11]则建议为确保治疗效果，肘关节 C T 应该成为常规检查来评估复位后肱骨外髁骨折间隙，以便采取正确的治疗方案。本组病例中，对于所有患儿均先行手法复位石膏托固定以纠正肘关节脱位；复位后复查肘关节正位、侧位及内斜位 X 线片以评估复位效果，测量复位后肱骨外髁骨折间隙来决定后续治疗方案。对于部分因复位石膏固定后肘关节显影欠佳的病例，进行了肘关节 C T 平扫及三维成像检查以判断外髁骨折的复位情况。1 2 例中 9 例因肱骨外髁骨折残余间隙＞2 m m 行开放复位光滑克氏针内固定，3 例行闭合复位经皮克氏针固定；术后 4 周去石膏开始进行肘关节功能锻炼。随访终了时 5 例肘关节功能优，肘关节功能正常、无其它不适；7 例良好，存在肘关节运动弧不同程度的丧失，但日常生活学习无明显影响。肘关节脱位并肱骨外髁骨折常较单纯的肱骨外髁骨折损伤较重，因此肘关节功能恢复时间相对较长，部分病例需借助肘关节 C P M 机来辅助训练，多可取得满意的临床效果。

因此，对于怀疑肘关节脱位并肱骨外髁骨折患儿，必须依靠患儿年龄、肘关节脱位的复位感及必要的影像学检查方可避免误诊；同时应基于闭合复位后肱骨外髁骨折移位程度选择治疗方案，可获得较好的疗效。

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Treatment of the dislocation of the elbow associated with lateral condyle fracture of the humerus in children

WU Yong-tao, SUN Chuan, WANG Bing, JIANG Hai, WU Ge, MIAO Wu-sheng. Department of Pediatric Orthopedics, Honghui Hospital Aff i liated to Xi’an Jiaotong University, Xi’an, Shaanxi, 710054, China

MIAO Wu-sheng, Email: wyt7784721@sina.com

Objective To investigate the clinical characteristics, diagnosis and treatment protocols and outcomes of dislocation of the elbow associated with lateral condyle fracture of the humerus in children. Methods From March 2012 to February 2015, 12 children with dislocation of the elbow associated with lateral condyle fracture of the humerus were treated in our hospital. There were 3 females and 9 males, with 8 in the left and 4 in the right. The age at the time of injury ranged from 6 to 13 years. The cause of injury was falling from a height. All patients were presented to our hospital at 2 to 8 hours after the injury. The types of elbow dislocation were classif i ed by the relative position of the proximal radioulnar joint to the distal humerus, and the types of lateral condyle fracture of the humerus were classif i ed by the Milch fracture system. A closed reduction of elbow dislocation was performed during the initial evaluation. Fractures were then treated based on the amount of residual displacement of the lateral condyle. If the postmanipulation displacement was measured at ＜ 2 mm, a percutaneous pinning was performed. For those with ＞ 2 mm of displacement following closed manipulation, an open reduction and internal fi xation with smooth Kirschner wire was undertaken. Results The direction of elbow dislocation was posteromedial in 10 patients and posterolateral in 2 patients. The group involved 1 case of type I and 11 cases of type II as classified by the Milch fracture system. A closed reduction maneuver was performed, with 1 failed case. Nine patients with ＞ 2 mm of displacement

open reduction and internal fixation with smooth Kirschner wire and 3 patients with percutaneous pinning. All patients were followed up for 12 months in average. The radiographs at the latest follow-up showed no patients had avascular necrosis of the distal humerus, nonunion or malunion. According to Hardacre elbow score system, there were 5 excellent cases and 7 good cases. The children’s daily life and study were not obviously affected. Conclusions The clinical diagnosis of dislocation of the elbow associated with lateral condyle fracture of the humerus is hard, andthe children’s age, sensation of reduction and necessary imaging examination must be relied on, so as to avoid the misdiagnosis. The therapy should be selected based on the amount of residual displacement of the lateral condyle, and good clinical outcomes could be obtained.

Humeral lateral condyle fracture; Elbow dislocation; Children

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.07.005

R726.8, R683

2017-03-27 )

( 本文编辑：李慧文 )

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7 1 0 0 5 4 西安交通大学附属红会医院小儿骨科

苗武胜，E m a i l: w y t 7 7 8 4 7 2 1@s i n a.c o m

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