互联网+手机视频督导在结核病患者治疗管理中应用情况的初步分析

房宏霞 秦玉宝 刘昌伟 陈智聪 严新凤 余文龙 张明传 赖铿



·论著·

互联网+手机视频督导在结核病患者治疗管理中应用情况的初步分析

房宏霞 秦玉宝 刘昌伟 陈智聪 严新凤 余文龙 张明传 赖铿

目的 初步分析互联网+手机视频督导在结核病患者治疗管理中的应用情况。方法 采用前瞻性队列研究的方法，选取深圳市龙华区慢性病防治中心2017年1月1日至2017年4月30日登记治疗的肺结核患者为研究对象，共纳入182例。收集并分析不同特征患者在视频督导系统上传服药的记录情况。结果 182例研究对象，服药次数为7841次，在系统中上传服药信息6000次(76.5%，6000/7841)，其中5043次(84.1%，5043/6000)是在发送提醒信息之后上传。服药视频上传率与性别、年龄、民族和治疗种类有关：女性的上传率为79.8%(1839/2305)，高于男性的75.2%(4161/5536)(χ2=19.34，P<0.01)；20～39岁组上传率为77.2%(5205/6745)，高于19岁以下组的71.6%(293/409)(χ2=11.55，P=0.003)；少数民族患者上传率为72.4%(870/1201)，低于汉族的77.3%(5130/6640)(χ2=13.15，P<0.01)；复治患者上传率为96.6%(28/29)，高于初治患者的76.4%(5972/7812)(χ2=6.50，P=0.011)。结论 大部分肺结核患者能接受并按要求配合互联网+手机视频督导；需要加强对20～39岁以外人群、男性、少数民族、初治患者督导的培训和指导。

结核，肺； 病例管理； 数据库管理系统； 视频督导

结核病患者对治疗的不依从已经成为全球结核病控制工作的一大挑战[1]，患者治疗依从性也成为影响患者治疗成功的关键因素[2]。为提高患者治疗依从性，WHO建议由医务人员或由被患者认可且接受医务人员培训和监督的督导人员提供直接面视下短程化疗(DOTS)[3]。深圳市充分落实DOTS，对结核病患者采用电子网络督导管理的方法，患者可以通过全市联网的深圳市慢性病管理系统，持电子服药卡在市内任一社区健康服务中心取药、服药，未按时取药者将由社区健康服务中心医生采用电话或上门督导访视，并在系统中记录访视情况。2017年1月1日起，深圳市龙华区在原有电子网络督导管理基础上，采用《关爱TB结核病患者信息管理系统》(简称“信息管理系统”)，通过手机应用程序(application，App)与微信公众号，对新登记治疗管理的肺结核患者探索采用手机视频录制服药过程替代在社区健康服务中心医生面视下服药，即开展互联网+手机视频督导(video observed therapy，VOT)的方法。本研究收集并初步分析深圳市龙华区实施互联网+手机VOT 4个月来的患者治疗管理情况，探索该方法在提高患者治疗依从性方面的作用。

对象和方法

1.对象：采用前瞻性队列研究的方法，以深圳市龙华区慢性病防治中心2017年1月1日至2017年4月30日登记治疗的肺结核患者为研究对象。共登记并治疗管理肺结核患者224例，纳入研究者182例(81.3%)，未纳入者42例(包括无智能手机11例、年龄超过60岁4例、27例拒绝配合；占18.7%)。本研究经深圳市龙华区慢性病防治中心伦理委员会审核，经研究对象知情同意，在研究过程中遵守伦理学道德法则。

2.纳入排除标准：(1)纳入标准：①有具备录像功能的智能手机；②年龄在60岁以下，能独立操作服药视频录像过程和经培训能操作上传服药信息；③愿意加入研究并配合开展VOT。(2)排除标准：①无智能手机；②年龄在60岁以上；③拒绝配合。患者诊断和治疗方法依据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》执行。患者均采用每日服药的方法进行治疗。

3.信息管理：信息管理系统由北京福乐云数据科技有限公司研发，在系统的组织架构层面设置三级不同功能的督导管理角色，通过系统实现患者和管理者数据的共享互通。深圳市龙华区采用该系统的手机App+微信公众号版。该系统具有患者服药管理、访视管理、复诊管理及数据统计4个核心功能。(1)服药管理：系统中可设置用药方案、服药时间、复查时间等提醒信息，患者可自行修改提醒时间；提醒信息通过微信公众号推送到患者手机微信。患者服药时录制服药视频并将服药信息上传到系统(不上传视频，只上传服药信息)。患者上传服药数据后该日期为绿色，未上传为红色，督导员可以通过颜色了解患者每日服药情况。患者未按时上传信息，则在设定时间3 h后系统会再次推送服药提醒信息给患者，同时推送到督导员手机App上。(2)访视管理：在系统中可设定患者访视计划，系统按计划对三级督导员及患者发送访视提醒。访视后督导员在App中填入访视记录。如发现患者未按时上传服药信息，督导员可自行增加访视计划。(3)复诊管理：系统可设置患者复诊计划(并注明是否需带痰)，计划复诊前1天系统会提醒患者和督导员。复诊后，医生可通过系统向患者及其督导员发送患者复诊情况及医嘱。如患者未按时复诊，系统将自动向患者及其督导员连续发送3 d(1次/d)复诊提醒。(4)数据统计：系统可实时统计本辖区结核病患者的数量、服药、访视、复诊等管理情况。

4.患者治疗管理：(1)治疗前准备：通过培训和宣传教育，指导患者手机App和微信公众号的使用方法、视频录制的要素(包括服用的药品、服药过程及咽下过程)，并介绍结核病防治知识。(2)VOT督导：每次服药时，患者自己录制服药视频并存储在手机或U盘中供复诊时查验，通过手机App或微信公众号上传服药信息。督导员通过手机App管理患者服药和随访、复诊情况，对患者进行随访并记录。患者如在规定复诊日期前不能按时复诊，可持电子服药卡临时到深圳市任一社区健康服务中心刷卡取药。患者在治疗期间出现任何问题，可通过系统向督导员和治疗医生反馈。(3)常规电子网络督导：未纳入者，仍采用既往的电子网络督导，即患者每天持卡到深圳市内任一社区健康服务中心刷卡取药，向发药人报告不良反应情况。患者如未按时取药，督导员需访视患者了解其服药情况。

5.统计学分析：本研究收集资料包括患者一般信息(性别、年龄、民族、治疗分类)及信息管理系统中患者上传的服药信息。采用Excel 2007建立数据库，应用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。采用秩和检验比较纳入与退出患者年龄差异。采用χ2检验对比分析纳入与拒绝患者的性别、民族、治疗分类差异；分析不同特征患者上传服药信息情况，计算OR值及其95%CI值。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.基本情况：纳入的182例研究对象中包括男130例(71.4%)，女52例(29.6%)，年龄中位数27.0(24.0～32.0)岁；初治181例(99.4%)，复治1例(0.6%)；汉族159例(87.4%)，少数民族23例(12.6%)。42例拒绝者中男25例(59.5%)，女17例(40.5%)；年龄16～81岁，年龄中位数38.3(26.0～49.3)岁；初治41例(97.6%)，复治1例(2.4%)；汉族40例(95.2%)，少数民族2例(4.8%)。纳入者与拒绝者性别、治疗分类、不同民族间差异无统计学意义(性别：χ2=2.27，P=0.132；治疗分类：χ2=1.29，P=0.255；民族：χ2=2.14，P=0.144)；纳入与拒绝者年龄差异有统计学意义(Z=3.34，P=0.001)，纳入者中无60岁以上患者。

2.患者服药信息上传总体情况：182例研究对象，服药次数为7841次，其中在系统中上传服药信息6000次(76.5%，6000/7841)，有1841次(23.5%，1841/7841)服药信息未上传。在上传的服药信息中有957次(16.0%，957/6000)是在发送提醒信息之前上传，5043次(84.1%，5043/6000)为提醒后上传记录。

3.不同特征患者服药信息上传情况比较：治疗期间服药信息上传率在不同性别、年龄、民族和治疗分类间差异有统计学意义，女性的上传率是男性的1.21倍(1.11～1.32)；20～岁人群是19岁以下的1.02倍(1.00～1.03)；少数民族患者是汉族患者的0.81倍(0.72～0.91)；复治患者是初治患者的8.59倍(1.17～63.10)，见表 1。除复治患者以发送服药提醒时间前上传服药信息为主外，其他特征患者上传服药信息多为发送服药提醒后。

讨 论

深圳市充分落实DOT这种管理方式能够获得患者每天服药情况，同时解决了流动人口结核病患者因居住地点或工作地点变更，到某一指定社区健康服务中心服药不方便的难题，也方便了治疗医生通过电子督导系统随时了解患者服药情况。但这种管理方法也有两个弊端，一是患者需每天持卡去社区健康服务中心取药，不仅增加社区健康服务中心医生和患者负担，还会增加社区健康服务中心其他患者感染结核分枝杆菌的风险；二是患者一旦忘记取药，或因临时外出来不及办理请假带药手续，就将面临断药风险。为了更好开展结核病患者督导管理，尽可能避免其他人群感染和患者出现漏服药风险，深圳市龙华区慢性病防治中心利用信息管理系统，采用VOT方法。该方法实施4个月来，取得了一定的效果，81.3%的患者愿意接受VOT督导，其中76.5%的患者服药信息能通过系统获得。

表1 不同特征研究对象服药信息上传情况比较

VOT与DOT一样，可以直接看到患者服药全过程，能获得治疗依从性直接证据。同时VOT又优于DOT，不需要每次服药时医患双方直接见面，在节省医患双方大量时间和提高工作效率的同时，也避免患者为了服药必须外出而导致的对周围人群传播结核分枝杆菌的风险。此点诸多研究已经予以证实[4-7]。同时VOT的这一优势，也明显优于医务人员拨打电话提醒、自动电话提醒、短信提醒、SIMmed(手机自动记录)、SIMpill(电子药瓶+手机)、电子药盒等只能获得治疗依从性间接证据的患者管理方法[8]。

使用VOT也有一些局限性：一是患者需要有具备录像功能的智能手机。在肯尼亚内罗毕[9]、美国圣地亚哥和墨西哥蒂华纳[10]、美国纽约[7]开展这一研究时，均给患者提供手机，这无疑需要大量资金支持，且研究过程中也需对手机使用情况进行管理，增加了工作量。笔者研究中只纳入拥有智能手机的患者，这在一定程度上限制了患者的纳入，但同时也节约了大量的研究资金和智能手机配发及管理工作。二是在VOT督导过程中，需要录制患者服药视频，涉及到患者肖像等隐私信息；且在整个视频录制、传输和读取过程中，尤其是在信息管理系统没有足够加密等保护措施的情况下，服药视频都会存在外泄的风险。视频一旦外泄，可能会引起不必要的问题。在目前国际上已经发表的研究中，还未见到除了制定相关工作流程或制度保障患者隐私安全外其他更好的解决办法。笔者采取服药视频由患者自己保管(存入手机或U盘中)，不需要上传到系统中，但每次复查时需要将上次复查以来的所有服药视频交由一级督导员查验，这大大增加了一级督导员的工作量，且不能规避患者为了交差，复制既往服药视频充数的情况，在今后的研究中还需要探索更好的解决办法。三是研究初始阶段三级督导员访视记录不完整。在研究初期，系统中访视记录填写前提是患者对三级督导员的访视情况予以确认。由于医生电话随访后患者常不能及时确认督导访视情况，导致三级督导员无法及时填入访视结果，时间过长会导致三级督导员忘记补充访视结果。发现这一问题后，研究人员与系统开发工程师联系，于2017年2月底更新了督导管理功能，增加了三级督导员访视小贴纸，在患者未能及时确认督导访视时，三级督导员可以在小贴纸中记录访视结果。由于研究初期访视记录不完整，导致无法对未上传服药信息患者治疗依从性进行准确评价(患者服药后忘记上传服药信息，也会导致系统信息缺失，这种情况只能通过三级督导员电话访视记录来判断患者的治疗依从性)。

与国际上已经发表的一些只纳入治疗依从性好的患者、样本量不足100例的研究[4-5，11-12]相比，笔者本次研究在纳入研究对象时不考虑其治疗依从性情况，治疗开始时就开展VOT督导，对所有符合条件的患者均纳入，目前已纳入182例患者，且研究对象还在持续纳入中，这种患者纳入方法和大的样本量能更大程度地避免患者的选择偏倚，为结果外推提供更有力证据。

本研究结果表明，20～39岁、女性、汉族及复治患者对VOT督导显示了更高的依从性。这可能是因为20～39岁人群是使用智能手机的最大群体，对微信等新事物的接受程度较高，这种督导方法更易于被其掌握。女性相对于男性来说更细心，做事更有耐心，这可能是其依从性高的一个原因。与少数民族相比，汉族人对汉字材料接受起来更容易，而一些少数民族患者，尤其是对汉语听说和汉字读取不很熟练的少数民族患者，在使用汉字界面系统程序时还存在一些困难。复治患者因既往治疗过，再次治疗时会更认真，更易于按要求执行。20～39岁以外人群、男性、少数民族、初治患者对VOT督导的依从性略低，对他们进行VOT管理时，需要加强培训和指导。目前国际上发表的研究中，未见到关于使用VOT的影响因素的报道，本研究结果中也只采用单因素分析的方法初步分析了不同性别、年龄、民族和治疗分类患者对VOT督导的依从性，结果对加强患者分类指导方面具有一定指导意义，但因单因素分析本身固有缺陷，不能控制混杂因素的干扰，更深入的分析还有待于延长研究时间和扩大样本量后进行。

在本研究中也发现了一些不足：一是系统中的患者复诊管理还没有使用起来，医生接诊患者、记录复诊情况和开具处方均在HIS系统中进行，在本研究的患者管理系统录入患者随访信息，属于医生额外的工作，还没有得到医生更广泛的认可，还需要进行两个系统整合或进一步做医生工作；二是目前患者服药视频的审核是在其复诊时由一级督导员进行，在审核时督导员更多地关注了视频数量与服药次数是否符合，没有也很难逐一识别出这些服药视频中是否存在复制既往视频的情况，如何保证服药视频与上传的服药信息一一对应，是未来要研究的重点。

综上所述，本研究结果表明互联网+手机VOT督导可以获得患者治疗依从性直接证据，且实施起来方便、直接、节省时间；20～39岁的结核病患者对VOT的接受和配合程度较高。VOT也许可以替代DOT成为结核病患者治疗管理的最佳方法。

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(本文编辑：李敬文)

Preliminary analysis of video observed therapy for management of tuberculosis patients by internet and mobile phones in Longhua District of Shenzhen City

FANG Hong-xia, QIN Yu-bao, LIU Chang-wei, CHEN Zhi-chong, YAN Xin-feng, YU Wen-long, ZHANG Ming-chuan, LAI Keng.

Department of Tuberculosis Prevent and Control, Shenzhen Longhua Center for Chronic Disease Control, Shenzhen 518110, China

QIN Yu-bao, Email: qyb0033@163.com

Objective To analyze the application of video observed therapy (VOT) for management of tuberculosis patients by internet and mobile phones. Methods In this prospective cohort study, the 182 pulmonary tuberculosis patients who were registered, treated and supervised with VOT in the Shenzhen Longhua Center for Chronic Disease Control from January 1st to April 30th, 2017 were enrolled. The medicine record in system of VOT was collected and analyzed. Results The 182 patients in the study had 7841 times of medication administration. The times uploaded in the system were 6000 (76.5%, 6000/7841); however, of which 5043 medication times (84.1%, 5043/6000) were uploaded after sending reminders. The upload medication rates in VOT system were significantly different between the groups of different gender, age, ethnic and kinds of treatment: The upload medication rate in females was 79.8% (1839/2305), higher than 75.2% (4161/5536) of males (χ2=19.34,P<0.01); the rate in 20-39 years age group was 77.2% (5205/6745), higher than 71.6% (293/409) of under 19 years age group (χ2=11.55,P=0.003); the rate in ethnic minority was 72.4% (870/1201), lower than 77.3% (5130/6640) of ethnic Han (χ2=13.15,P<0.01); the rate in retreated patients was 96.6% (28/29), higher than 76.4% (5972/7812) of initially treated patients (χ2=6.50,P=0.011). Conclusion Most pulmonary tuberculosis patients can accept and comply with VOT supervision as required. Additional training and guidance should be given to the patients not aged 20-39 years, males, ethnic minority patients and the initially treated cases undergoing VOT surveillance.

Tuberculosis, pulmonary; Case management; Database management system; Video observed therapy

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.07.004

广东省医学科研基金指令性课题项目(C2016038)

518110 广东省深圳市龙华区慢性病防治中心结核病防治科(房宏霞、余文龙、赖铿)，门诊部(秦玉宝、张明传)，中心主任办公室(刘昌伟、陈智聪、严新凤)

秦玉宝，Email：qyb0033@163.com

2017-05-17)