南宁市基层结核病督导员结核病核心知识知晓率及耐多药结核病管理态度调查

朱荣健　梁长威　陈燕萍　黄家运　刘玉坚　谢柳媛　徐斌

[摘要]目的 了解南宁市基层两类督导员对结核病核心知识知晓率，以及对耐药结核病患者态度的差异，分析其影响因素，为调整南宁市基层开展结核病防控策略提供重要依据。方法 对南宁市64名耐多药督导员以及131名普通督导员进行结核病核心知识等进行结构式问卷调查，另外采用AQ-S8态度调查问卷对督导员对结核病患者的态度进行调查。计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法进行组间比较，计量资料采用成组t检验或配对t检验，多因素分析采用广义线性模型（generalized linear model）调整协变量，取a=0.05。结果 收回有效问卷195份，应答率为86.7%，其中耐多药督导员问卷64份，普通督导员问卷131份。基层两类督导员调查显示：结核病核心知识知晓率为89.91%，耐多药知晓率仅为65.20%。对待结核患者态度调查显示：基层两类督导员对结核病患者和耐多药结核病患者回避的态度都较为明显，且对耐多药结核病患者的责备、威胁、恐惧及回避的情绪较普通结核病患者显著增高（P<0.05）；耐多药督导员对耐多药患者的威胁感随着督导时间延长呈正相关（t=3.44，P<0.01）。结论 应加强基层督导员结核病政策信息及耐多药肺结核的防治知识的培训，掌握耐多药结核病相关院感防护知识及技能，消除他们对耐多药肺结核患者的恐惧心理。

[关键词]耐多药结核病；督导员；知晓率；管理态度

[中图分类号]R521 [文献标识码]A [文章编号]2095—0616（2016）08—07—05

结核病核心知识知晓率是结核病防治工作中不可缺少的常用评价指标，也是《国家“十二五”结核病防治规划（2011～2015年）》要求达到的硬性指标之一。一个国家结核病控制规划欲取得成功，必须有一支通晓专业、训练有素的医疗队伍的支持。基层督导员作为结核病健康教育的主要执行者，他们对结核病的知晓程度极大的影响着患者的发现、治疗及管理效果。

随着联合用药的开展，结核菌也衍化出对不同药物的多重耐药性，甚至有对所有药物都耐药的菌株。耐多药结核病是指耐异烟肼和利福平两种以上抗结核药物的结核分支杆菌引起的结核病。其具有治疗时间长、治疗难度大、治疗费用高、治愈率低、死亡率高等特点，中国是耐多药结核病高负担国家，是耐多药率最高的国家和地区之一。2007～2008年全国结核菌耐药性基线调查结果显示，我国肺结核患者中耐多药率为8.3%，说明我国耐多药肺结核流行趋势十分严峻，且未来数年我国将可能出现以耐药为主的结核病流行态势；广西2010年7月～2011年6月耐药监测结果显示耐多药率5.90%，而南宁市2011～2015年均登记肺结核患者约5000例，以此推算每年南宁市每年约有近300名新诊断的耐多药肺结核患者，随着艾滋病感染等不利因素的增加，对结核病的控制产生了很大的影响。耐多药结核病的防治已成为中国结核病防治工作的重大问题。现有的结核病核心知识已不能完全适应结核病控制的要求，耐多药结核病相关知识的健康教育及培训有待进一步加强。

为了解结核病核心知识对开展督导工作的影响，及耐多药管理态度调查等情况，2015年1～3月对南宁市基层结核病督导员进行了相关问卷调查。现对调查结果中不同患者的督导员分别对结核病防治核心知识、耐多药结核病防治知识及相关态度进行分析。结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

南宁市从2012年4月～2014年6月开展耐多药结核病的筛查及治疗管理，项目期间有75名耐多药督导员进行院外患者的随访管理。本研究以这75名耐多药督导员作为研究对象，同时以医疗机构登记作为条件，按其所在医疗机构等级进行1：2的配比，选择当地其他医疗机构150名普通结核病督导员作为对照进行调查。

1.2方法

采用结构式调查问卷，在相对保密的环境中，通过一对一访谈的方式进行。调查问卷包含一般情况、结核病核心知识、耐多药知识、对待普通结核患者及耐药患者的态度等五个方面：其中结核病核心知识问卷采用卫生部印发《结核病防治核心信息2010版》，包含结核病核心知识共9个问题：耐多药结核病知识包括耐多药定义及疗程、二线抗结核药物识别、二线药物常见不良反应、耐多药患者督导管理规范、院感控制、耐药结核病产生原因等7个问题。

采用AQ-S8态度调查问卷对督导员对结核病患者的态度进行调查，问卷包含责备、愤怒、孤立、威胁、恐惧、同情、帮助、回避等心理学调查，每个问题均采用5级李斯特量表（1～5分，分值越高该情绪越明显）设计选项。

1.3统计学方法

采用epidata3.0软件进行数据录入，SAS9.2软件进行数据分析。计数资料采用x²检验或Fisher确切概率法进行组间比较，计量资料采用成组t检验或配对t检验，多因素分析采用广义线性模型（generalized linear model）调整协变量，检验水准a=0.05。

2结果

2.1调查问卷收集情况

分别对南宁市6个区及6个县的调查对象展开专题调查，共发出问卷225份，收回有效问卷195份，应答率为86.7%，其中耐多药督导员问卷64份，普通结核病督导员问卷131份。

2.2问卷对象一般情况

195名研究对象平均年龄41.75岁，男111例，占56.92%，女84例，占43.08%。受教育程度最多的为高中，有87人，占44.62%；其次是初中有54人，占27.69%；大学程度的有52人，占26.67%。临床医师有140名，占71.79%，公卫医师有19名，占9.74%，其他的有36名。其中村医或社区服务站医务人员的基层督导员最多，有122名，占62.56%，其次是乡镇卫生院或社区服务有58名，占29.74%，县级医疗机构的有9名，占4.62%，地市级医疗机构的基层督导员最少仅6名，占3.08%。说明基层督导员的文化程度较低，村医或社区服务站等基层工作人员是结核病督导的主要力量。

2.3结核病核心知识知晓率

调查发现，南宁市基层两类督导员结核病核心知识知晓率均较高，在结核病9条核心知识知晓率调查显示：“定点医疗机构对肺结核诊疗部分项目实行免费政策”的知晓率最低，耐多药督导员为67.19%，普通督导员仅为64.89%；其次是“治疗措施”的知晓率，分别为81.25%和76.34%。最高的为结核病的传播途径，普通督导员达100%。见表1。

耐多药督导员结核病核心知识知晓率基本均高于普通督导员，其主要原因为耐多药督导员均经过耐多药肺结核防治知识的培训。在两类督导员组间只有对“疫情报告管理”知晓情况差异有统计学意义（x²=5.02，P<0.05），其余差异无统计学意义。

2.4耐多药结核病知识知晓率

在对耐多药结核病知识知晓率进行调查时，两类督导员在耐药患者管理规范、院感控制、及耐药产生的常见原因等问题上知晓率均较高；但对“二线抗结核药物识别”“耐多药结核病定义”“二线药物常见不良反应”这三条知识的知晓率均较低，均在50%以下。见表2。

两类督导员在对耐多药结核病治疗周期认识存在差异（x²=5.51，P<0.05），其他均无显著差异。

2.5对待结核患者态度调查

结果显示，两类督导员对两类结核病患者均表现出较强的同情和帮助意愿，但回避的态度也较为明显：其次在对待两类结核病患者态度时隔离和感到威胁的态度亦较强烈；而责备、愤怒和恐惧的态度较不明显。

在对待耐多药结核患者时，两类督导员责备、愤怒、隔离、威胁、恐惧、回避的态度均显著增高（P<0.05）（上标a）；耐多药督导员对耐多药结核病患者感到威胁及帮助的意愿均高于普通督导员，其他态度得分两组比较差异无统计学意义（上标b）。见表3。

2.6对结核病患者态度的影响因素分析

按从事耐多药督导员的时间进行分组，将其分为四组：0～5、5～10、10～15、>15个月，采用广义线性模型分析接触时间与态度变量（危险、帮助）的相关性。结果发现：督导员对耐多药结核患者感到威胁的情绪随督导时间的增加而呈升高的趋势（t=3.44，P<0.01），而帮助意愿则无此线性趋势。说明从事耐多药督导的时间越长，耐多药督导员感到受感染的危险性增高，但他们对患者的帮助意愿却无明显变化。见图1。

3讨论

3.1结核病核心知识知晓率有待提高

结核病防治知识知晓率是国家结核病防治规划规定的重要考核目标之一。基层结防督导员及广大医务工作者是结核病知识的主要传播者，也是结核病防治规划最主要执行单元之一。基层督导员关于结核病知识核心信息的总知晓率为89.91%，高于公众的48.9%。但本次调查发现基层督导员对结核病核心知识的知晓率存在“高低不齐”的现象，对肺结核病的传播途径、预防措施、可疑症状、疫情报告管理、健康教育的重要性及肺结核的危害的认知水平较高，但对于治疗措施、免费政策等知识的认知水平较低（表1）。这表明基层督导员对结核病相关知识了解和掌握得不够全面和细致，发现患者的关键在于医务人员掌握结核病防治知识的程度和对现代结核病控制策略（DOTS）的认识。本研究发现，南宁市基层结防督导员对肺结核可疑症状知晓率比较高，达到了93.75%～95.42%，这极大的减少了患者就诊延误的可能性。此外，有研究表明，58%的农村患者在出现症状后首先去村卫生室就诊，因此村医等基层督导员其对结核病防治工作的熟知程度往往会影响一个村或一个社区。患者在治疗期间，患者很有可能会因为经济、药物及自身对耐多药肺结核的认知等因素自行停药。而南宁市基层督导员对肺结核免费治疗政策的知晓率比较低，普通督导员仅为64.89%，耐多药督导员为67.19%，对免费政策不了解，免费诊疗机构及免费范围知晓率低将有可能影响到肺结核患者及时享受免费治疗，增加肺结核患者就诊延迟，对结防机构产生不信任，从而影响结核病的控制工作。因此，下一步应针对知晓率较低的，督导员掌握不好的核心信息对督导员、患者及普通民众等加大宣传教育，例如推行和宣传免费检查和治疗肺结核病的政策，加强归口管理等。

3.2加强对基层结核病督导员的耐多药等专业知识的相关培训

耐药结核病的诊断、治疗需要专业机构和专业技术人员。本次研究发现，南宁市基层结核病督导员整体文化程度较低，以村医或社区服务站等基层工作人员为主，耐多药结核病知识知晓率偏低，尤其是耐多药结核病的定义、疗程、二线药物的识别、常见不良反应等知识的掌握程度仅30.77%～58.46%，基层督导员对耐多药结核病严重认识程度不足，对在治患者不良反应判断易出现误差。如果耐药患者不能早期诊断和及时治疗，则可能导致耐药菌株的播散和传播，出现新登记耐药（我国耐药结核病的危险因素）。耐多药肺结核病情比普通肺结核要重，且治愈率低，疗程是普通肺结核患者的3～4倍，其中仅注射治疗期就需要6个月，基层医务人员对承担督导治疗工作的顾虑将会更大，提示今后应在加强基层督导员结核病培训的基础上将政策信息及耐多药肺结核的防治知识加入培训内容，使他们进一步掌握国家免费诊疗政策和耐多药肺结核防治的新动态。指导社区医生做好自我防护，开展健康教育，普及耐多药肺结核的预防知识，使医护人员掌握耐多药肺结核产生的原因和危害，掌握一定的院感防护知识及技能，并做好个人防护，打消他们对耐多药肺结核患者的戒备心理，为今后结核病防治工作持续健康发展打下良好基础。

3.3重视对基层结核病督导员的心理干预

本研究发现较普通结核患者，督导医生对耐多药病人产生责备（t=3.12，P<0.05）、愤怒（t=3.55，P<0.05）、隔离意愿（t=3.82，P<0.05）、感到危险（t=2.21，P<0.05）、恐惧（t=3.47，P<0.05）及回避（t=2.41，P<0.05）的情绪均显著增高，因此，如何消除医务人员对于耐多药患者的不良情绪是本地区今后耐药结核病控制工作的重要内容。同时，督导员对耐多药结核患者感到威胁的情绪随督导时间的增加而呈升高的趋势，且这种升高在督导员从事10个月督导工作后表现明显，而我国现行的耐多药肺结核标准方案为24～36个月，意味着基层督导员对耐多药肺结核的患者感到威胁的情绪有可能随督导时间的延长而进一步激化。建议耐多药督导员每年进行一次工作轮换或体检等，有条件的可进行心理干预等措施等，以减轻或者消除督导员对耐多药患者的威胁情绪。