CIT2016：动脉粥样硬化年轻化问题的研究现状与进展

费菲

3月17日至20日，中国介入心脏病学大会（CIT）2016在北京同家会议中心召开。在PCI中合并临床疑难问题专场中。南方医科大学第一附属医院（南方医院）惠侨医疗中心副主任郭志刚介绍了动脉粥样硬化年轻化的相关研究进展。

动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）的特点是受累动脉病变从内膜开始，一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成，纤维组织增生及钙质沉着，并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化，病变常累及弹性及大中等肌性动脉，一旦发展到足以阻塞动脉腔，则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。病理学证据显示，从人类3岁左右就可以有动脉粥样硬化，但常在中老年表现出症状。可以说，每个人都会产生某种程度的动脉粥样硬化，只不过部分人未发展到表现出临床症状。随着社会的发展，全球人群已呈现出动脉粥样硬化年轻化的趋势。

据郭志刚介绍，2007年至2009年北京市25岁以上不同性别和年龄居民急性冠心病事件的发病率的监测[孙佳艺等。中华心血管病杂志，2012，40（2）：194-198]结果显示，2007年，男性25岁至34岁冠心病事件发病率为11.2/10万。35岁至44岁发病率为61.1/10万，45岁至54岁发病率为170.2/10万；2008年，男性25岁至34岁冠心病事件发病率为8.9/10万，35岁至44岁发病率为70.0/10万，45岁至54岁发病率为193.4/10万；2009年，男性25岁至34岁冠心病事件发病率为10.5，10万，35岁至44岁发病率为79.6/10万，45岁至54岁发病率为205/10万。

2007年，女性25岁至34岁冠心病事件发病率为1.6/10万.35岁至44岁发病率为7.9/10万，45岁至54岁发病率为26.2/10万；2008年，女性25岁至34岁冠心病事件发病率为0.4/10万，35岁至44岁发病率为6.5/10万，45岁至54岁发病率为29.6/10万；2009年，女性25岁至34岁冠心病事件发病率为0.5，10万，35岁至44岁发病率为7.3/10万，45岁至54岁发病率为29.0/10万。本研究共纳入研究对象2740人，两次调查显示，男性35岁至54岁年龄组急性冠心病事件的发病率明显上升。

动脉粥样硬化的年轻化的表现之一：脑卒中

一项共纳入14538名当地居民（1992年至2012年）横断面研究结果显示.包括45岁以下在内的所有人群的脑卒中的发病率明显上升[Bin Li.et al.Plos One.2015，10（10）：e0139461]。

动脉粥样硬化的年轻化表现之二：急性心肌梗死

在《中国卫生和计划生育统计年鉴2014》的数据中。从2002年至2013年城市男性年龄组别中急性心肌梗死（AMI）死亡率变化趋势看，以城市男性为例，40岁至45岁等各个年龄组患者急性心肌梗死的死亡率明显上升。

动脉粥样硬化年轻化，“五高”所致？

1992年至2002年北京地区队列人群心血管病危险因素变化趋势研究中，对血压.总胆固醇（TC），甘油三酯（TG），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），体重指数（kg/m²），腰围，高血压患病率、治疗率和控制率，糖尿病，高腰围，肥胖的变化等进行了比较：研究者于1992年和2002年分别对同一组个休，按照世界卫生组织MONICA方案心血管病危险因素调查方法进行调查，纳入样本80763例的Monica研究结果显示。心血管危险因素水平明显上升，其主要危险因素均与生活方式明显相关[吴桂贤等。中华心血管病杂志2005，33（8）：748-752]。

2005年至2011年北京市18岁以上居民心脑血管疾病危险因素变化趋势来看，“三高”——高血压患病率从2005年的29.1%升至2011年的33.8%，糖尿病患病率从2005年的6.6%升至2011年的8.9%，血脂异常从2005年的33.2%升至2011年的50.5%。究其原因，主要是超重和肥胖（两者共计患病率从2005年的49.6%升至2011年的57.6%），吸烟（男女共计吸烟率从2005年的26.2%升至201 1年的29.4%），饮酒（饮酒率和过量饮酒分别从2005年的44.2%和6.8%升至2011年的46.8%和16.2%），体力活动缺乏（2005年和2011年分别为32.7%和31.7%）。

希腊ATTICA研究共纳入年龄大于18岁的男性患者1514名，女性患者1528名，10年随访的结果显示，除吸烟率降低之外，其他危险因素如体力活动缺乏，高血压.高胆固醇，肥胖等的发生几率均明显升高（P<0.001）[The ATTICA Study.Int J Cardiol.2015Feb]，180：178-184]。

郭志刚指出，动脉粥样硬化年轻化的原因有以下几个方面的原因：经济快速发展导致的体力不足。不合理膳食，学习、工作和生活压力增加，空气污染；超重和肥胖；代谢综合征，糖尿病，高血压和血脂异常，动脉粥样硬化。从我国高血压的发病情况来看，根据1991年至2009年中国健康和营养调查（CHNS）显示，少年儿童的高血压患病率呈现持续上升趋势。从1991年的7.1%上升到2009年的13.8%，年均上升率为0.47%，并呈现稳步增长态势[Liang YJ，et al.Blood preesure，2011.20：45-53；Xi B，et al.International Journal of cardiology，2013，165（3）：577-579]。

高血压发病率增长不仅在我国出现，也出现在其他国家。本研究分析了5个人口数据库发现：加拿大在1998年至2010年，男性和女性与标准化年龄后高血压的发病率明显增加，且年轻化的趋势加重（Epidemiology of Hypertension in Canada：An Updale，Canadian Journal of Cardiology 2015）。

国际合作研究也显示，20世纪80年代至90年代，中同人群出现血脂异常情况——血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LCL-C）水平明显低于西方人群。近30年来的研究结果表明，中国人群血脂水平和血脂异常的患病率逐渐增高；其中经济发达地区人群、中老年人群血脂异常患病率较高。根据2002年中国居民营养与健康状况调查与2010年中国慢性病监测研究报告显示，2010年城市及农村男女的TC水平明显高于2002年。

2002和2010年男性18岁至44岁TC均值分别为3.77mmol/L和3.95mmol/L，45岁至59岁TC均值分别为4.03mmol/L和4.24mmol/L。2002和2010年女性18岁至44岁TC均值分别为3.64mmol/L和3.78mmol/L，45岁至59岁TC均值分别为4.14mmol/L和4.34mmol/L（Yang WY，et al.Circulation，2012.125：2212-2221）。

然而与我国的情况并不相同的是，通过治疗和科普教育，20年来欧洲人群的胆固醇却出现了明显下降。一项共包含年龄在25岁至74岁之间，4546名女性和4349名男性人群的研究结果显示，20年来受试人群胆固醇水平下降了0.7mmol/L（Eriksson M，et al.European Heart Journal，2016）。

随着经济的快速发展.我国的糖尿病患病率也在明显增加。从1980年的0.9%上升到2010年的11.6%.30年来上升了12.8倍[X.R.Pan，DiabetesCare，20（1997）：1664-1669]；[W.Yang，J.Lu.PI aL.NEngl J Med，362（2010）：1090-1101：Y.Xu.et al.JAMA.310（2013）：948-959]。

从美国1980年至2012年成年人糖尿病患病率、发病率变化趋势可见，近年来糖尿病在年轻人中的发病率不断增加。该研究共纳入年龄在20岁至79岁之间的66.4969万名成年人：结果显示，美国1980年至2012年，成年人糖尿病患病率、发病率明显上升，30年来上升了2倍[Geiss Ls，el al.JAMA，2014，312（12）：1218-1226]。

体力活动不足 中国健康与营养调查（CHNS）[苏畅等，中国健康教育，2013，29（11）：966-968]结果显示，18岁至49岁我国居民的体力活动量呈现明显下降趋势，男女各类型的体力活动均出现下降。与1997年相比，2009年男/女活动量分别下降29%和38%。

在儿童和青少年中。体力活动状况也不容乐观2011年进行的对1846名上海市一年级小学生体力活动情况等的调查表明，在上学日，约有1/4的学生达小到每天1小时以上、中等强度以上的体力活动，而在休息日，达标比例更低。按世界卫生组织推荐的标准，儿童青少年应累计至少60分钟中等到高强度活动。

2010年的中国慢性病监测项目调查了居民参加体育锻炼的情况，结果显示成年人经常参加体育锻炼率（每周运动≥3次，每次中等强度及以上运动≥10分钟）为11.9%。青壮年人群（25岁至44岁）参加体育锻炼的比例低于其他年龄组，约为10%

2002年中国营养与健康状况调查项目结果显示，18岁至59岁1月性（13511人）的资料分析体力活动水平与罹患心血管痰痫危险因素间存在着明显负关联，缺乏体力活动者罹患心血管病危险因素的风险显著升高[Wang D.et al.Plos One，2013.8（6）：e66210]。

中国家庭健康调查（CHNS）1989年至2009年进行了8次膳食现况调查，调查结果反映了居民近期膳食营养的特点及长期的变化趋势。脂肪供能比呈上升趋势，超过居民膳食指南推荐标准（20%～30%）的比例明显上升，而碳水化合物供能比在减少，低于膳食指南推荐标准（55%～65%）的比例明显上升。在儿童和青少年中也存在过多摄入脂肪，越来越少的碳水化合物摄入的不合理膳食状况，同样可以观察到上述膳食营养摄入变化的特点，脂肪供能比>30%，碳水化合物供能比<55%的比例明显上升。

随着经济快速发展和社会转型，社会竞争的日趋激烈，人们生活节奏的加快和学习工作生活压力的增大，导致抑郁症的问题日益普遍。大量的研究说明，与健康人相比，抑郁可增加冠心病的发生风险至少1.5倍。在这些研究中，最大的研究包含了2万个排除有心脏病病史患者的前瞻性研究，随访8.5年发现患有抑郁的患者死于因缺血性心脏病的死亡率是没有抑郁症的2.7倍[P.G.Surtees，et al.Am J Psychiatry.165（2008）：515-523].另外，抑郁还与脑卒中[A.Pan et al.J Am Med Assoc，306（2011）：1241-1249]、周围血管疾病有关[S.M.Grenon，et.al.J Am Heart Assoc，l（2012）：e002667]。

超重和肥胖 全球的超重和肥胖率都在明显上升，不论性别地区和种类。按照BMI≥25kg/m²，在美洲，超重和肥胖率为61.1%。欧洲为54.8%，地中海东部为46%，非洲为26.9%，东南亚为13.7%，太平洋两岸为25.4%。在地中海东部，非洲，东南亚和美洲大部分的国家以及太平洋西岸的女性更容易超重和肥胖，而欧洲的女性却不容易超重和肥胖。流行病学研究发现，BMI与冠心病、缺血性脑卒中的发生率呈独立正相关。

中国9省市成年人群超重率和肥胖率变化趋势[Xi B，et al.Ohes Rev，2012，13（3）：287-296]的调查显示，近30年来.随着经济发展和生活方式改变，超重（BMI 24.0～27.9kg/m²）和肥胖（BMI≥28.0kg/m²）患病率呈现持续上升趋势。

我国儿童和青少年超重肥胖的流行情况亦不容乐观。1985年至2010年全同共进行过5次学生体质与健康抽样调查，调查对象为7岁至18岁在校青少年，每次调查的样本量均超过20万。调查结果显示，青少年的超重与肥胖率明显增加。2007年至2008年的我国成年人糖尿病和代谢异常调查，共纳入了全国14个省市的20岁及以上成人4.6万余人。随着体重指数和腰围的增加，罹患高血压、血脂异常和糖尿病的危险也呈明显增加趋势[Hnu X，et al.Plos One，2013，8（3）：e57319]。

空气污染 除了以上传统危险因素外，近年来大量的实验室研究表明.空气污染与动脉粥样硬化的发生发展关系密切[MR Miller，et al.Particle and fibre toxicology，2013，10（1）：1-12]。这可能是因为空气污染可导致炎症和氧化应激的产生，进一步的研究发现，空气污染与脂质氧化、HDL功能紊乱有关[Sun Q.etal.JAMA，2005，294（23）：3003-3010]。污染空气中过多的活性氧可以通过扰乱重要的氧化还原传导通路。从而改变心血管的功能。另外，还可以通过使血管舒张因子和抗氧化因子的减少、蛋白质和脂质的氧化而导致动脉粥样硬化，[SK Gandhi，et al.Inhalation Toxicology，2014，26（7）：426-434]。

人体吸入的PM2.5带有亲电体可直接或间接通过与炎症反应有关的次级效应而产生氧化应激[JP Langrish，et al.J，Am Heart Assoc，2013，2（1）：e004309]。氧化应激参与了氧化还原反应的传导和功能，很可能是通过多种污染诱导的通路影响心血管的风险[AC Monlezano，et al.Antioxid.& Redox Signal，2014，20（1）：164-182]。空气污染还会带来更严重的后果。研究发现PM2.5与斑块的稳定性有关，可改变斑块的组成成分，使斑块更易破裂[Bai N，et al.Atheroselerosis.2011，216：299-306]。人体吸入的污染物如PM2.5，可以刺激肺内的受体或可穿过肺泡上皮细胞进入循环系统。分子和细胞水平的反应引起多种组织和器官的效应，最终引起临床心血管事件。

除了空气污染之外，砷污染的危害也导致心血管系统的损伤。2004年12月15日，世界卫生组织公布，全球至少有5000多万人口正面临着地方性砷中毒的威胁，其中大多数为亚洲国家，而中国正是受砷中毒危害最为严重的国家之一。

综上所述，动脉粥样硬化的年轻化，是由于传统动脉粥样硬化危险因素如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等的年轻化所致。另外，由于经济发展而带来的环境污染问题，如PM2.5和砷等新型危险因素，使得越来越多原本是动脉粥样硬化疾病低危人群的年轻人，成为高危人群，甚至成为冠心病、脑卒中等疾病患者：因此，通过改善生活方式控制传统危险因素，改善生活环境从而减少新型危险因素，已成为防治动脉粥样硬化年轻化的主要手段。