冮顺奎主任治疗痹证验案举隅

谢庆++张子玥++易腾达++冮顺奎

摘要：通过对冮顺奎主任治疗痹证的病例介绍，总结出冮主任治疗该病注重详审病因病机、治法灵活多变，临床疗效较好。

关键词：痹证；辨证论治；验案。

中图分类号：R2556文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）07-0006-02

“痹”通“闭”也。意为留、守，不通。字从疒从畀，“疒”为“病”，“畀”意为“蒸架”。“疒”与“畀”联合起来表示“一种肌体僵硬症状：患者肌肉僵硬不能活动，只有呼吸还在正常进行，活像一个只能透气的蒸架”。痹证在临床上非常常见，表现为关节、肢体等麻木、疼痛活动受限，严重可见肢体肿胀、畸形，甚则瘫痪，严重影响生活质量。相当于西医的类风湿性关节炎（不死的癌症）、骨关节炎、腰椎间盘突出等免疫系统相关疾病[1]。

导师冮顺奎主任是享受国务院特殊津贴及云南省政府津贴的“云南省名中医”、“云岭名医”。其从事临床工作30余年，对痹证的临床诊疗，注重病因病机，辨证精确，用药考究，疗效突出。现择其医案2则介绍如下。

1类风湿性关节炎

张某某，女，73岁，2016年3月1日初诊。主诉：右侧小指肿胀疼痛、麻木2周。患者患类风湿性关节炎10余年，不规律服用甲氨蝶呤、叶酸，双氯芬酸钠缓释片等药，自诉病情控制较差，关节疼痛时有发作，双侧近端指间关节及右侧肩关节多发。现见右侧小指肿胀、疼痛、麻木，不可触碰，右上肢发凉，右肩关节疼痛、活动受限，畏寒，头晕、头痛，时有心悸，自觉胃脘部灼热，纳眠差，乏力，二便调，舌暗红夹青，苔白微腻，脉沉。查C-反应蛋白：565 mg/L，血沉：432 mm/h。诊断：西医诊断：类风湿性关节炎，中医诊断：痹证（寒热错杂）。处方：桂枝芍药知母汤加减。桂枝20 g，白芍10 g，知母10 g，防风10 g，白术20 g，黄芪15 g，秦艽15 g，桑枝15 g，赤芍10 g，防己15 g，木瓜10 g，怀牛膝15 g，桑寄生15 g，甘草5 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。2016年3月8日二诊，右侧小指肿痛、麻木明显缓解，右肩关节疼痛近4日未发作，自覺双上肢无明显温度差异，周身松快，纳眠可，精神可，二便调，舌暗红苔白，脉濡缓。上方去黄芪、赤芍、木瓜、加海风藤15 g，白芍、白术各增至15 g，减防己至10 g。5剂，服法同上。2016年3月15日三诊，诉关节疼痛、肿胀消失，上方继服7付巩固治疗。

按：桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》[2]：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。病机为风湿流注肢体关节，气血不通，日久化热伤阴，渐成寒热错杂之势。本例患者患类风关日久，风湿缠绵体内日久，据症状、舌苔、脉象等，知其已成寒热错杂之势，切合本方之病机。桂枝配防风祛风、温散表湿，白芍、知母益阴清热，赤芍清热凉血，活血祛瘀，白术助阳除湿，防己、黄芪同用，取“防己黄芪汤”之意，既能祛周身之湿，又可与白术、甘草共奏调和营卫，益气固表之功，怀牛膝、桑寄生补肝肾为本以强筋骨，佐以木瓜、秦艽、桑枝以祛风湿，通筋络，止痹痛，化湿和胃。二诊时患者痛势大减，周身松快，精神可，可知其周身风湿之邪已去大半，但其体内风湿之邪已深入筋络、脏腑，胃部症状缓解，故上方去黄芪，减防己、增白术，换木瓜为海风藤深入筋络，拔除邪气；舌面青紫已消失，可知瘀阻之势已去，故去赤芍。三诊时患者关节症状已经消失，但其为风湿之邪所困日久，需要继续巩固治疗，上方继服。

2骨关节炎

孙某某，女，41岁，2016年12月9日初诊。主诉：双膝关节疼痛2年，加重一周。患者2年前出现双膝关节疼痛，自服钙片等药物，症状稍有缓解，一周前疼痛加剧，伴双膝关节活动受限，余关节无特殊，畏寒、汗出，食欲减退，食后易腹胀，眠可，精神一般，二便调，舌淡胖，苔薄白，脉沉。查DR：双膝关节退行性改变；内风湿6项：无异常；血常规：MCH：3177 g↑。诊断：西医诊断：膝骨关节炎，中医诊断：痹症（肝肾亏虚）。处方：参威骨痹汤。小红参10 g，威灵仙15 g，独活10 g，白芍15 g，桑寄生10 g，续断15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，当归15 g，川芎15 g，防风10 g，怀牛膝30 g，甘草5 g，炒山楂15 g。5剂，日1剂，水煎服，早晚温服。2016年12月14日二诊，双膝关节疼痛明显缓解，活动自如，纳眠可，精神可，二便调。上方去炒山楂，余不变，继服10剂。2017年1月13日，诉膝关节疼痛未再发作。

按：参威骨痹汤由经方独活寄生汤加减变更而成，独活寄生汤出自《备急千金要方》[3]，原为治疗“肾气虚弱，卧冷湿之地当风而得腰背冷痛，或为偏枯冷痹缓弱疼痛，或腰痛挛脚重痹”而设。膝骨关节炎是膝关节软骨变性，骨质增生引起的一种慢性骨关节疾患，加之风寒湿等邪气凑之则痹阻经络，阻碍气血运行则发为疼痛，治以补肝肾，强筋骨，通经络，利关节。方以参威骨痹汤加减，在独活寄生汤的基础上，去除辛、苦，性偏寒凉的秦艽，保留其补肝肾、强筋骨之功，人参换为云南道地药材小红参，增其活血止痛益气之功；加通行十二经祛风湿通经络止痛之威灵仙；加补益肝肾、强筋健骨、通利血脉之续断，诸药共奏滋补肝肾，祛风除湿、活血通络止痛的功能[4]。

3小结

“痹”证最早见于《黄帝内经·素问》[5]：“风、寒、湿，三气杂至，合而为痹也。”《内经》认为痹病是“风”、“寒”、“湿”三气杂至，合而为患以致病。或风、或寒、或湿，邪气因天气不同而有所偏重。骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹，病位也因季节不同而各有所异。但并未提出具体诊疗原则。《伤寒杂病论》则在前人的基础上，进一步论治其诊疗。基本治法[6]有“发汗”、“利小便”。具体证治上有“风湿兼气虚”之防己黄芪汤，“风湿历节”之桂枝芍药知母汤等。导师冮顺奎在遵照前人经典论治的基础上，根据临床经验，灵活应用。冮顺奎主任认为，痹证治疗原则，不外乎寒者温之，热之清之，久病入络则加以续断、桑寄生等通络、利关节之品；肝主筋，肾主骨，痹症治疗从补益肝肾入手也是不可忽视的一方面。临床诊疗重视辨证论治，寒热错杂多用桂枝芍药知母汤加减，温清并用，温散而不伤阴，养阴而不碍阳，俾风湿去，则俾宣经通，热去阴复，诸证可愈。肝肾亏虚而无明显寒热征象者，多用骨痹汤加减，以补肝肾、强筋骨为本，辅以通利关节、活血止痛之品，则肝肾得补，痹痛得除。[KH*2D]

参考文献：

[1]唐福林风湿免疫科医师效率手册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010：277

[2]张仲景金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2002：70-71

[3]孙思邀备急千金要方[M].北京：人民卫生出版社，1955：38-41

[4]赵蒙军参威骨痹汤治疗治疗膝骨关节炎肝肾亏虚证临床观察[D].云南中医学院

[5]张志聪黄帝内经[M].哈尔滨：北方文艺出版社，2007：221-222

[6]张仲景金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2002：34