OSAHS严重程度与CABG后新发心房颤动关联研究

倪良春，仇杰，刘高利，李祥，刘宏生，文淑娟，姚碧

OSAHS严重程度与CABG后新发心房颤动关联研究

倪良春1，仇杰1，刘高利1，李祥1，刘宏生1，文淑娟1，姚碧1

目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）与冠状动脉旁路移植术（CABG）后新发心房颤动（AF）的关系。方法 选取2016年1月～12月于济宁医学院附属医院接受CABG治疗且伴有OSAHS患者90例（观察组），同时采用1:3配对选取行CABG不伴有OSAHS患者270例（对照组），比较两组术后新发AF比例。结果 与对照组相比，观察组术后新发AF比例为38.89%，明显升高，差异比较有统计学意义（P＜0.05）；和对照组相比，观察组术后生化指标及心脏超声指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，观察组术后肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、全血高切粘度、全血低切粘度和血浆粘度分别为（110.54±21.40）U/L、（12.41±4.50）U/L、（10.82±1.63）mPa·s、（18.91±3.06）mPa·s和（2.41±0.32）mPa·s，均较高（P均＜0.05）。重度OSAHS患者术后新发AF的比例为76.19%，明显高于轻度和中度OSAHS患者（P＜0.05）。Logistic回归分析结果显示：年龄（≥50岁）、OSAHS是CABG术后新发AF的危险因素（OR=1.085和3.071，P均＜0.05）。结论 OSAHS是CABG术后新发AF的危险因素；且OSAHS严重程度越高，其发生AF的比例越高。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；冠状动脉旁路移植术；心房颤动

冠状动脉旁路移植术（CABG）是临床上心脏外科较为常用的治疗方式，相关研究显示近年来心脏外科手术中CABG的实施率占所有心脏外科手术病人的25%以上[1]。CABG患者术后并发新发心房颤动（AF）已严重威胁到了患者的生命健康，导致血流动力学紊乱，促进血栓形成、脱落的发生，病死率明显上升。阻塞性睡眠呼吸暂

停低通气综合征（OSAHS）在心血管疾病的患者中具有高发态势，临床观察可以发现在合并有OSAHS的患者中，AF的发生可上升3～4倍[2,3]，但关于OSAHS是否增加心血管疾病患者术后特别是CABG术后AF发生率仍然无相关研究。为了进一步探讨OSAHS对于CABG术后AF发生的影响，进一步指导临床预防或者预后评估，本研究选取2016年1月～12月于我院行CABG且伴有OSAHS患者90例，探讨了伴有OSAHS患者GABA术后心肌细胞损伤指标、心功能及AF发生率的变化。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 选取2016年1月～12月于济宁医学院附属医院心脏外科行CABG且伴有OSAHS患者90例（观察组），同时采用1:3配对选取行CABG不伴有OSAHS患者270例（对照组）。纳入标准：首次接受CABG。排除标准：①术前全导联心电图诊断AF，或既往有AF病史；②已安置永久心内膜起搏器；③有甲状腺功能异常者；④术前持续静脉滴注或口服胺碘酮者。本研究获得入选者知情同意并经医院伦理委员会同意。

1.2 检测指标及方法 采用彩色多普勒超声诊断仪,专人操作。受试者取左侧卧位，平静呼吸，同步描记心电图，于心尖四腔切面用二维超声单平面Simpson法检测[左房内径、 左室舒末径、 二尖瓣返流情况及左室射血分数（LVEF）等]。清晨采集空腹静脉血，分离血清后，-20℃保存待测，采集标本后1周内检测CK、CK-MB，相关指标测定采用电化学发光全自动免疫分析仪（美国雅培i2000），检测试剂盒购自福建新大陆生物技术有限公司；全血高切粘度、全血低切粘度和血浆粘度指标的测定采用电化学发光全自动免疫分析仪（美国雅培i2000）及试剂盒。具体检测方法参照试剂盒说明书，试剂盒内配有质控血清或质控标准品，所有操作严格按照操作说明完成。

1.3 统计学处理 统计分析采用SPSS 19.0软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较使用t检验，计数资料采用频数或百分比表示，组间比较使用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者一般资料方面比较无统计学差异（P均＞0.05）（表1）。

2.2 两组患者CABG术后新发房颤比较 观察组术后新发房颤比例为38.89%，明显高于对照组，差异比较有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 两组患者CABG术后生化指标、心脏超声指标等比较 观察组和对照组术后生化指标及心脏超声指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

2.4 两组患者CABG术后心肌酶及血流动力学指标比较 观察组术后CK、CK-MB、全血高切粘度、全血低切粘度和血浆粘度分明显高于对照组（P＜0.05）（表4）。

2.5 不同程度OSAHS患者CABG术后新发AF比较根据呼吸暂停低通气指数（AHI）对OSAHS患者分组，轻度患者28例（5 次/h＜AHI≤15 次/h），中度患者41例（15 次/h＜AHI≤30 次/h），重度患者21例（AHI＞30 次/h）。重度OSAHS患者术后新发AF的比例为76.19%，明显高于轻度和中度OSAHS患者（P＜0.05）；轻度和中度患者术后新发AF的比例比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

2.6 CABG术后新发AF多因素logistics回归分析将是否发生AF作为因变量，将上述各指标作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示：年龄（≥50岁）、OSAHS是CABG术后新发AF的危险因素（OR=1.085和3.071，P＜0.05）（表6）。

3 讨论

CABG可以显著改善心脏外科疾病患者的心功能，改善血流动力学紊乱，促进患者心肺功能的复苏，但一项汇集了118例样本量的临床回顾性分析研究显示，CABG患者中存在约1.5%左右发生了严重的AF，且部分患者的持续性AF或者阵发性AF可导致患者短时间内的心功能的衰竭，病死率可上升4～5倍[4-7]。特别是在具有呼吸系统疾病如OSAHS的患者中，阵发性AF的发生明显上升，从机制上考虑，OSAHS患者容易发生AF的机制可能与下列原因有关：①OSAHS患者由于阵发性或者短时间内的呼吸暂停，二氧化碳分压上升，诱导机体保护性炎症反应的发生，细胞炎症因子如IL-6或者IL-10等，可以增加冠状动脉血管内皮细胞或者心肌细胞膜的损伤，促进氧自由基对于心肌细胞收缩功能的侵害；②OSAHS患者由于肺通气或者肺换气功能的异常，肺动脉高压增加，心脏前负荷及后负荷也随之增加，特别是在房室传导交界处等部分，心脏重塑性改善较为明显，心脏电生理异常的发生率随之增加[8-10]。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

观察组9061（67.77）54.13±7.82对照组270187（69.26）52.42±8.11 t/χ2值-0.0691.748 P值-0.7930.081

表2 两组术后新发房颤比较

表3 两组生化指标、心脏超声指标等比较（±s）

表3 两组生化指标、心脏超声指标等比较（±s）

注：TC：总胆固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；LVD：左室内径；LVEF：左室射血分数；LAD：左房内径；RVD：右室内径

TC（mmol/L）4.67±0.874.72±0.98-0.4310.667 TG（mmol/L）2.24±0.462.17±0.511.1550.249 HDL-C（mmol/L）1.17±0.331.20±0.30-0.8010.424 LDL-C（mmol/L）2.87±0.972.80±0.910.6220.535 LVD（mm）50.40±4.9151.51±5.20-1.7780.076 LVEF（%）59.61±5.1060.54±6.17-1.290.198 LAD（mm）35.01±5.2234.82±6.100.2650.791 RVD（mm）14.40±2.4014.31±3.060.2540.800

表4 两组心肌酶及血流动力学指标比较（±s）

表4 两组心肌酶及血流动力学指标比较（±s）

注：CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶

组别例数CK（U/L）CK-MB（U/L）全血高切粘度（mPa·s）全血低切粘度（mPa·s）血浆粘度（mPa·s）观察组90110.54±21.4012.41±4.5010.82±1.6318.91±3.062.41±0.32对照组27070.52±21.136.43±3.215.03±0.787.63±1.891.18±0.21 t值15.51113.74544.99641.39641.748 P值 ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表5 不同程度OSAHS患者术后新发房颤比较

表6 CABG术后新发AF多因素logistics回归分析

肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）是反应心肌细胞膜完整性的重要指标，CK及CK-MB的上升往往提示心肌细胞、心功能的损伤；全血高切粘度、全血低切粘度和血浆粘度可以反应OSAHS患者体内高碳酸血症或者低氧血症导致的血流动力学的异常[2,11-14]。本研究分析了OSAHS患者对于CABG术后并发AF影响的同时，探讨了血流动力学及心肌细胞膜损伤标志物的变化，能够深入揭示OSAHS的影响或者作用途径。

本研究发现，OSAHS并不影响CABG术后患者的基础性血脂代谢，且对于患者的心功能无明显影响，但OSAHS患者术后发生AF的几率明显高于对照组，差异具有统计学意义，提示OSAHS可以显著影响到CABG术后AF的发生，OSAHS可以通过影响到窦房结起搏细胞的自主性节律、促进房颤折返性传导阻滞及心房异常起搏位点的出现等，进而促进阵发性或者持续性AF的发生。Liu等[15,16]通过回顾性分析研究了82例样本量的临床资料，发现在OSAHS患者中，CABG术后发生AF的几率可上升5%以上，且患者的其他电生理异常如房扑或者室颤等的发生率同样明显上升，这与本研究的结论较为一致。在OSAHS患者中，血流动力学指标明显改变，全血高切粘度、全血低切粘度和血浆粘度导致冠状动脉或者心肌细胞血流供应受到了影响，全血高切粘度、全血低切粘度等指标的上升可以促进血小板性血栓或者内源性凝血途径的激活，进而导致栓塞或者心血管梗死事件的发生；同时观察组患者的心肌细胞损伤标志物如CK、CK-MB也明显上升，考虑OSAHS可能通过下列因素影响到心肌细胞膜的完整性，从而促进OSAHS患者CK或者CK-MB的上升：①OSAHS患者缺氧导致的炎症反应、自身性CD4T淋巴细胞免疫损伤等，均可以促进心肌细胞的缺血再灌注损伤；②OSAHS患者体内存在明显的低氧血症，持续性的低氧血症可以影响到心肌细胞膜上的线粒体的活性，导致能量利用障碍，促进了心肌细胞的氧化损伤。在不同程度的OSAHS患者中，重度组患者术后发生AF的几率较高，高于轻度组，提示病情严重程度可以显著影响到CABG患者术后不良心脏电生理的发生，多元回顾性发现，年龄（≥50岁）、OSAHS是CABG术后新发AF的危险因素，进一步提示了OSAHS与CABG术后新发AF的关系。

综上所述，OSAHS是CABG术后新发AF的危险因素，OSAHS严重程度越高，其发生AF的比例越高，其机制考虑可能与影响到血流动力学指标或者促进心肌细胞的损伤等有关。但本研究对于OSAHS与患者发生AF后病死率或者远期预后转归的分析不足。

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本文编辑：芦洁，田国祥

Analysis of correlation between OSAHS severity and atrial fibrillation after CABG

NI Liang-chun*, QIU Jie, LIU Gao-li, LI Xiang, LIU Hong-sheng, WEN Shu-juan, YAO Bi.*Department of Cardiac surgery, Affiliated Hospital of Jining Medical University, Jining 272129, China.

NI Liang-chun, E-mail: lijianXYK@126.com

Objective To investigate the correlation between obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) and new onset atrial fibrillation (AF) after coronary artery bypass grafting (CABG). Methods A total of 90 OSAHS patients with CABG from January 2016 to December 2016 were selected (observation group), and 270 patients with CABG without OSAHS were selected by 1:3 pairing (control group). We compared the proportion of new AF in two groups. Results The proportion of new onset AF in observation group was 38.89%, which was significantly higher than that in control group, the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference between observation group and control group in the biochemical indexes and the cardiac ultrasound indexes (P>0.05). Creatine kinase (CK), creatine kinase isoenzyme (CK-MB), whole blood high shear viscosity, whole blood low shearviscosity and plasma viscosity in observation group were (110.54±21.40)U/L, (12.41 ±4.50)U/L, (10.82±1.63) mPa·s, (18.91±3.06) mPa·s and (2.41±0.32)mPa·s, which were significantly higher than those in control group (P<0.05). The proportion of new onset AF in patients with severe OSAHS was 76.19%, which was significantly higher than that in mild and moderate OSAHS patients (P<0.05). Result of logistic regression analysis showed that age (≥50 years) and OSAHS were risk factors of new onset AF after CABG (OR=1.085 and 3.071, P<0.05). Conclusion OSAHS is a risk factor for AF after CABG. The higher the severity of OSAHS, the higher the proportion of AF.

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Coronary artery bypass grafting; Atrial fibrillation

R563.8

A

1674-4055(2017)06-0693-03

济宁市科技局课题(济科字[2015]57号-16)

1272129 济宁,济宁医学院附属医院心脏外科山东省心脏疾病诊疗重点实验室

倪良春,E-mail:lijianXYK@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.14