马贺,张家禧,高雯
心肌桥近段冠状动脉粥样硬化性狭窄临床特点及危险因素研究
马贺1,张家禧1,高雯1
目的 探讨心肌桥狭窄程度与心血管事件发生率、近端狭窄发生率的关系,以及心肌桥近端狭窄的危险因素。方法 收集内蒙古巴彦淖尔市医院于2011年10月~2014年12月行选择性冠状动脉造影检查确诊心肌桥患者244例,其中女性86例,平均年龄(58.52±6.95)岁,男性158 例,平均年龄(54.22±10.34)岁,根据心肌桥收缩期狭窄程度分级(Noble分级):Ⅰ级(收缩期狭窄<50%),Ⅱ级(收缩期狭窄50~75%),Ⅲ级(收缩期狭窄≥75%)。比较不同心肌桥压迫程度组间性别、年龄、心肌桥近段狭窄发生率、心绞痛、急性心肌梗死发生率,以及心肌桥近端狭窄的危险因素。结果 Noble分级Ⅱ~Ⅲ级组与Noble分级Ⅰ级组间性别、年龄无明显统计学差异(P>0.05),Noble分级Ⅱ~Ⅲ级患者心肌桥近段狭窄率较 Noble分级Ⅰ级组明显高(56.4% vs. 28.3%,P<0.05)。Noble分级Ⅱ~Ⅲ级患者心绞痛、急性心肌梗死心血管事件发生率(53.8%,33.3%)较Noble分级Ⅰ级(12.7%,6.0%)发生率高(P<0.05)。Logistic回归分析发现性别(OR=1.78,P=0.010)、高血压(OR=1.75,P=0.013)、Noble分级(OR=2.31,P=0.016)是心肌桥患者伴有近端狭窄的危险因素。结论 心肌桥压迫程度越重,心血管事件(心绞痛、急性心肌梗死)发生率高,心肌桥近段狭窄发生率高;性别、高血压、Noble分级是心肌桥伴有近端狭窄的危险因素。
心肌桥;壁冠状动脉;近端狭窄;危险因素
冠状动脉主干及分支一般走形于心外膜下的脂肪组织内,如果某一段冠状动脉被心肌纤维覆盖,则这一段冠状动脉被称为壁冠状动脉,这段心肌纤维束被称为心肌桥[1]。心肌桥作为先天性解剖异常,其机制目前尚不明确,一直以来,这种先天的解剖变异被认为可能与胚胎时期血管发育的位置异常有关。目前冠状动脉造影检查被认为是诊断心肌桥的“金标准”。 冠状动脉造影显示心脏收缩期某段冠状动脉在至少两个投射角度显示狭窄≥30%,舒张期恢复,呈现“挤奶现象”,可诊断为心肌桥-壁冠状动脉。目前研究发现,心肌桥可增加壁冠状动脉近端粥样硬化斑块的形成,被称作通向冠状动脉粥样硬化的桥梁[2]。传统的冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素,如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等是否为心肌桥-壁冠状动脉近端粥样硬化性狭窄的危险因素,目前尚无定论。本研究通过分析244例诊断为心肌桥合并近端狭窄患者的临床特点,及年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、心肌桥狭窄程度分级(Noble分级)与心肌桥-壁冠状动脉近端粥样硬化性狭窄的关系,探讨心肌桥-壁冠状动脉近端粥样硬化性狭窄的危险因素。
1.1 研究对象和分组 收集内蒙古巴彦淖尔市医院于2011年10月~2014年12月行选择性冠状动脉造影检查确诊心肌桥患者244例,其中女性86例,平均年龄(58.52±6.95)岁,男性158例,平均年龄(54.22±10.34)岁。入组标准:因胸闷、胸痛或心前区不适行冠状动脉造影检查排除冠状动脉粥样硬化型心脏病患者。诊断标准:冠状动脉造影显示心脏收缩期某段冠状动脉在至少两个投射角度显示狭窄≥30%,舒张期恢复,呈现“挤奶现象”诊断为心肌桥-壁冠状动脉。根据壁冠状动脉收缩期狭窄程度分级(Noble分级):Ⅰ级(收缩期狭窄<50%),Ⅱ级(收缩期狭窄50%~75%),Ⅲ级(收缩期狭窄≥75%)。研究对象入院常规采集病史,完善常规术前检查,并行冠状动脉造影术。排除标准:严重肝肾功能不全、肿瘤、出血性疾病、甲状腺功能亢进、碘过敏患者。以壁冠状动脉收缩期狭窄程度分组:Noble分级Ⅰ级组(166例),Noble分级Ⅱ~Ⅲ级组(78例)。
1.2 观察指标 统计患者性别、年龄;是否存在高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟因素;造影中观察壁冠状动脉收缩期狭窄程度、心肌桥近段粥样硬化狭窄程度;不同Noble分级中心绞痛、急性心肌梗死发生率。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包进行统计。计量资料以平均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验,计数资料以率或百分比表示,组间比较采用卡方检验。多因素回归分析采用Logistic回归,以是否合并心肌桥近端狭窄为因变量,心肌桥近段狭窄相关危险因素(年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、Noble分级)为自变量,效应值以比值比(OR)来表示,OR>1表示该因素为危险因素,OR<1表示该因素为保护因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 不同Noble分级心肌桥近端狭窄率、心肌缺血事件发生率比较 不同Noble分级患者在年龄、性别构成方面无统计学差异(P>0.05);Noble分级Ⅱ-Ⅲ级组心肌桥近段粥样硬化狭窄率(56.4%)、心绞痛发生率(53.8%)、心肌梗死发生率(33.3%)较Noble分级Ⅰ级组增高,差异具有统计学意义(P<0.05)(表1)。
2.2 评估心肌桥近端狭窄风险的Logistic回归分析 以心肌桥近段狭窄为因变量,心肌桥近段狭窄相关危险因素(年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、Noble分级)为自变量进行Logistic回归,结果发现性别(OR=1.78,P=0.010)、高血压(OR=1.75,P=0.013)、Noble分级(OR=2.31,P=0.016)是心肌桥伴有近端冠状动脉狭窄的危险因素(表2)。
国内有学者报道Noble分级越高,血管内局部高速分流所致的壁面切应力越大,使动脉内皮渗透性越大,冠状动脉受损程度越重,内皮细胞从基膜上脱落,血小板聚集于裸露的基膜,从而导致硬化斑块甚至血栓形成[1]。冠状动脉肌桥近端的动脉内皮细胞多呈扁平形、多边形,表面粗糙,可见虫蚀样缺损,较壁冠状动脉和心肌桥远端血管内皮细胞更容易脱落,内皮细胞脱落后,暴露出粗糙的血管基膜,形成许多“破溃样”改变[2]。当心脏收缩时,冠状动脉肌桥近端瞬间遇到明显增高的阻力,使血液正向流动与逆向流动交替出现,局部形成湍流,使冠状动脉肌桥近端长时间呈现高压力、低剪切力状态,低剪切力及非层流单向血流(振荡流、逆流等)处的动脉内膜易出现内皮功能障碍,导致内皮活性因子释放,细胞增生、血小板聚集并粘附促进冠状动脉肌桥近端动脉粥样硬化的发生[3]。有学者认为在伴有明显临床症状的心肌桥患者中,急性心肌梗死等临床心血管事件多发生于壁冠状动脉收缩期狭窄程度Ⅲ级的患者,Ⅰ级狭窄患者很少影响心肌血供,Ⅱ级狭窄可能会导致乳酸增加,患者在劳累、情绪激动、剧烈活动等情况下,心率明显增快,局部出现缺血性情况,Ⅲ级狭窄患者心肌桥对壁冠状动脉的压迫并不单纯存在于心动周期的收缩期,可持续到舒张早、中期,导致冠状动脉在舒张早、中期仍处于低灌注状态,同时心肌收缩力增强,加剧心肌桥对冠状动脉的压迫,引起心肌桥远端冠状动脉血流储备的下降,最终引起了严重心血管事件的发生。有研究表明[4]Noble分级Ⅱ级的 53.8%的患者有明显的胸闷、胸痛或心悸症状,Ⅲ级100%有显著症状,Ⅰ级仅有25%的患者有不同程度的症状。本次研究发现Noble分级Ⅱ~Ⅲ级患者心绞痛、急性心肌梗死心血管事件发生率(53.8%,33.3%)较Noble分级Ⅰ级(12.7%,6.0%)发生率高,差异具有统计学意义(P<0.05)。支持上述结论。
表1 不同Noble分级心肌桥近端狭窄率、心肌缺血事件发生率比较
表2 心肌桥近段狭窄相关危险因素Logistic回归
国内杨栓锁[5]研究192例心肌桥患者,发现随着心肌桥压迫程度的增高,心肌桥近端冠状动脉狭窄发生率有增高趋势。国内罗建华研究发现心肌桥合并冠状动脉狭窄绝大部分出现在近段血管,随着心肌桥的Noble分级增高,心肌桥近段冠状动脉狭窄的发生率也出现增高的趋势。本次研究发现Noble分级Ⅱ~Ⅲ级患者心肌桥近段狭窄率56.4%较Noble分级Ⅰ级心肌桥近段狭窄发生率28.3%高,差异具有统计学意义(P<0.05),本研究结论与上述观点一致。
目前无论年龄、性别、心肌桥压迫程度或者冠状动脉粥样硬化性心脏病传统危险因素,如高血压、糖尿病、吸烟及血脂异常对心肌桥近端冠状动脉粥样硬化性狭窄形成是否具有影响仍无定论。张刚等研究以前降支心肌桥近端狭窄为因变量,近端狭窄可能危险因素为自变量进行Logistic回归发现年龄、心肌桥压迫程度与心肌桥近端狭窄独立相关,可能为危险因素[6]。高凌俊研究133例心肌桥合并近段狭窄患者,经过Logistic回归发现收缩压、脉压是合并心肌桥近端狭窄的主要决定因素[7]。本研究以前降支心肌桥近端狭窄为因变量,心肌桥近段狭窄相关危险因素(年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、Noble分级)为自变量进行Logistic回归,发现性别、高血压、Noble分级是心肌桥伴有近端冠状动脉狭窄的危险因素。除性别之外,以上危险因素与有关研究一致。考虑性别本身为冠心病危险因素,也可能是心肌桥近段粥样硬化狭窄的危险因素,需进一步研究证实。
本研究的局限性:本研究是一项小样本单中心回顾性研究,存在研究误差,以上结论是否能普及到大规模的人群需要进一步更多更大规模的前瞻性研究证实。
[1] 王红艳. 心肌桥合并冠状动脉粥样硬化的危险因素研究[J]. 中国实用医药,2015,10(5):51-2.
[2] Duygu H,Zoghi M,Nalbantgil S,et al. Myocardial bridge:a bridge to atherosclerosis[J]. A nado lu Kardiyo L Derg,2007,7(1):12-6.
[3] 张国辉,葛均波,王克强,等.心肌桥对冠状动脉内皮细胞形态和粥样硬化的作用[J].中华心血管病杂志,2003,31(4):293-5.
[4] 罗建华,陈伟良,赵兴国,等. 冠状动脉心肌桥64例Noble分级临床分析[J]. 浙江中西医结合杂志,2011,21(4):234-5.
[5] 杨栓锁,汤雷,陈晖,等. 心肌桥Noble分级和发生位置与冠状动脉粥样硬化的关系[J]. 上海交通大学学报,2009,29(8):967-74.
[6] 张刚,桂鸣,唐立钧,等. 冠状动脉前降支心肌桥近端粥样硬化狭窄的危险因素[J]. 中华高血压杂志,2012,20(10):975-8.
[7] 高凌俊. 冠状动脉心肌桥的临床特征及影响因素分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志,2014,12(10):1189-90.
本文编辑:阮燕萍
Clinical characteristics and risk factors of coronary atherosclerotic stenosis in proximal myocardium
MA He*, ZHANG Jia-xi, GAO Wen.*Department of Cardiology, Bayannaoer City hospital, Inner Mongolia 015000, China.
Gao wen, E-mail: gaowen9680@163.com
Objective To investigate the relationship between the degree of myocardial stenosis and the incidence of cardiovascular events, the incidence of proximal stenosis, and the risk factors of proximal myocardial stenosis. Methods 244 patients with myocardial bridge were enrolled from October 2011 to December 2014. Among them, 86 patients were female, mean age (58.52±6.95) years old; 158 patients were male, mean age (54.22±10.34) years old. Patients were divided into class I (systolic stenosis <50%), class Ⅱ (50 to 75% systolic stenosis), class III (systolic stenosis ≥75%) according to the degree of systolic stenosis of the myocardial bridge (Noble classification). The age, gender, incidence of proximal myocardial stenosis, angina pectoris, the incidence of acute myocardial infarction, and the risk factors of proximal myocardial stenosis were compared. Results There was no significant difference in gender and age between class Ⅱ-Ⅲ group and class I group (P>0.05). The stenosis rate of myocardial bridge in class Ⅱ-Ⅲ group was significantly higher than that in class I group (56.4% vs. 28.3%, P<0.05). The incidence of cardiovascular events (53.8%, 33.3%) in patients with angina pectoris and acute myocardial infarction was higher than that in class I group (12.7%, 6.0%, P<0.05). Logistic regression analysis result showed that gender (OR=1.78, P=0.010), hypertension (OR=1.75, P=0.013), Noble grade (OR=2.31, P=0.016) were the risk factors of proximal myocardial stenosis in patients with myocardial bridge. Conclusion The greater the degree of myocardial bridge compression, the higher the incidence of cardiovascular events (angina pectoris, acute myocardial infarction), the higher the incidence of proximal myocardial stenosis. Gender, Hypertension, Noble classification is a risk factor for myocardial bridge with proximal stenosis.
Myocardial bridge; Mural coronary artery; Proximal narrow; Risk factor
R543.5
A
1674-4055(2017)06-0748-03
1015000 巴彦淖尔,内蒙古巴彦淖尔市医院心血管内科
高雯,E-mail:gaowen9680@163.com
10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.32