急性心肌梗死伴完全性左束支传导阻滞患者急诊冠状动脉造影和心电图的相关性研究

肖毅，董洪武，谭丽玲

急性心肌梗死伴完全性左束支传导阻滞患者急诊冠状动脉造影和心电图的相关性研究

肖毅1，董洪武1，谭丽玲1

目的 探讨急性心肌梗死（AMI）伴完全性左束支传导阻滞（CLBBB）患者急诊冠状动脉造影和心电图的相关性。方法 回顾性研究32例急性AMI伴CLBBB且行急诊冠状动脉造影的患者，采用Gensini及sgarbossa评分对冠状动脉狭窄程度及心电图进行评价，分析急诊冠状动脉造影和心电图的相关性。结果 心功能Killip分级≥2级及冠状动脉三支病变的患者分别为25例（78.1%）及18例（56.3%）。20例新发左束支传导阻滞（LBBB）患者中有16例（80.0%）梗死相关血管（IRA）为前降支，其余4例（16.0%）IRA为右冠状动脉，12既往存在左束支传导阻滞病史的患者中，6例（50.%）IRA为前降支，其余6例（50.%）IRA为右冠状动脉。当评分≥3分时，改良sgarbossa标准诊断AMI的例数（26例，81.3%）明显高于sgarbossa标准（14例，43.8%）。冠状动脉造影提示的三支病变、双支病变、单支病变与心电图改变的sgarbossa标准和改良sgarbossa标准间不存在相关性。Gensini评分与分析心电图改变的sgarbossa标准（r=0.889，P＜0.05）和改良sgarbossa标准（r=0.905，P＜0.05）呈正相关关系。结论 AMI伴CLBBB患者常累及前降支，且心功能较差。改良sgarbossa标准对伴CLBBB的AMI诊断具有重要价值。

急性心肌梗死；完全性左束支传导阻滞；冠状动脉造影；心电图

急性心肌梗死（AMI）伴发完全性左束支阻滞（CLBBB）的患者由于心室初始除极向量的方向发生变化，掩盖或改变AMI典型的心电图特征[1]，可使部分患者漏诊或误诊，耽误了最佳的抢救治疗时机。然而伴新发CLBBB的AMI患者的梗死面积往往较大，发病凶险[2]，早期正确诊断AMI对这类患者的早期救治尤为重要。目前国内关于伴CLBBB的AMI患者的急诊冠状动脉造影及心电图研究较少，本研究通过回顾性分析32例行急诊冠状动脉造影伴CLBBB的AMI患者的造影结果及急诊心电图特点，探讨急诊冠状动脉造影和心电图的相关性，以期为早期诊断此类疾病提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年5月～2016年11月于石景山医院心内科连续收治的32例行急诊冠状动脉造影的AMI伴CLBBB的患者，其中男性22例，女性10例， 年龄51～83岁，平均年龄（64.7 ±10.2）岁。相关诊断标准：①CLBBB的诊断依据黄宛主编的第五版《临床心电图学》中对CLBBB的诊断标准[3]。②AMI诊断标准 结合全球第三次心肌梗死定义[4]，心脏肌钙蛋白升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：①缺血症状；②新发生的缺血性ECG改变或CLBBB；③ECG病理性Q波形成；④影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；符合以上标准诊断为AMI。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的判定参照相应标准[5,6]，既往有左束支传导阻滞病史患者急诊心电图与既往心电图比较，存在ST段较前相邻两导联或更多导联抬高≥0.1 mV，并有典型AMI心电图ST-T动态演变亦考虑为STEMI。不符合上述条件的AMI患者诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。

1.2 研究方法 收集患者既往病史、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患病危险因素、心功能情况、冠状动脉造影资料、心电图特征。

1.2.1 冠状动脉造影方法 所有患者经桡动脉在症状发作24 h内行急诊冠状动脉造影，经桡动脉途径者术前需检查 Allen’s 试验为阳性。造影设备为GE公司或飞利浦公司大C臂心血管造影机。所有患者术前均接受了阿司匹林及氯吡格雷负荷量双重抗血小板聚集。确定梗死相关血管（IRA）需至少具备下列条件之一[7]：其病变可以解释ECG的演变；存在新鲜血栓；干预后患者症状明显缓解。

1.2.2 实施Gensini 评分的方法 每处病变的积分为狭窄程度评分乘以病变部位评分，每例患者的积分为所有病变积分的总和（表1）。

1.2.3 心电图中动态ST-T改变的判定标准Sgarbossa标准最早用于诊断合并LBBB的AMI，本研究用该评分量化AMI发生时心电图的变化。Sgarbossa标准[1]： QRS主波向上的导联ST段抬高≥0.1 mV（5分）；在V1～V3导联ST段压低≥0.1 mV（3分）；QRS主波向下的导联ST段抬高≥0.5 mV（2分）。对伴CLBBB的可疑AMI依据以上标准总分≥3分诊断为AMI。改良Sgarbossa标准[1]：QRS主波向上的导联ST段抬高≥0.1 mV；在V1～V3导联ST段压低≥0.1 mV；ST段抬高/S波幅度≤-0.25；对于伴CLBBB的可疑AMI依据以上任意1条诊断为AMI。

1.3 统计学方法 使用统计软件SPSS 20.0对本研究的检测和观察数据进行分析。计数资料数据以例数及百分数（%）表示，计数资料比较采用χ2检验；计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，Spearman相关分析用于分析急诊冠状动脉造影和心电图的相关性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本数据分析 32例伴CLBBB的AMI患者中，合并高血压病22例（68.8%）、高脂血症26例（81.3%）、糖尿病14例（43.8%）、有吸烟史者16例（50%）、有陈旧心肌梗死病史者8例（25%）。入院后心功能Killip分级：1级7例（21.9%）、2级17例（53.1%）、3级4例（12.5%）、4级4例（12.5%）。新发左束支传导阻滞的患者20例（62.5%）、既往有左束支传导阻滞病史的患者12例（37.5%）。临床实践中诊断急性ST抬高心肌梗死患者24例（75%），急性非ST抬高心肌梗死患者8例（25%）。

2.2 冠状动脉造影情况

2.2.1 IRA及梗死部位的分布情况 冠状动脉三支病变18例（56.3%）、双支病变8例（25.0%）、单支病变6例（18.7%）。20例新发左束支传导阻滞的患者中有16例（80.0%）IRA为前降支，其余4例（16.0%）IRA为右冠状动脉，12例既往有左束支传导阻滞病史的患者中6例（50.0%）IRA为前降支，其余6例（50.0%）IRA为右冠状动脉（表2）。新发或临床考虑为新发左束支传导阻滞的患者中急诊冠状动脉造影提示：有4例IRA为急性完全闭塞病变，其余为非闭塞病变；既往有左束支传导阻滞病史的患者中有2例IRA为急性次全闭塞病变；其余为非闭塞病变。

2.2.2 Gensini评分 入选心肌梗死患者Gensini评分的平均分是（45.1±29.8）（表3）。

2.3 心电图评分 sgarbossa标准：5分 12例（37.5%）；3分 2例（6.3%）；2分 4例（12.5%）；0分 14例（43.8%）。改良sgarbossa标准：符合改良Sgarbossa标准任一条26例（81.3%）；不符合改良Sgarbossa标准任一条6例（18.7%），符合改良Sgarbossa标准的患者中有12例（37.5%）通过诊断标准中的第三条诊断。比较改良sgarbossa标准与sgarbossa标准（≥3分）诊断急性心肌梗死的准确率：81.3%（26/32）vs. 43.75%（146/32）（P＜0.05）。

表1 Gensini 评分的方法

表2 IRA及梗死部位的分布情况

表3 Gensini 评分的分布情况

2.4 急诊冠状动脉造影和心电图的相关性分析 冠状动脉造影提示的冠状动脉三支病变、双支病变、单支病变与分析心电图改变的sgarbossa标准和改良sgarbossa标准间不存在明显的相关性；Gensini 评分与分析心电图改变的sgarbossa标准和改良sgarbossa标准间存在明显的相关性，且呈正相关关系（P均＜0.05）。

3 讨论

从临床预后来说，CLBBB比右束支阻滞往往更为严重[3]。左束支走行于室间隔，其一经希氏束分出后在室间隔内膜下呈扇形展开，到达左心室各部内膜下分为浦肯野纤维，左束支阻滞常意味着受损范围较广[3]。CLBBB时QRS时限延长、心室收缩异常、射血分数降低，伴CLBBB的AMI患者死亡率更高[8]。本组患者中心功能Killip分级≥2级患者为25例（78.1%），三支病变的患者均为18例（56.3%），占大部分比例，该结果提示这是一组高危患者。

CLBBB时，室间隔除极方向与正常相反，改变了QRS波的初始向量，部分或全部掩盖了AMI的心电图特征[1]。既往研究提示对于合并CLBBB的AMI患者，早期溶栓可以降低此类患者的死亡率[9]。实践中，新发或临床考虑为新发CLBBB的AMI常被等同于急性STEMI[6]，但新发CLBBB并不是急性冠状动脉闭塞的特异性标志[8]，如不能很好的鉴别，可能导致治疗过度。本研究按全球第三次心肌梗死定义[4]对患者进行确诊，但临床实践中，心肌标记物的检测结果仍有一定滞后性，另外对于STEMI和NSTEMI的判定仍需通过心电图确定。Sgarbossa标准是早期诊断该类患者较好的方法，其特异性90%，敏感性20%[8]。而改良Sgarbossa标准由于将第三条中单纯用ST段抬高来判断是否为急性STEMI改为ST段抬高/S波幅度的比值，进一步增加了诊断对急性STEMI的诊断能力[8]。本研究同样提示：改良sgarbossa标准较sgarbossa标准诊断AMI的方面有明显的优势。其中12例（37.5%）患者通过改良sgarbossa标准第三条可诊断AMI。提示在ST段抬高与QRS主波不一致时，ST段抬高/S波幅度的比值对该类患者AMI的诊断有重大意义。临床实践中，一些诊断为急性STEMI的患者，其急诊冠状动脉造影的结果IRA可能为非闭塞的[7,8]，心电图ST段抬高与否可能与AMI时的梗塞相关血管闭塞程度、时间、缺血损伤范围、自溶、心电图检查的时机等有关[8]。本研究中新发或临床考虑为新发左束支传导阻滞AMI患者及符合改良sgarbossa标准的患者中仅4例为急性完全闭塞病变，其余为非闭塞病变，可能可以据此解释。实验研究提示：CLBBB患者球囊阻塞血管后ST段变化和正常传导的患者一样敏感[9]。本研究中有动态ST-T改变的患者占绝大部分，符合改良sgarbossa标准的心电图标准患者在介入诊断治疗后复查心电图，均可见原抬高或压低ST段不同程度的恢复，故可推测符合改良sgarbossa标准的心电图采集时患者很可能存在IRA的急性闭塞。

合并新发左束支阻滞的AMI多发生于前间壁和前壁，原因为左束支主要由前降支室间隔支供血，小部分接受右冠状动脉后降支供血有关[2,3]。本研究中新发左束支传导阻滞的AMI患者中IRA绝大部分为前降支，且梗死部位多位于发生前降支近段或近中段，故这些患者新发左束支传导阻滞的发生是可能是由于室间隔的持续或一过性严重急性缺血使左束支受损所致。本研究中新发左束支传导阻滞的AMI患者中IRA为右冠状动脉的有4例，其中2例为三支病变，前降支慢性闭塞，故右冠状动脉可能成为室间隔主要的供血血管，其急性闭塞可能引起左束支传导阻滞，另2例为双支病变，前降支近段存在较严重病变，右冠状动脉粗大，推测右冠状动脉急性闭塞发生时前降支可能由于同时痉挛等原因使室间隔部出现较明显的缺血使左束支发生损伤。

冠状动脉造影是确诊AMI的金标准，对判断血管狭窄程度和指导介入治疗具有重要意义[10]。本研究发现，冠状动脉造影所示的三支病变、双支病变、单支病变与心电图所示的动态ST-T改变（sgarbossa标准和改良sgarbossa标准）间不存在明显的相关性；Gensini评分与心电图所示的动态ST-T改变（sgarbossa标准和改良sgarbossa标准）间存在明显的相关性，且呈正相关关系。这说明心电图异常程度与狭窄血管数目不存在正相关性，但是，心电图分型与血管狭窄程度有相关性，即血管狭窄程度越高，心电图表现越重[11,12]。

表4 急诊冠状动脉造影和心电图的相关性分析

综上所述，伴CLBBB的AMI患者是一组高危患者，前降支是该类患者常见的IRA。改良sgarbossa标准对伴CLBBB的AMI早期诊断具有明显优势。

[1] Herweg B,Marcus MB,Barold SS. Diagnosis of myocardial infarction and ischemia in the setting of bundle branch block and cardiacpacing [J]. Herzschrittmacherther Elektrophysiol,2016,27(3):307-22.

[2] 吴梅花. 心电图诊断急性心肌梗死合并束支阻滞的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(24):166-7.

[3] 黄宛. 临床心电图学[M]. 协版. 北京：人民卫生出版社,1998:458.

[4] Thygesen K,Alpert JS,Jaffe AS,et al. Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction[J]. Third universal definition of myocardial infarction[J]. Glob Heart,2012,7(4):275-95.

[5] 王秀芳. 心电图在急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞患者诊断中的价值[J]. 海南医学院学报,2014,20(5):719-20.

[6] O'Gara PT,Kushner FG,Ascheim DD,et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2013,82(1):E1-27.

[7] 冯传明. 老年女性急性心肌梗死患者冠状动脉病变特点及其危险因素的相关研究[D]. 济南大学,2015.

[8] Smith SW,Dodd KW,Henry TD. Diagnosis of ST-Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block With the STElevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule[J]. Ann Emerg Med,2012,60(6):766-76

[9] Lépori AJ,Mishima RS,Rodriguez G,et al. Relationship between electrocardiographic characteristics of left bundle branch block and echocardiographic findings[J]. Cardiol J,2015,22(4):397-403.

[10] Durand E,Bauer F,Mansencal N,et al. Head-to-head comparison of the diagnostic performance of coronary computed tomography angiography and dobutamine-stress echocardiography in the evaluation of acute chest pain with normal ECG findings and negative troponin tests: A prospective multicenter study[J]. Int J Cardiol,2017,pii: S0167-5273(16)32680-8.

[11] 任晓兰,李波,李卫东,等. 急性冠状动脉综合征心电图表现及与冠状动脉造影结果相关性分析[J]. 河北医学,2015, 21(2): 255-8.

[12] Lee TR,Hwang SY,Cha WC,et al. Role of coronary angiography for out-of-hospital cardiac arrest survivors according to postreturn of spontaneous circulation on an electrocardiogram[J]. Medicine (Baltimore),2017,96(7):e6123.

本文编辑：田国祥

Correlative study of coronary angiography and electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction and complete left bundle branch block

XIAO Yi*, DONG Hong-wu, TAN LI-ling.*Department of cardiology, Beijing Shijingshan Hospital, Beijing 100043, China.

Objective To investigate the correlation between emergency coronary angiographies and electrocardiogram in the patients with acute myocardial infarction (AMI) and complete left bundle branch block (CLBBB). Methods Thirty-two patients with AMI and CLBBB

emergency coronary angiography were retrospectively and consecutively enrolled for analysis. Gensini score and sgarbossa score were calculated for each patient and used for correlation analysis. Result The number of patients with Killip class ≥2 and threevessel coronary disease were 25 (78.1%) and 18 (56.3%), respectively. Among patients with new onset of LBBB, 16 patients had infarction related arteries (IRAs) with anterior descending branches, 4 patients had IRA with right coronary arteries. Among patients with previous history of LBBB, 6 patients had IRAs with anterior descending branches and 6 patients had IRA with right coronary arteries. The number of patients diagnosed as AMI with modified sgarbossa standard (n=26, 81.3%) was higher than those with sgarbossa standard (n=14, 43.8%) when use the cut-off of score≥3. There was no significant correlation of sgarbossa standard or modified sgarbossa standard with the three lesions, double branch lesions and single branch lesions assessed by coronary angiography. Gensini score was positively correlated with sgarbossa standard (r=0.889, P<0.05) and modified sgarbossa standard (r=0.905, P<0.05). Conclusion The IRAs with anterior descending branches and cardiac dysfunction were common in patients with AMI and CLBBB. Modified Sgarbossa criteria has important value in the diagnosis of the patients with AMI and CLBBB.

Acute myocardial infarction; Complete left bundle branch block; Coronary angiography; Electrocardiogram

R541.4

A

1674-4055(2017)06-0734-04

1100043 北京,北京市石景山医院心内科

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.28