腹腔镜直肠癌手术相关持镜技巧及经验总结

游 清，龚航军，韩 刚，王以东，曹 羽，张 云(上海中医药大学附属曙光医院，上海，201203)

·技术交流·

腹腔镜直肠癌手术相关持镜技巧及经验总结

游 清，龚航军，韩 刚，王以东，曹 羽，张 云
(上海中医药大学附属曙光医院，上海，201203)

直肠肿瘤；腹腔镜检查；持镜

近年，随着微创理念的深入及医疗器械领域的快速发展，腹腔镜技术在胃肠手术中已得到广泛应用。尤其直肠癌手术中，由于盆腔操作空间狭窄，开腹手术操作困难且解剖不清晰，因此腔镜的优势更为凸显，目前已成为各大医院的主流术式[1]。相较开放手术而言，腔镜手术尤其重视整个团队的默契及和谐配合，一台完美的腔镜手术必然是包括主刀、第一助手、持镜手等人，通过“眼和手”心领神会的协调配合而实现的。其中持镜手担当整个手术团队的“眼睛”，他的表现直接关系到整台手术的顺利完成，以及手术的安全性、观赏性，甚至可决定手术的成功[2]。近年有关腹腔镜手术持镜技巧的报道较多，最具代表性的即为李国新等提出的八字诀：“泡、擦、平、中、进、退、旋、跟”，具有重要的临床指导意义[3]。根据多年的临床实践，我们也总结了腹腔镜直肠癌手术中的一些持镜技巧及相关经验，具体如下。

1 术前准备

充分的术前准备是做好手术的前提条件。通过反复实践，我们认为在腹腔镜伸入腹腔前需做好以下准备：(1)确保气腹管、光纤连接到位，并将手术台上的各类管线排放整齐，避免相互干扰。(2)用卷成条状的干纱布将Trocar内的血渍、油渍擦拭干净，避免污染镜头。(3)将镜头置入60℃左右的热水中浸泡约1 min(术中只需浸泡3～5 s即可)，再将镜头擦拭干净(注意从镜身擦至镜头，镜头处需稍用力，一般擦拭两遍)。(4)调整Trocar插入深度，以Trocar头端插入腹腔约1 cm为宜。Trocar与周围缝合固定，以防滑脱。以上各项准备工作必须于术前完成，否则不但会影响手术的流畅性，更可能影响术者的心情及手术质量。

2 术中技巧

2.1 参照物的选择 腹腔镜直肠癌手术中我们认为主要有两个参照物，一个为骶膀胱襞(男性)或子宫(女性)，另一个为腹主动脉。大多数情况下应尽量保持骶膀胱襞(男性)或子宫(女性)水平(图1、图2)，但分离肠系膜下血管时应保持腹主动脉水平(图3)，这样才能清晰地显露肠系膜下血管根部及周围的淋巴神经组织。手术时我们有时会根据情况暂时改变患者体位，如打开乙状结肠系膜根部并向头侧游离时，为避免小肠干扰，通常将患者体位改为头低脚高右倾位，此时如果要保持画面水平，也应将镜头整体向右倾斜，直至骶膀胱襞(男性)或子宫(女性)达到水平状态。当然，持镜手可能会根据持镜习惯选择不同的参照物，但原则上参照物必须是相对固定的结构，不应经常变换，否则手术就会显得杂乱无章。

2.2 底座的旋转 通常情况下，保持镜头底座水平是大多数人的共识[4]，但我们发现在进行某些操作时通过旋转底座能达到更好的持镜效果。如切开乙状结肠右侧系膜根部并向头侧游离显露肠系膜下血管的过程中，一般认为需保持腹主动脉在画面中呈水平状态[3]。此时如果教条地认为底座必须保持水平则很难达到上述视觉效果，但如果将镜头底座沿逆时针方向旋转一定角度，则可轻松地将腹主动脉“调至”水平，从而将整个肠系膜下血管根部清晰地暴露在术者面前(图3)。当然，在术者沿肠系膜下静脉后方进入Toldt间隙并逐渐向盆腔游离时，镜头底座也应沿顺时针方向旋转，直至恢复骶膀胱襞(男性)或子宫(女性)水平状态。此外，打开乙状结肠与左侧腹壁的先天性粘连并向脾曲方向游离时，如果要在保持底座“水平”的前提下清晰地暴露术野，则需要大幅度地移动底座，这样必然会干扰主刀的操作。但如果逆时针地旋转底座则可轻松地达到同样的效果(图4)，而且几乎不会影响主刀的操作。当然，除一些特殊步骤，大部分时间内还是需要尽量保持底座水平。

2.3 镜体的旋转 目前腹腔镜的镜头主要为30度，此设计最大的好处在于可通过旋转镜体实现360°观察，而当镜头的斜面面向术野时可达到最好的观察效果。术中充分发挥30度镜的优点，掌握镜体的旋转技巧尤为重要。我们的经验是大部分时间内只需小幅度的摆动镜体，但有几处需要特别注意：(1)Toldt间隙的游离：术者沿肠系膜下静脉后方进入Toldt间隙并逐渐向盆腔游离时，需将腹腔镜镜体旋转180度，使30度镜斜面向上，这样可更清晰地显露Toldt间隙(图5)。(2)直肠后间隙的游离：术者沿Toldt间隙游离至盆腔并进入直肠后间隙时，必须保持骶骨呈水平状态(图6)，当进入骶前间隙约一半时，需再次将腹腔镜光纤旋转180度，使30度镜斜面向上以充分暴露直肠后壁，以免游离时发生损伤(图7)。(3)直肠侧韧带的游离：由于直肠侧韧带中包含了直肠中动脉、静脉及盆腔神经丛的分支，因此游离时需将术野放大进行精细操作，否则很容易引起出血及盆神经丛损伤。我们的经验是游离直肠侧韧带时应将镜头的斜面置于侧韧带上方并尽量贴近侧韧带，即“从上往下看”，这样可清晰地观察直肠侧韧带中的各种结构。此外，由于目前认为对于术前检查无淋巴结转移的患者应在靠近直肠侧切断直肠侧韧带，因此持镜手还应通过旋转镜体以使镜头“向左看”(图8)或“向右看”(图9)，从而避免造成盆腔自主神经的损伤[5]。总之，镜体是持镜手手中的“方向盘”，熟练把控镜体是对持镜手的基本要求。

图1 保持骶膀胱襞水平 图2 保持子宫水平 图3 保持腹主动脉水平

图4 分离先天性粘连 图5 显露Toldt间隙 图6 保持骶骨水平

图7 显露直肠后壁 图8 游离右侧直肠侧韧带 图9 游离左侧直肠侧韧带

2.4 其他 除具体步骤的持镜技巧，整体而言我们认为一名持镜手术中至少应做到两点：第一是尽量将术野置于画面中心；第二是尽量保持画面的稳定，即避免镜头抖动。这两点应贯穿手术的始终，因为任何位于显示器角落或频繁抖动的画面都会使术者感到难受，从而导致对目标观察的不确切，甚至影响手术的彻底性及安全性。当然，要将术野时刻置于画面中心，持镜手必须对主刀的手术流程了如指掌，时刻明白主刀下一步要做什么，这样才能有预见性地将镜头主动移至下一术野，从而保持画面的连贯性[6]。目前一台腹腔镜直肠癌手术一般都需要两个小时以上，因此要保持整台手术中镜头的稳定必须要求持镜手具备充足的体力，当然术中站位及持镜姿势等都会对持镜手的耐力造成影响，因此持镜手应从手术开始时就让自己处于一个最舒适的姿势，术中适时做出调整。此外，一名优秀的持镜手术中应保持注意力高度集中，不该动时纹丝不动，必要时还需控制呼吸频率以把握手术节奏，调整光纤方向时应更多地选择“微调”，尽量避免快速大幅度地摆动光纤，这样才能减少画面的抖动，保持画面的流畅性，甚至可让主刀感觉不到扶镜手的存在。

以上都是我们通过长期实践总结的关键点，还有很多持镜要点如镜头方向应尽量避免与主刀的器械平行、裸化血管或清扫淋巴结等一些精细操作时应使镜头靠近观察目标、调整器械时应退镜放大术野等[7-9]，这些已在很多文章中有所表述，本文不再赘述。

3 讨 论

随着腹腔镜的普及，越来越多的外科医生掌握了这门技术。相较开腹手术，人们可更加直观地通过手术视频评判一台腹腔镜手术的完美程度。那么究竟怎样才算是一台出色的腹腔镜手术呢？首先，主刀的表现当然是最重要的。作为整台手术的核心，其最能体现手术水准，也直接决定手术的成功。其次，术中“配角”即第一助手也是十分重要的角色。只有通过他的协助，主刀才能更好的展示自己，而且术中他的表现直接影响主刀水平的发挥。如果说主刀、第一助手是负责将手术做好，那么持镜手则负责将手术“录好”。就像大多数人不认同一部演员表现很好，但拍摄效果却很差的电影一样，也很少有人会喜欢一台画面效果很差的手术录像。可以说不论多么优秀的主刀、第一助手，只要持镜手表现不佳，一样可将手术搞砸。因此，持镜手也是腹腔镜手术中举足轻重的一员。

文中我们列举了腹腔镜直肠癌手术中几个关键的持镜技巧，其中最重要的就是参照物的选择及底座、镜体的旋转，尤其底座的旋转技巧，进行某些操作如处理肠系膜下血管、游离Toldt间隙、分离乙状结肠与腹壁的粘连时显得尤为实用，显著降低了持镜的难度。持镜手是术者的眼睛，主要使命就是跟随主刀的操作，将术野清晰地暴露在主刀面前。当然，一名优秀的持镜手是在反复观看主刀手术视频的前提下，通过长期的搭配训练形成的。

腹腔镜手术目前已是直肠癌的标准术式，全国各大医院都在广泛开展。随着对解剖结构研究的深入及各类学习交流平台的增多，许多胃肠外科医生都已很好地掌握了腹腔镜直肠癌手术的精髓。但国内大多数医院都很少重视持镜手的培养，这一角色通常由住院医生、研究生或进修医生担任，并且很少形成固定的团队[10]。由于缺少受过专门培训且配合默契的持镜手，许多技艺精湛的腹腔镜高手甚至拿不出一部让自己满意的手术录像。其实，一台腹腔镜手术的成功是由手术台上每一个人的共同表现决定的。只有重视每一个角色的培养，才有可能打造一支优秀的腹腔镜团队[11]。而对于持镜手本身而言，则需要反复观摩优秀团队的手术视频，结合长期实践训练并不断总结经验，才可能达到“人镜合一”的最高境界。

[1] Sun Z,Kim J,Adam MA,et al.Minimally Invasive Versus Open Low Anterior Resection:Equivalent Survival in a National Analysis of 14,033 Patients With Rectal Cancer[J].Ann Surg,2016,263(6):1152-1158.

[2] 宁宁,李松岩,夏绍友,等.腹腔镜胃肠手术中第二助手的配合要求[J].解放军医学院学报,2012,33(12):1312-1313.

[3] 王亚楠,余江,张策,等.腹腔镜胃肠手术的持镜技巧[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(1):71-72.

[4] 周均,曹永宽,宋亚宁,等.手助腹腔镜胃癌D2根治术的团队配合[J].中国微创外科杂志,2014,14(10):892-895.

[5] 刘东博,王毅,陶凯,等.直肠侧韧带解剖特点及其在直肠癌根治术中的临床应用[J].肿瘤研究与临床,2014,26(8):565-567.

[6] Martins Rua JF,Jatene FB,de Campos JR,et al.Robotic versus human camera holding in video-assisted thoracic sympathectomy:a single blind randomized trial of efficacy and safety[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2009,8(2):195-199.

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[9] 邱立新,伍冀湘,梁杰雄.持镜医师在腹腔镜手术中的作用及技巧[J].中国微创外科杂志,2005,5(8):679-680.

[10] 蒋细英,刁均民,许卓明,等.腹腔镜手术的基础培训[J].中国微创外科杂志,2004,4(4):353-354.

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1009-6612(2017)06-0474-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.474

龚航军,E-mail:hangjung@126.com

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