腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究

吴颜军，张丽娥，杨希恩，洪 涛(.西安市北方医院，陕西 西安，70043；.西安交通大学第二附属医院)

·论 著·

腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究

吴颜军1，张丽娥2，杨希恩1，洪 涛1
(1.西安市北方医院，陕西 西安，710043；2.西安交通大学第二附属医院)

目的：探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效。方法：回顾分析175例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，其中90例行传统开腹手术(对照组)，85例行腹腔镜联合胆道镜手术(研究组)，记录两组患者手术时间、术后并发症等相关指标。结果：两组手术时间[(143.72±10.31) min vs.(152.41±11.62) min]差异无统计学意义(P>0.05)，术中出血量[(181.41±13.25) ml vs.(83.65±11.32) ml]、胃肠功能恢复时间[(2.97±0.53) d vs.(1.27±0.45) d]、肛门排气时间[(3.38±1.36) d vs.(1.39±0.83) d]、术后住院时间[(14.46±0.62) d vs.(7.91±1.21) d]、术后并发症发生率(15.56% vs.8.23%)研究组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石具有安全性高、创伤小、有效、并发症少及利于术后康复等显著优势，具有一定的临床应用价值。

胆囊结石病；胆总管结石；腹腔镜检查；胆道镜检查

胆囊结石是外科常见病之一，并且常合并胆总管结石，调查显示超过15%的胆囊结石会合并胆总管结石，随着人们生活饮食习惯的改变，其发病率仍在逐年升高[1]，其以腹痛、高热、黄疸为主要临床表现，另有病情严重者可能会危及生命[2]。过去胆囊结石合并胆总管结石的主要治疗方法是行开腹胆囊切除加胆总管切开取石T管引流术，但此方法对患者创伤较大，因此目前其治疗已逐步转向微创手术[3]。笔者回顾性分析了本院近3年175例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，对比了传统开腹胆囊切除加胆总管切开取石T管引流术及腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管探查T管引流术治疗胆囊结石合并胆总管结石的治疗效果，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月至2016年6月西安市北方医院收治的175例胆囊结石合并胆总管结石的患者，其中男113例，女62例；33～79岁，平均(58.7±7.6)岁。90例行传统开腹手术(对照组)，85例行腹腔镜胆囊切除联合胆道镜微创手术(研究组)。两组患者入院时一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法 均采用全身麻醉或连续硬膜外阻滞麻醉。对照组行传统开腹胆囊切除加胆总管切开取石术，术后放置T管引流，直至残余结石排出。研究组采用四孔法施术，四孔分别位于脐孔处、右肋缘下腋前线处、右肋缘下锁骨中线处及剑突下。其中第一孔放置腹腔镜、套管，第二孔术后可放置引流管，第三孔放置T管引流，第四孔方便缝合胆总管。首先检查胆囊、胆总管的病变情况，再常规切除胆囊，待完全暴露胆总管后，切开胆总管前壁，放置胆道镜，再次取出结石，清理腹腔，最后放置T管，术后经造影提示无结石后，方可拔除T管。

1.3 观察指标 记录两组手术时间、手术出血量、胃肠功能恢复时间、肛门排气时间、术后住院时间及术后并发症情况。

2 结 果

2.1 两组患者术中、术后相关指标的比较 两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，研究组手术出血量、胃肠功能恢复时间、肛门排气时间及术后住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组患者术后并发症 研究组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者术中与术后相关指标的比较

表3 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

胆囊结石合并胆总管结石是外科临床最多见的一种疾病，常伴有腹痛、发热、黄疸等症状，如果得不到及时治疗，可能会危及生命。目前对于胆囊结石合并胆总管结石的治疗主要包括微创手术与传统开腹手术两种。传统开腹手术是行开腹胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术，具有操作简单、视野良好等优点[4]，但对患者创伤较大，会导致术后住院时间较长、较为痛苦[5]。相对而言，腹腔镜、胆道镜手术具有创伤小、痛苦轻、术后康复快、并发症发生率低及住院时间短等优势[6]。除上述优点外，在腹腔镜联合胆道镜手术结束前，利用胆道镜检查胆道有无残留结石，利于患者的恢复。因此，腹腔镜胆囊切除联合胆道镜探查是目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的最佳选择[7]。

腹腔镜胆囊切除联合胆道镜探查、T管引流术治疗胆囊结石合并胆总管结石的优势很多，但也有缺点，其操作较复杂，不仅要求术者熟练掌握传统手术技巧，还必须熟悉腹腔镜下缝合打结，以保证手术的顺利进行[8]。有效的缝合方式可降低术后胆汁外渗的发生率[9]。笔者经过长期临床实践发现，采用8字缝合法，切口整齐对合，针距3 mm以内，可有效避免胆汁外渗。此外，由于胆管内膜容易出血，因此胆道探查时也应控制力度[10]。

对于胆囊结石合并胆总管结石的手术治疗，腹腔镜联合胆道镜手术中是否放置T管存有一定争议[11-12]。有学者认为，由于T管会给患者生活带来不便，因此经胆总管探查后，确认结石已取出且无残留，胆管无狭窄同时无明显炎症，可不用放置T管引流，直接进行一期缝合[13]。同时王耀辉等[14]也发现Ⅰ期缝合与T管引流对术后并发症的发生并无影响。但也有部分研究认为[15]，此类手术不能完全避免胆漏发生的危险，而T管引流可有效降低胆漏发生率，为患者的安全考虑，应该放置T管。笔者总结多年临床经验发现，当胆总管较粗，且末端通畅、炎症不明显，同时确定无残留结石时可进行Ⅰ期缝合，术后胆漏发生率较低；不符合上述条件时，需放置T管引流。

本研究结果显示，两种术式的手术时间差异无统计学意义；但与传统开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除联合胆道镜探查术可显著减少手术出血量，加快术后肛门排气时间及胃肠功能的恢复，同时还能缩短住院时间，从而一定程度上减轻患者身体与精神方面的痛苦，加快术后康复。同时本研究结果显示，腹腔镜组可降低切口感染等并发症发生率。由于糖尿病患者容易发生感染，因此笔者认为，糖尿病患者出现胆囊结石合并胆总管结石时，腹腔镜胆囊切除联合胆道镜探查加T管引流术可作为优先选择。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石具有安全性高、患者创伤小、手术有效、并发症少及术后康复快等显著优势，具有一定的临床应用价值。

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(英文编辑：柳悄然)

Clinicalstudyonthetreatmentofgallbladderandcommonbileductcalculibylaparoscopycombinedwithcholedochoscopy

WUYan-jun1,ZHANGLi-e2,YANGXi-en1,etal.

1.Xi'anNorthHospital,Xi'an710043,China;2.TheSecondAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity

Objective:To investigate the clinical effect of laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of gallbladder and common bile duct calculi.Methods:Retrospective analysis was performed on the clinical data of 175 patients with gallbladder and common bile duct calculi,among which 90 patients (control group) underwent traditional open surgery,and 85 patients (experimental group) were treated by laparoscopy combined with choledochoscopy.Operation time,postoperative complications and other related indicators of the two groups were recorded.Results:There was no significant difference in operation time [(143.72±10.31) min vs.(152.41±11.62) min] between the two groups (P>0.05).Compared with the control group,the experimental group was associated with less blood loss [(181.41±13.25) ml vs.(83.65±11.32) ml],shorter postoperative gastrointestinal function recovery time [(2.97±0.53) d vs.(1.27±0.45) d],less time of anal exsufflation [(3.38±1.36) d vs.(1.39±0.83) d],shorter hospital stay [(14.46±0.62) d vs.(7.91±1.21) d] and fewer complications (15.56% vs.8.23%),the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusions:Laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of gallbladder and common bile duct calculi has certain clinical value with the significant advantages such as high safety,mini-invasion,effectivity,few complications and satisfying recovery.

Cholecystolithiasis;Choledocholithiasis;Laparoscopy;Choledochoscopy

1009-6612(2017)06-0437-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.437

张丽娥，E-mail:504472869@qq.com

吴颜军(1968—)男，陕西省西安市北方医院副主任医师，主要从事普通外科的研究。

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2017-01-16)