腹腔镜下胆道一期缝合的临床分析

王家兴，林龙英，李 捷，杨 志，张 杰(攀钢集团总医院，四川 攀枝花，617023)

·论 著·

腹腔镜下胆道一期缝合的临床分析

王家兴，林龙英，李 捷，杨 志，张 杰
(攀钢集团总医院，四川 攀枝花，617023)

目的：探讨腹腔镜胆道一期缝合与腹腔镜胆道探查T管引流的优缺点。方法：回顾分析2013年6月至2014年12月收治的105例肝外胆道结石患者的临床资料，52例行腹腔镜胆道探查一期缝合术的患者为观察组，53例行腹腔镜胆道探查T管引流的患者为对照组。观察两组术中出血量、手术时间、术后肠蠕动恢复时间、术后住院时间、住院费用、并发症发生情况及术后第1天、第2天、第3天的腹腔引流量。结果：两组患者均顺利完成手术，无一例中转开腹，无残余结石。两组术中出血量、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，术后肠蠕动恢复时间、术后住院时间、住院费用及术后第1天、第2天、第3天腹腔引流量差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后均未发生出血、胰腺炎等严重并发症，观察组术后发生3例胆漏，对照组术后发生4例胆漏，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：与腹腔镜下胆道探查T管引流相比，胆道一期缝合尽管操作较困难、风险较高，对患者有一定的选择性，但具有费用低、住院时间短、避免放置T管后的不良反应等优点，患者选择恰当并由经验丰富的腹腔镜外科医生操作，手术是安全、可行的，可在有条件的医院推广。

胆道结石；胆道一期缝合；T管引流；腹腔镜检查

随着饮食生活习惯的改变，胆囊结石及胆道结石的患者越来越多，给患者的工作及生活带来了极大的不便与烦恼，有的甚至危及患者生命，在腹腔镜未出现前，开腹胆总管探查术是主要的手术方式，手术安全、可行，但切口大，操作不方便，术后康复慢，且影响美观，尤其肥胖患者。近十年，随着腹腔镜技术的快速发展及日渐成熟，加之胆道镜、胃镜技术的发展，绝大多数外科医生开始大胆尝试采用微创、美观、经济的术式治疗胆总管结石[1]。目前腹腔镜胆道探查术已成为治疗单纯胆道结石的常规手术，但在腹腔镜下行胆总管切开取石术后，对于放置T管的必要性、重要性一直存有争议。2013年6月至2014年12月我院收治肝外胆道结石患者105例，分别采取腹腔镜下胆总管探查一期缝合与T管引流术，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例选择标准：术前经彩超、磁共振胰胆管造影或内镜逆行胰胆管造影确诊的肝外胆道结石患者，能耐受全麻及腹腔镜手术，既往无胆道手术史，不合并肝内胆管结石。2013年6月至2014年12月我科共筛选出符合条件的患者105例，按患者意愿分别采用腹腔镜胆总管探查一期缝合术(观察组)与腹腔镜胆总管探查T管引流术(对照组)。其中观察组52例，对照组53例，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法 两组采用全身麻醉，三孔法或四孔法施术，脐下穿刺10 mm Trocar作为观察孔，剑突下穿刺10 mm Trocar作为主操作孔，分别于锁骨中线、腋前线穿刺5 mm Trocar为副操作孔(后作为T管及引流管的位置)。患者取左侧卧位，头高脚低20～30度，气腹压力维制在12～14 mmHg。需要胆囊切除的患者，解剖胆囊三角、胆总管，分离肝总管、胆总管、胆囊动脉、胆囊管，分别钳夹胆囊动脉及胆囊管，但先不切除胆囊，以便牵拉暴露胆总管。无需切除胆囊的患者，用无齿钳牵拉胆囊，暴露肝十二指肠韧带，解剖肝总管及十二指肠上段胆总管，用专用切割刀切开胆总管1.0 cm左右，注意切开胆总管时不要用电刀切割，这样会引起胆总管内膜烧伤，以免引起术后胆道狭窄，先用纱条挤压胆道下端，取出游离的结石，再用胆道镜探查，用网篮或抓钳取尽胆道结石，对于难取的结石，可用钬激光及液电碎石，胆道镜反复探查三次以上，但胆道镜不要反复多次通过十二指肠乳头，确认取尽结石即可，以免引起十二指肠乳头水肿，导致术后胆漏发生率增加。对于一期缝合的患者，选用4～5/0可吸收线，全层间断或连续缝合胆总管切口，针距0.1～0.2 cm，保证黏膜对黏膜，浆膜不内翻，相当于血管的吻合方法，术后用纱条挤压胆总管，确认无胆漏，术后Winslow孔放置引流管。对于放置T管的患者，方法基本同上(图1)。术后每天胆漏超过100 ml的患者，可放置鼻胆管引流。

1.3 观察指标 观察两组肠道蠕动恢复正常时间，术后第1天、第2天、第3天腹腔引流管引流量，术后住院时间，住院费用，术后并发症情况。

2 结 果

105例患者均顺利完成手术，无一例中转开腹，无残余结石。两组术中出血量(P=0.648)、手术时间(P=0.623)差异无统计学意义(P>0.05)，术后肠蠕动恢复时间(P=0.000)、术后第1天腹腔引流量(P=0.000)、术后第2天腹腔引流量(P=0.000)、术后第3天腹腔引流量(P=0.000)、术后住院时间(P=0.000)及住院费用(P=0.000)差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后均未发生出血、胰腺炎等严重并发症，观察组术后发生3例胆漏，对照组术后发生4例胆漏，两组术后并发症发生率(P=0.715)差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后观察指标的比较

3 讨 论

我们知道，传统胆道探查手术经过100多年的发展，是安全可靠的手术方式，但创伤大、康复慢是其致命弱点，尤其肥胖患者，操作极为不便，术后切口容易发生感染也是不容易忽视的一大弊病，近10年，随着腹腔镜技术的发展与成熟，再加之内镜技术的发展，目前腹腔镜胆道探查术已成为治疗单纯胆道结石的常规手术，然而腹腔镜下胆总管切开取石术后，放置T管是必须的吗？对于这个问题，大家一直存有争议。部分专家[2]认为，放置T管有其自身优点，首先腹腔镜下胆管切开取石、T管引流术是传统开腹胆道探查手术方式的延续，是非常安全可靠的手术方法。其次放置T管可引流减压，在防止胆漏方面起到了重要作用，且为一些急诊术后残石患者，经T管造影及经T管窦道行胆道镜取石提供了很好的通道。胆道多发结石、胆道炎性水肿较重或有十二指肠乳头水肿的患者放置T管是较安全的方法，对这类患者我们建议放置T管。另一些专家[3-4]认为，首先由于T管的放置，胆汁大量丢失，大部分患者消化功能受影响，轻者会引起患者食欲不振、精神不佳，重者会引起酸碱平衡失调及电解质紊乱，导致术后恢复缓慢；其次T管本身是一种异物，且与外界相通，放置T管，胆道感染的机会增加；此外，我们知道腹腔镜手术对腹腔的干扰较小，术后手术区域的炎症水肿较轻，因此腹腔粘连轻，对T管包裹也较慢。常规开腹手术2周后即可造影、拔除T管。腹腔镜手术由于T管窦道形成的时间较长，术后拔T管的时间一般4周以上较为安全。延长带管时间，一方面会给患者带来生活及工作的不便，另一方面会给患者带来一定的心理压力，增加患者痛苦。这部分专家认为由于带管时间的增加，给患者带来的不便及心理压力在一定程度上使腹腔镜胆道探查术的微创意义有所降低。据我们观察，放置T管，术后胆漏的发生并未减少，如早期T管周围胆漏、早中期T管脱落，且T管造影后引起胆管炎，患者不适、发热也时有发生，拔除T管的过程中，少数患者可引起胆汁性腹膜炎，这也是我们应重视的问题[5]。

腹腔镜下胆总管一期缝合具有很多优点，不仅住院时间短、费用低、康复快、创伤小、无需带T管，而且也避免了在造影及拔管过程中带来的发热、腹膜炎等并发症；对于术后胆漏、缝合不佳导致胆管狭窄等并发症，未见明显增加，此术式避免了胆汁大量丢失，消化功能未受影响，不会影响脂肪食物的吸收，更不易引起酸碱平衡紊乱，患者的痛苦及心理压力大大减轻，住院时间缩短，具有较好的经济效益及社会效益[6]。通过比较，虽然一期缝合较T管引流具有更多优势，但其有自身的局限性，部分患者适于一期缝合，T管引流对部分患者仍有必要放置，极少数患者更需要传统手术治疗，手术指征的把握一定要严格：(1)黄疸不明显，限于胆红素在中度以下；(2)B超、磁共振胰胆管造影未见胆管狭窄，结石局限在肝外胆管；(3)胆管炎症水肿不明显，确认无结石残留；(4)无十二指肠乳头水肿及狭窄；(5)术前检查无胰腺炎及化脓性胆管炎；(6)近期无重大上腹部手术史；(7)患者心肺功能无明显异常，能胜任腹腔镜手术[7]。行胆总管一期缝合术的52例患者中，3例发生胆漏，分析原因可能是早期腹腔镜技术不熟练，缝合水平较差、打结不紧、针的距离太宽；或胆道镜反复检查，十二指肠乳头由于刺激发生急性炎症水肿，造成胆道压力升高，是导致术后前期胆漏的主要原因。因此术中取石使用胆道镜时应遵循以下原则[8]:(1)为避免胆管黏膜损伤水肿，应做到轻柔、准确、熟练。(2)胆道镜以看见十二指肠乳头为原则，不能反复、粗暴、强行通过十二指肠乳头。(3)不能强行拖拉一些大的结石，必要时可借助钬激光及液电碎石。确保取净结石，是行腹腔镜胆总管一期缝合术的关键与前提。(4)术后放置胃管减压，待肛门排气后进食，如患者无明显腹胀，也可不放置胃管；使用抗生素防止感染；为使胆总管括约肌松驰，降低胆总管内压力，防止胆漏，术后可用阿托品或654-2解痉治疗，时间3～5 d，待肛门排气后可用33%硫酸镁利胆治疗，时间3～5 d[9]。为防止术后胆漏，常规在Winslow孔放置腹腔引流管是必要的，术后前3天应严密观察腹腔引流液的颜色、量。如有异常，视情况及时处理，次日复查胆红素及血淀粉酶。术后前3天可应用甲基强的松龙80 mg、654-2 20 mg，可缓解Oddi括约肌痉挛、水肿，这样可减少、预防胆漏的发生。对于淀粉酶升高的患者，可应用生长抑素预防胰腺炎。如每天漏出的胆汁较多，时间较长，也可考虑放置鼻胆管引流。对于胆道多发结石、胆道炎性水肿较重或有十二指肠乳头水肿的患者，放置T管是较安全的方法，我们建议放置T管。对于胆囊三角结构不清、局部炎症水肿重的患者，中转开腹是必要的，这不是手术的失败，应将手术安全放在首位[10]。

对于一期缝合的患者，如何减少胆漏的发生、胆道狭窄，手术技巧尤为重要。(1)切开胆总管时不要用电刀，这样会引起胆总管内膜烧伤，术后瘢痕很容易引起胆道狭窄，建议用专用切开刀(图2)。(2)选用4～5/0可吸收线可减少胆道异物残留、术后胆道结石的再发(图3)。(3)全层间断或连续缝合胆总管切口，针距控制在0.1～0.2 cm，边距控制在0.1～0.2 cm，保证黏膜对黏膜，浆膜不内翻，相当于血管的吻合方法(图4)。(4)术后用干净纱条挤压胆总管，确认无胆漏。缝合讲究稳、准，对于成熟的外科腔镜医师，腹腔镜可放大3～4倍，只要遵守缝合原则，出现胆漏、胆管狭窄的概率很低，后者也与术者的操作熟练程度、缝合水平有关。

图1 腹腔镜下T管放置完成 图2 专用切开刀切开胆总管前壁

图3 缝合胆总管前壁 图4 胆总管前壁缝合完成

综上所述，腹腔镜胆总管探查一期缝合术不仅减轻了患者的痛苦，大大降低了医疗费用，而且避免了放置T管所致的各种并发症，使大部分患者受益，只要适应证掌握得当，手术是安全、可行的，但术者必须具备熟练的腹腔镜技术，在有条件的医院可推广此技术。

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(英文编辑：程玉刚)

Clinicalanalysisofthelaparoscopicprimarysutureofthebileduct

WANGJia-xing,LINLong-ying,LIJie,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,PangangGeneralHospital,Panzhihua617023，China

Objective:To study the advantages and disadvantages between the laparoscopic primary suture of the bile duct and T tube drainage after bile duct exploration.Methods:The clinical data of 105 patients with extrahepatic biliary calculi from Jun.2013 to Dec.2014 were retrospectively analyzed,including 52 cases of the primary suture of the bile duct (observation group) and 53 cases of T tube drainage (control group).The intraoperative blood loss,operation time,postoperative intestinal peristalsis recovery time,postoperative hospital stay,hospitalization expenses,complications,drainage volume of abdominal cavity on the 1st,2nd and 3rd day after operation between the two groups were observed.Results:All laparoscopic surgeries were successfully completed without conversion to laparotomy or residual stone.There were no statistically significant differences in the intraoperative blood loss or operation time.The differences were statistically significant in the postoperative intestinal peristalsis recovery time,the volume of abdominal drainage on the postoperative 1st,2nd and 3rd day,postoperative hospital stay and hospitalization expenses.No serious postoperative complications occurred in the two groups such as bleeding or pancreatitis.Biliary leakage was found in 3 cases of observation group and 4 cases of control group (P>0.05).Conclusions:Compared with laparoscopic T tube drainage after bile duct exploration,the primary suture of the bile duct is more difficult with higher risk.But laparoscopic primary suture of the bile duct has advantages of lower cost,shorter hospitalization time,no adverse reaction of T tube placement,thus for selected patients the operation is safe and feasible by experienced laparoscopic surgeons,and can be promoted in the qualified hospital.

Biliary calculi;Primary suture of bile duct;T tube drainage;Laparoscopy

1009-6612(2017)06-0433-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.433

王家兴(1976—)男，四川省攀枝花市攀钢集团总医院副主任医师，主要从事肝胆外科、微创外科的研究。

R657.4

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2016-08-16)